Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Produktu ACCUPRO nie należy stosować u pacjentów ze zwężeniem aorty ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia niebezpiecznych reakcji hemodynamicznych. Chinapryl, jako inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE), wymaga szczególnej uwagi u pacjentów z określonymi schorzeniami współistniejącymi i przy jednoczesnym stosowaniu niektórych leków.¹

Reakcje nadwrażliwości

Leczenie chinaprylem może wywoływać reakcje nadwrażliwości u pacjentów zarówno z wcześniejszą historią alergii lub astmy oskrzelowej, jak i bez takich obciążeń. Reakcje te mogą obejmować: plamicę, nadwrażliwość na światło, pokrzywkę, martwicze zapalenie naczyń, niewydolność oddechową (w tym zapalenie płuc i obrzęk płuc), a także reakcje anafilaktyczne, które mogą zagrażać życiu pacjenta.²

Objawowe niedociśnienie

U pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym objawowe niedociśnienie obserwowano rzadko. Ryzyko wystąpienia niedociśnienia zwiększa się u pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową, co może wynikać z:

• Stosowania leków moczopędnych – zmniejszają one objętość płynów w naczyniach krwionośnych
• Stosowania diety z małą ilością soli – ogranicza retencję płynów
• Dializoterapii – powoduje utratę płynów podczas zabiegów
• Biegunki lub wymiotów – prowadzą do odwodnienia
• Ciężkiego nadciśnienia zależnego od reniny – wiąże się z nadmierną aktywnością układu renina-angiotensyna

³

W przypadku wystąpienia objawowego niedociśnienia, należy ułożyć pacjenta na plecach i w razie potrzeby podać sól fizjologiczną we wlewie dożylnym. Przejściowe niedociśnienie nie jest przeciwwskazaniem do kontynuacji leczenia, jednak należy rozważyć zmniejszenie dawki chinaprylu lub jednocześnie stosowanego leku moczopędnego.⁴

Szczególne grupy pacjentów wymagające wzmożonej ostrożności

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca istnieje zwiększone ryzyko nadmiernego obniżenia ciśnienia tętniczego. Leczenie należy rozpoczynać od zalecanej dawki pod ścisłą kontrolą medyczną. Pacjenci ci wymagają dokładnego monitorowania przez pierwsze 2 tygodnie terapii oraz przy każdym zwiększeniu dawki chinaprylu.⁵

Podobne środki ostrożności dotyczą pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub chorobą naczyń mózgowych, gdzie nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego może doprowadzić do zawału mięśnia sercowego lub incydentu naczyniowo-mózgowego.⁶

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE (takich jak chinapryl), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek, włącznie z ostrą niewydolnością nerek. Dlatego nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA.⁷

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, przy ścisłym monitorowaniu:

• Czynności nerek
• Stężenia elektrolitów
• Ciśnienia krwi

⁸

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.⁹

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z niewydolnością nerek należy monitorować czynność nerek, choć w większości przypadków nie ulega ona zmianie lub nawet poprawia się podczas terapii chinaprylem. Okres półtrwania aktywnego metabolitu chinaprylu – chinaprylatu – wydłuża się wraz ze zmniejszaniem się klirensu kreatyniny.¹⁰

Pacjenci z klirensem kreatyniny poniżej 60 ml/min wymagają stosowania mniejszej dawki początkowej chinaprylu. Dawkę należy następnie dostosowywać w zależności od reakcji na leczenie, monitorując czynność nerek, choć badania wstępne nie wykazały dalszego pogorszenia funkcji nerek pod wpływem leku.¹¹

Niewydolność serca/choroba serca

W wyniku zahamowania układu renina-angiotensyna-aldosteron u pacjentów podatnych może dojść do zmiany czynności nerek. U pacjentów z ciężką niewydolnością serca, u których funkcja nerek zależy od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, leczenie chinaprylem może prowadzić do:

• Skąpomoczu
• Narastającej azotemii
• W rzadkich przypadkach – ostrej niewydolności nerek i/lub zgonu

¹²

U pacjentów z jednostronnym lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej leczonych inhibitorami ACE obserwowano zwiększenie stężenia azotu mocznikowego we krwi i kreatyniny w surowicy. Zmiany te były prawie zawsze odwracalne po zaprzestaniu leczenia inhibitorami ACE i/lub lekami moczopędnymi. U takich pacjentów należy monitorować czynność nerek przez pierwsze kilka tygodni terapii.¹³

