Właściwości farmakodynamiczne leku AMOclan (875 mg + 125 mg)

AMOclan należy do grupy farmakoterapeutycznej określanej jako połączenia penicylin z inhibitorami beta-laktamazy, oznaczonej kodem ATC: J01CR02. Jest to połączenie amoksycyliny trójwodnej (875 mg) i klawulanianu potasu (125 mg) w postaci tabletek powlekanych.¹

Mechanizm działania

Amoksycylina jako półsyntetyczna penicylina (antybiotyk beta-laktamowy) działa poprzez hamowanie jednego lub więcej enzymów, zwanych białkami wiążącymi penicylinę (PBP, ang. penicillin-binding proteins). Enzymy te uczestniczą w szlaku biosyntezy bakteryjnego peptydoglikanu, który stanowi integralny strukturalny składnik ściany komórki bakteryjnej. Zahamowanie syntezy peptydoglikanu prowadzi do osłabienia ściany komórkowej bakterii, a następnie do lizy komórki i śmierci bakterii.²

Należy zaznaczyć, że amoksycylina podlega rozkładowi przez beta-laktamazy wytwarzane przez oporne bakterie, co ogranicza jej spektrum działania – nie obejmuje ono organizmów produkujących te enzymy.³

Kwas klawulanowy to związek o strukturze podobnej do penicylin, którego główną funkcją jest unieczynnianie niektórych beta-laktamaz. Dzięki temu zapobiega on enzymatycznemu rozkładowi amoksycyliny, poszerzając jej spektrum działania. Warto podkreślić, że sam kwas klawulanowy nie wykazuje klinicznie istotnego działania przeciwbakteryjnego.⁴

Zależności farmakokinetyczno-farmakodynamiczne

Głównym parametrem determinującym skuteczność amoksycyliny jest czas, w którym jej stężenie utrzymuje się powyżej minimalnego stężenia hamującego (T>MIC) dla danego patogenu. Jest to kluczowy wskaźnik określający efektywność tego antybiotyku beta-laktamowego.⁵

Mechanizmy oporności bakteryjnej

Oporność bakterii na AMOclan (amoksycylina z kwasem klawulanowym) rozwija się poprzez dwa główne mechanizmy:⁶

• Unieczynnienie przez beta-laktamazy bakteryjne, które nie podlegają inhibicji przez kwas klawulanowy, szczególnie te należące do klas B, C i D. Enzymy te są w stanie hydrolizować antybiotyk mimo obecności inhibitora.⁷
• Modyfikacja struktury białek wiążących penicylinę (PBP), co skutkuje zmniejszeniem powinowactwa antybiotyku do miejsca docelowego i w efekcie obniżeniem jego skuteczności.⁸

Dodatkowo, zmniejszona przepuszczalność błony komórkowej bakterii lub aktywne mechanizmy pompy wyrzutowej mogą indukować oporność lub przyczyniać się do jej wystąpienia. Zjawiska te są szczególnie istotne w przypadku bakterii Gram-ujemnych.⁹

Wartości graniczne wrażliwości mikroorganizmów

Wartości graniczne minimalnego stężenia hamującego (MIC) dla amoksycyliny z kwasem klawulanowym zostały ustalone przez Europejski Komitet ds. Oznaczania Lekowrażliwości (EUCAST).¹⁰

Wartości przedstawione w tabeli podlegają następującym uwagom:¹¹

1. Opisywane wartości dotyczą stężeń amoksycyliny. Na potrzeby badania wrażliwości stężenie kwasu klawulanowego zostało ustalone na poziomie 2 mg/l.
2. Opisywane wartości dla gronkowców dotyczą stężeń oksacyliny.
3. Wartości graniczne dla niektórych drobnoustrojów opierają się na wartościach granicznych dla ampicyliny.
4. Wartości graniczne dla szczepów opornych R >8 mg/l zapewniają, że wszystkie wyizolowane szczepy, w których występują mechanizmy oporności są określane jako oporne.
5. Wartości graniczne dla niektórych paciorkowców są oparte na wartościach granicznych penicyliny benzylowej.

Spektrum przeciwbakteryjne

Należy zaznaczyć, że częstość występowania oporności poszczególnych gatunków bakterii może ulegać zmianom w czasie oraz wykazywać różnice geograficzne. Z tego względu istotne jest odnoszenie się do lokalnych danych dotyczących oporności, szczególnie podczas leczenia ciężkich zakażeń. W przypadkach, gdy lokalna częstość występowania oporności stawia pod znakiem zapytania skuteczność leku, przynajmniej w odniesieniu do niektórych typów zakażeń, należy rozważyć konsultację ze specjalistą.¹²

