Specjalne ostrzeżenia
Amikacin Kabi

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania amikacyny

Stosowanie amikacyny wymaga zachowania szczególnej ostrożności u określonych grup pacjentów, w szczególności u osób z zaburzeniami czynności nerek, uszkodzeniem narządu słuchu lub równowagi, zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi oraz u pacjentów, którzy bezpośrednio przed leczeniem amikacyną otrzymywali inny antybiotyk aminoglikozydowy.¹

Neurotoksyczność i ototoksyczność

Terapia antybiotykami aminoglikozydowymi, w tym amikacyną, wiąże się z ryzykiem wystąpienia toksycznego działania na układ nerwowy. Może ono objawiać się działaniem na nerw przedsionkowy i/lub obustronnym działaniem na nerw słuchowy. Ototoksyczność jest szczególnie częsta u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek oraz u osób leczonych dłużej niż 5-7 dni, nawet jeśli ich stan kliniczny uległ poprawie.²

Pierwszym objawem ototoksyczności jest zazwyczaj niedosłuch wysokich częstotliwości, który można zidentyfikować tylko w badaniu audiometrycznym. U pacjentów mogą także wystąpić zawroty głowy pochodzenia błędnikowego i zaburzenia równowagi, wskazujące na uszkodzenie nerwu przedsionkowego. Inne objawy neurotoksyczności mogą obejmować:³

• uczucie drętwienia i kłucia skóry
• skurcze mięśni
• drgawki

Szczególnie niepokojący jest fakt, że u pacjentów z rozwijającym się uszkodzeniem nerwu przedsionkowo-ślimakowego mogą nie występować objawy ostrzegawcze podczas trwania terapii. Natomiast po zakończeniu leczenia może wystąpić całkowita lub częściowa obustronna głuchota bądź zawroty głowy powodujące niepełnosprawność. Należy podkreślić, że ototoksyczne działanie aminoglikozydów jest zwykle nieodwracalne.⁴

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:⁵

• nadwrażliwością na aminoglikozydy w wywiadzie
• bezobjawowym uszkodzeniem nerek
• bezobjawowym uszkodzeniem VIII nerwu czaszkowego wywołanym uprzednim podawaniem substancji nefro- i/lub ototoksycznych

W tych przypadkach działanie toksyczne może mieć charakter addytywny. Amikacynę można podawać takim pacjentom tylko wtedy, gdy w opinii lekarza korzyści wynikające z leczenia przewyższają potencjalne ryzyko.⁶

Zwiększone ryzyko u pacjentów z mutacjami mitochondrialnymi

Istotne jest, że zwiększone ryzyko ototoksyczności występuje u pacjentów z mutacjami mitochondrialnymi DNA (zwłaszcza z zastąpieniem nukleotydu od 1555 A do G w genie rRNA 12S), nawet jeśli stężenie aminoglikozydów w surowicy podczas leczenia mieści się w zalecanym zakresie. U tych pacjentów, jak również u osób, u których w wywiadzie stwierdzono istotne mutacje lub głuchotę wywołaną przez aminoglikozydy, należy rozważyć zastosowanie alternatywnych metod leczenia lub przeprowadzenie badań genetycznych przed wdrożeniem terapii amikacyną.⁷

Toksyczne działanie na nerki

Aminoglikozydy mogą działać nefrotoksycznie. Toksyczne działanie na nerki jest niezależne od maksymalnego stężenia osiągniętego w osoczu (Cmaks). Najczęściej występuje ono u pacjentów:⁸

• z zaburzeniami czynności nerek
• otrzymujących dawki większe niż zalecane
• leczonych dłużej niż zalecany okres

Należy zaznaczyć, że bezpieczeństwo stosowania amikacyny przez okres dłuższy niż 14 dni nie zostało ustalone. Dodatkowymi czynnikami zwiększającymi ryzyko toksyczności spowodowanej przez aminoglikozydy są zaawansowany wiek i odwodnienie.⁹

W przypadku wystąpienia przedmiotowych objawów zaburzenia czynności nerek konieczne jest zmniejszenie dawki dobowej i/lub wydłużenie przerw między dawkami. Do objawów tych należą:¹⁰

• wałeczkomocz
• występowanie leukocytów lub krwinek czerwonych w moczu
• albuminuria
• zmniejszenie klirensu kreatyniny
• zmniejszenie ciężaru właściwego moczu
• hiperazotemia
• zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi
• skąpomocz

Jeśli narasta azotemia lub stopniowo zmniejsza się objętość oddawanego moczu, leczenie amikacyną należy przerwać.¹¹