U niektórych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym lub niewydolnością serca bez uprzedniej choroby naczyniowej nerek może dojść do zwykle niewielkiego (>1,25 górnej granicy normy) i przemijającego zwiększenia stężenia azotu mocznikowego we krwi i kreatyniny w surowicy, szczególnie gdy chinapryl podawany jest jednocześnie z lekiem moczopędnym.¹⁵

Doświadczenie w stosowaniu chinaprylu u pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <10 ml/min) jest niewystarczające, dlatego nie zaleca się stosowania tego produktu w tej grupie pacjentów.¹⁶

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym chinapryl, może wystąpić obrzęk naczynioruchowy. W przypadku wystąpienia objawów takich jak świst krtaniowy, obrzęk twarzy, obrzęk języka i/lub głośni, należy natychmiast przerwać leczenie i zastosować odpowiednie postępowanie terapeutyczne zgodnie z aktualnymi standardami. Pacjent powinien być uważnie obserwowany do czasu całkowitego ustąpienia obrzęku.¹⁷

W przypadku obrzęku ograniczonego do twarzy i ust, stan taki zwykle ustępuje samoistnie, choć leki przeciwhistaminowe mogą złagodzić objawy. Obrzęk naczynioruchowy dotyczący języka, głośni lub krtani może zagrażać życiu ze względu na ryzyko niedrożności dróg oddechowych. W takim przypadku należy natychmiast wdrożyć postępowanie ratunkowe, obejmujące m.in. podanie podskórne 0,3-0,5 ml roztworu adrenaliny (epinefryny) 1:1000.¹⁸

Pacjenci z obrzękiem naczynioruchowym w wywiadzie, niezwiązanym ze stosowaniem inhibitorów ACE, mają zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego podczas przyjmowania inhibitorów ACE.¹⁹

Interakcje związane z ryzykiem obrzęku naczynioruchowego

Jednoczesne stosowanie chinaprylu z sakubitrylem+walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować 36-godzinny odstęp pomiędzy zakończeniem jednego leczenia a rozpoczęciem drugiego.²⁰

Stosowanie innych inhibitorów obojętnej endopeptydazy (NEP), takich jak racekadotryl, jednocześnie z inhibitorami ACE może również zwiększyć ryzyko wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. Przed rozpoczęciem leczenia inhibitorami NEP u pacjentów przyjmujących chinapryl należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka.²¹

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje również u pacjentów jednocześnie stosujących:

• Inhibitory mTOR (np. temsyrolimus)
• Inhibitory DPP-IV (np. wildagliptyna)

Należy zachować szczególną ostrożność podczas rozpoczynania leczenia tymi lekami u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE.²²

Obrzęk naczynioruchowy jelit

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE opisywano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit. Głównym objawem jest ból brzucha (z lub bez nudności i wymiotów). Co istotne, u części tych pacjentów wcześniej nie występował obrzęk naczynioruchowy twarzy, a stężenia esterazy C1 w surowicy były prawidłowe.²³

Rozpoznanie obrzęku naczynioruchowego jelit ustala się za pomocą takich metod jak tomografia komputerowa jamy brzusznej, badanie ultrasonograficzne lub podczas zabiegu operacyjnego. Objawy ustępują po odstawieniu inhibitora ACE. Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej bólów brzucha u pacjentów przyjmujących inhibitory ACE.²⁴

Różnice etniczne

U pacjentów rasy czarnej przyjmujących inhibitory ACE częściej obserwowano występowanie obrzęku naczynioruchowego w porównaniu z pacjentami innych ras. Należy również zauważyć, że w kontrolowanych badaniach klinicznych inhibitory ACE wykazywały mniejszy wpływ na obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras.²⁵

Neutropenia/agranulocytoza

Stosowanie inhibitorów ACE rzadko wiązało się z wystąpieniem agranulocytozy i supresji szpiku kostnego u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem tętniczym. Zaburzenia te występowały częściej u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, szczególnie gdy towarzyszyła im kolagenoza.²⁶

Agranulocytozę rzadko opisywano podczas leczenia chinaprylem. Jak w przypadku innych inhibitorów ACE, należy rozważyć kontrolowanie liczby krwinek białych, szczególnie u pacjentów z kolagenozą i/lub zaburzeniami czynności nerek.²⁷