Drobnoustroje zwykle wrażliwe

AMOclan wykazuje skuteczność wobec następujących grup mikroorganizmów:¹³

Tlenowe bakterie Gram-dodatnie:¹⁴

• Enterococcus faecalis – enterokoki kałowe, istotne w zakażeniach układu moczowego i zakażeniach ran
• Gardnerella vaginalis – bakteria związana z bakteryjnym zapaleniem pochwy
• Staphylococcus aureus (wrażliwe na metycylinę) – gronkowiec złocisty, często powodujący zakażenia skóry i tkanek miękkich
• Streptococcus agalactiae – paciorkowiec grupy B, istotny w zakażeniach okołoporodowych
• Streptococcus pneumoniae – pneumokok, główny patogen zakażeń dróg oddechowych
• Streptococcus pyogenes i inne paciorkowce beta-hemolizujące – powodujące m.in. anginy i zakażenia skóry
• Grupa Streptococcus viridans – paciorkowce zieleniące, obecne w jamie ustnej

Tlenowe bakterie Gram-ujemne:¹⁵

• Capnocytophaga spp. – bakterie związane z zakażeniami po ugryzieniach zwierząt
• Eikenella corrodens – powodująca zakażenia po urazach, szczególnie po ugryzieniach
• Haemophilus influenzae – pałeczka hemofilna, patogen dróg oddechowych
• Moraxella catarrhalis – powodująca zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych
• Pasteurella multocida – związana z zakażeniami po ugryzieniach zwierząt

Bakterie beztlenowe:¹⁶

• Bacteroides fragilis – beztlenowiec często izolowany z zakażeń wewnątrzbrzusznych
• Fusobacterium nucleatum – związany z zakażeniami jamy ustnej i zakażeniami mieszanymi
• Prevotella spp. – beztlenowce powodujące zakażenia okołozębowe i dróg oddechowych

Drobnoustroje, w których może wystąpić problem oporności nabytej

Następujące bakterie mogą rozwinąć oporność na AMOclan:¹⁷

Tlenowe bakterie Gram-dodatnie:¹⁸

• Enterococcus faecium – enterokoki wykazujące naturalną oporność na niskie stężenia aminopenicylin

Tlenowe bakterie Gram-ujemne:¹⁹

• Escherichia coli – pałeczka okrężnicy, częsty czynnik zakażeń układu moczowego i pokarmowego
• Klebsiella oxytoca – pałeczka wywołująca zakażenia układu oddechowego i moczowego
• Klebsiella pneumoniae – istotny patogen zakażeń układu oddechowego i moczowego
• Proteus mirabilis – bakteria często izolowana z zakażeń układu moczowego
• Proteus vulgaris – związany z zakażeniami układu moczowego i ran

Drobnoustroje z opornością wrodzoną

AMOclan nie jest skuteczny wobec następujących gatunków bakterii:²⁰

Tlenowe bakterie Gram-ujemne:²¹

• Acinetobacter sp. – patogen zakażeń szpitalnych, szczególnie w oddziałach intensywnej terapii
• Citrobacter freundii – pałeczka wywołująca zakażenia układu moczowego i zakażenia wewnątrzbrzuszne
• Enterobacter sp. – pałeczki jelitowe, które mogą wywoływać różnorodne zakażenia
• Legionella pneumophila – czynnik etiologiczny choroby legionistów
• Morganella morganii – bakteria wywołująca zakażenia układu moczowego i ran
• Providencia spp. – patogeny układu moczowego
• Pseudomonas sp. – pałeczki wywołujące ciężkie zakażenia, szczególnie u pacjentów z obniżoną odpornością
• Serratia sp. – patogeny zakażeń szpitalnych
• Stenotrophomonas maltophilia – bakteria wywołująca zakażenia głównie u pacjentów z obniżoną odpornością

Inne drobnoustroje:²²

• Chlamydophila pneumoniae – atypowy czynnik zapalenia płuc
• Chlamydophila psittaci – powodująca ornitozę/psitakozę (choroby odzwierzęce)
• Coxiella burnetti – czynnik etiologiczny gorączki Q
• Mycoplasma pneumoniae – atypowy patogen zakażeń układu oddechowego

Uwagi dodatkowe dotyczące wrażliwości i oporności

Należy uwzględnić następujące istotne klinicznie informacje:²³

• Niektóre drobnoustroje mogą wykazywać naturalną pośrednią wrażliwość bez nabytego mechanizmu oporności.
• Wszystkie szczepy gronkowców opornych na metycylinę (MRSA) są również oporne na amoksycylinę z kwasem klawulanowym, niezależnie od wyników antybiogramu.
• W leczeniu zakażeń wywołanych przez Streptococcus pneumoniae oporne na penicyliny nie należy stosować tej postaci amoksycyliny z kwasem klawulanowym.
• W niektórych krajach Unii Europejskiej zgłaszano występowanie szczepów o zmniejszonej wrażliwości na AMOclan u ponad 10% izolatów klinicznych, co wskazuje na konieczność monitorowania lokalnych wzorców oporności.