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku mogą mieć zaburzoną czynność nerek, która nie zawsze jest wykrywalna w rutynowych testach przesiewowych, takich jak oznaczenie stężenia azotu mocznikowego we krwi (BUN) lub stężenia kreatyniny w surowicy. Bardziej użytecznym parametrem oceny funkcji nerek może być klirens kreatyniny. Monitorowanie czynności nerek podczas leczenia aminoglikozydami jest szczególnie ważne u pacjentów geriatrycznych.¹²

Przed rozpoczęciem leczenia należy ocenić czynność nerek, szczególnie u pacjentów z już istniejącymi zaburzeniami. W trakcie terapii konieczne jest zapewnienie pacjentowi odpowiedniego nawodnienia. Czynność nerek należy regularnie monitorować podczas całego okresu leczenia.¹³

Monitorowanie leczenia

Zaleca się wykonywanie serii badań audiometrycznych, zwłaszcza u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. W miarę możliwości należy kontrolować stężenie amikacyny w surowicy co najmniej dwa razy w tygodniu, aby uniknąć osiągania dużych stężeń, które mogą wykazywać działanie toksyczne. W przypadku wystąpienia objawów ototoksyczności (zawroty głowy pochodzenia ośrodkowego lub błędnikowego, szumy uszne, ostre dźwięki w uszach, utrata słuchu) lub nefrotoksyczności, konieczne jest przerwanie leczenia lub modyfikacja dawkowania.¹⁴

Istotną kwestią jest odpowiednie obchodzenie się z próbkami płynów ustrojowych pobieranych do oznaczania stężenia aminoglikozydów. Unieczynnienie antybiotyku aminoglikozydowego ma znaczenie kliniczne szczególnie u pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek. Unieczynnienie może zachodzić w próbkach, co prowadzi do błędnych wyników oznaczeń stężenia aminoglikozydów. Dlatego próbki należy oznaczać bezzwłocznie, zamrażać lub dodawać do nich beta-laktamazy.¹⁵

Toksyczne działanie na przewodnictwo nerwowo-mięśniowe

Podczas stosowania aminoglikozydów zgłaszano przypadki blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i porażenia mięśni oddechowych. Zjawiska te obserwowano po podawaniu aminoglikozydów we wstrzyknięciu pozajelitowym, po podaniu miejscowym (w zabiegach ortopedycznych, podczas irygacji jamy brzusznej i miejscowego leczenia ropniaka) oraz po podaniu doustnym.¹⁶

Podczas leczenia aminoglikozydami, niezależnie od drogi podania, należy uwzględnić możliwość wystąpienia porażenia mięśni oddechowych, szczególnie u pacjentów otrzymujących jednocześnie leki znieczulające lub leki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. W przypadku wystąpienia blokady nerwowo-mięśniowej, podanie soli wapnia może złagodzić porażenie mięśni oddechowych, jednak konieczne może być także mechaniczne wspomaganie oddychania.¹⁷

W badaniach na zwierzętach laboratoryjnych, którym podawano duże dawki amikacyny, wykazano występowanie blokady przewodnictwa nerwowo-mięśniowego i porażenia mięśni.¹⁸

Szczególną ostrożność należy zachować podczas podawania aminoglikozydów pacjentom z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, takimi jak miastenia czy parkinsonizm. Wynika to z kuraropodobnego działania aminoglikozydów na złącze nerwowo-mięśniowe, które może dodatkowo osłabiać funkcję mięśni u tych pacjentów.¹⁹

Miejscowe podanie aminoglikozydów

Istotną informacją jest fakt, że aminoglikozydy podawane miejscowo podczas zabiegu chirurgicznego wchłaniają się szybko i niemal całkowicie (z wyjątkiem podania do pęcherza moczowego). Zgłaszano przypadki występowania nieodwracalnej głuchoty, niewydolności nerek oraz zgonu spowodowanego blokadą nerwowo-mięśniową po przepłukiwaniu preparatami aminoglikozydowymi pola operacyjnego (niezależnie od jego rozległości).²⁰

Stosowanie u dzieci i młodzieży

U wcześniaków i noworodków aminoglikozydy należy stosować z dużą ostrożnością ze względu na niedojrzałość nerek oraz wynikające z niej wydłużenie okresu półtrwania tych substancji w surowicy.²¹

Zawartość sodu w preparacie

Przy stosowaniu produktu leczniczego Amikacin Kabi należy uwzględnić zawartość sodu, szczególnie u pacjentów ze schorzeniami wymagającymi ograniczenia spożycia sodu. Zawartość sodu w poszczególnych opakowaniach preparatu wynosi:²²