Reakcje nadwrażliwości typu anafilaksji

Odczulanie: U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, poddawanych odczulaniu jadem owadów błonkoskrzydłych (np. pszczół, os), obserwowano przewlekłe, zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcji takich można uniknąć przez czasowe odstawienie inhibitorów ACE, ale mogą one nawrócić w przypadku przypadkowego ponownego podania leku.²⁸

Hemodializa i afereza LDL: Pacjenci poddawani hemodializie z wykorzystaniem błon poliakrylonitrylowych o dużej przepuszczalności (typu high-flux, „AN69”) są narażeni na zwiększone ryzyko reakcji rzekomoanafilaktycznej, jeśli jednocześnie przyjmują inhibitory ACE. Należy unikać takiego skojarzenia, stosując inny lek przeciwnadciśnieniowy lub inny typ błony dializacyjnej.²⁹

Podobne reakcje obserwowano u pacjentów poddawanych aferezie lipoprotein o małej gęstości (LDL) z użyciem siarczanu dekstranu. W związku z tym, podczas stosowania inhibitorów ACE nie należy stosować tej metody.³⁰

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby należy zachować ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu chinaprylu i leków moczopędnych. Nawet niewielkie zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej mogą prowadzić do śpiączki wątrobowej.³¹

Metabolizm chinaprylu do aktywnego metabolitu (chinaprylatu) jest zależny od esterazy wątrobowej. U pacjentów z marskością alkoholową wątroby stężenie chinaprylatu jest zmniejszone z powodu zaburzeń procesu deestryfikacji chinaprylu.³²

Rzadko, stosowanie inhibitorów ACE wiązało się z wystąpieniem zespołu objawów rozpoczynających się od żółtaczki cholestatycznej, a następnie przechodzących w piorunującą martwicę wątroby, czasami prowadzącą do zgonu. U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, u których wystąpiła żółtaczka lub znaczące zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych, należy zaprzestać stosowania produktu ACCUPRO i wdrożyć odpowiednią kontrolę medyczną.³³

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym chinaprylu, może wystąpić suchy, uporczywy kaszel bez odkrztuszania, który ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Kaszel związany ze stosowaniem inhibitorów ACE należy uwzględniać w diagnostyce różnicowej kaszlu.³⁴

Zabieg chirurgiczny/znieczulenie

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu z użyciem leków powodujących niedociśnienie, chinapryl może blokować tworzenie angiotensyny II, które jest wtórne do kompensacyjnego wydzielania reniny. Jeśli wystąpi niedociśnienie spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować przez zwiększenie objętości płynów.³⁵

Hiperkaliemia

U pacjentów przyjmujących chinapryl w monoterapii może wystąpić zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Szczególną ostrożność należy zachować podczas rozpoczynania leczenia skojarzonego z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas lub innymi lekami zwiększającymi stężenie potasu w surowicy, ze względu na ryzyko znacznego zwiększenia stężenia potasu. W takich przypadkach zalecane jest monitorowanie stężenia potasu w surowicy.³⁶

Chinapryl podawany jednocześnie z tiazydowymi lekami moczopędnymi może zmniejszać hipokaliemię wywoływaną przez te leki.³⁷

Hiponatremia i zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH)

U niektórych pacjentów leczonych chinaprylem i innymi inhibitorami ACE obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), a następnie hiponatremię. U pacjentów w podeszłym wieku oraz innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy.³⁸

Cukrzyca

Inhibitory ACE mogą zwiększać wrażliwość na insulinę, co może prowadzić do hipoglikemii u pacjentów z cukrzycą przyjmujących doustne leki przeciwcukrzycowe lub insulinę. W trakcie pierwszych miesięcy leczenia inhibitorem ACE należy dokładnie monitorować stężenie glukozy we krwi.³⁹

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywny lek przeciwnadciśnieniowy o potwierdzonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży, chyba że kontynuacja leczenia inhibitorem ACE jest niezbędna. W przypadku rozpoznania ciąży, leczenie inhibitorami ACE należy natychmiast przerwać i, jeśli to konieczne, zastosować alternatywną terapię.⁴⁰

Laktoza

Produkt ACCUPRO zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴¹