Zwężenie cewki moczowej
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Zwężenia cewki moczowej charakteryzują się progresywnym włóknieniem i zmniejszaniem światła cewki, co bez odpowiedniego leczenia prowadzi do powikłań. Częstość nawrotów wynosi od 2% do 36,4%, z 75% nawrotów w ciągu pierwszych 6 miesięcy po zabiegu. Uretroplastyka jest złotym standardem leczenia, osiągając 85% skuteczności długoterminowej, podczas gdy mniej inwazyjne metody, takie jak DVIU i rozszerzanie cewki, wykazują gorsze wyniki, szczególnie przy zwężeniach dłuższych niż 2 cm (40% nawrotów dla <2 cm, 50% dla 2-4 cm, 80% dla >4 cm po 12 miesiącach). Wskaźnik nawrotów wzrasta do 75% po 48 miesiącach dla zwężeń 2-4 cm, a skuteczność DVIU/rozszerzania spada do 0% po dwóch nawrotach. Alternatywą jest rozszerzanie balonem powlekanym paklitakselem w zwężeniach opuszkowych do 3 cm. Zapalenie i obecność liszaja twardzinowego (LS) negatywnie wpływają na wyniki leczenia, z podwyższonym CRP (11,54±3,64 vs 9,59±2,77; p=0,025) i ciężkim zapaleniem jako czynnikami ryzyka niepowodzenia.
Zwężenie cewki moczowej – Rokowanie (przewidywanie wyniku)
Patofizjologia zwężeń cewki moczowej wskazuje, że gdy zwężenie się utrwali, następuje zamknięty cykl postępującego włóknienia i stopniowego zmniejszania się światła cewki. Jeśli nie zostanie wdrożone definitywne leczenie, nasilenie zwężenia stopniowo się pogarsza, prowadząc ostatecznie do powikłań.1 Rokowanie w przypadku zwężeń cewki moczowej zależy od wielu czynników, w tym od zastosowanej metody leczenia, przyczyny zwężenia oraz jego charakterystyki anatomicznej.
Częstotliwość nawrotów po leczeniu
Częstość nawrotów zwężenia cewki moczowej waha się między 2% a 36,4%, przy czym 75% nawrotów występuje w ciągu pierwszych 6 miesięcy po zabiegu.1 W badaniu przeprowadzonym w Jos University Teaching Hospital w Nigerii wykazano ogólny wskaźnik nawrotów zwężenia cewki moczowej na poziomie 25%, ze średnim czasem do nawrotu wynoszącym 5,3 (±3) miesiące.1 Wyniki te są zbliżone do danych raportowanych przez Bello i współpracowników, którzy określili wskaźnik nawrotów na 27,8%.1
Wyniki różnych metod leczenia
Interwencja chirurgiczna, szczególnie uretroplastyka, zapewnia najlepsze długoterminowe wyniki, z ogólnym wskaźnikiem powodzenia wynoszącym 85%.1 Dlatego też jest ona uznawana za złoty standard w leczeniu zwężeń cewki moczowej. W przypadku mniej inwazyjnych metod, takich jak rozszerzanie cewki moczowej i wewnętrzna uretrotomia optyczna (DVIU), wyniki są znacznie gorsze, szczególnie przy nawracających zwężeniach.
Prospektywne randomizowane porównanie DVIU i rozszerzania cewki moczowej u mężczyzn ze zwężeniami cewki moczowej nie wykazało istotnej różnicy w skuteczności między tymi dwiema procedurami, gdy stosowano je jako leczenie początkowe. Współczynniki nawrotów wzrastały wraz ze zwiększaniem się długości zwężenia:1
- 40% nawrotów po 12 miesiącach dla zwężeń o długości poniżej 2 cm
- 50% nawrotów po 12 miesiącach dla zwężeń o długości 2-4 cm
- 80% nawrotów po 12 miesiącach dla zwężeń o długości powyżej 4 cm
Wskaźnik nawrotów dla zwężeń o długości 2-4 cm wzrósł do 75% przy 48-miesięcznej obserwacji. Wskaźnik powodzenia DVIU/rozszerzania również maleje z każdą kolejną próbą, osiągając 0% skuteczności przy rozszerzaniu zwężeń, które wcześniej nawróciły dwukrotnie.1
Innowacyjne metody leczenia
Rozszerzanie cewki moczowej za pomocą balonu powlekanego paklitakselem w połączeniu z DVIU okazało się skuteczną długoterminową opcją leczenia zwężeń opuszkowych o długości do 3 cm.1 Ta metoda może stanowić alternatywę dla pacjentów, którzy nie kwalifikują się do uretroplastyki lub odmawiają bardziej inwazyjnego leczenia.
Czynniki wpływające na rokowanie
Markery zapalne i histologia
Zapalenie odgrywa bardzo ważną rolę w definiowaniu zwężenia cewki moczowej. Biomarkery zapalne mogą odgrywać istotną rolę w przewidywaniu podstawowej patofizjologii, a także wyniku operacji.1 Badania wykazały negatywny wpływ podwyższonego poziomu białka C-reaktywnego (CRP) oraz obecności cech liszaja twardzinowego (lichen sclerosus) w histologii cewki moczowej na wynik leczenia zwężenia cewki moczowej.1
W jednym z badań średnie CRP wynosiło 11,54±3,64 u pacjentów z niepowodzeniem leczenia i 9,59±2,77 u pacjentów z pozytywnym wynikiem (p=0,025).1 Obecność cech liszaja twardzinowego, takich jak hiperkeratoza i ciężkie zapalenie w segmencie zwężenia, przewidywała większe prawdopodobieństwo niepowodzenia.1
Obecność ciężkiego zapalenia w segmencie zwężenia była związana z niekorzystnym wynikiem, podczas gdy łagodne lub umiarkowane zapalenie nie miało wpływu na wynik.1
Etiologia zwężenia
Wyniki rekonstrukcji cewki moczowej w przypadku zwężeń spowodowanych liszajem twardzinowym (LS) są złe, z raportowanymi wskaźnikami nawrotów zwężenia wahającymi się od 20% do 50%.1 Zwężenia LS są zwykle dłuższe i zlokalizowane w cewce prąciowej, co niezależnie zwiększa ryzyko nawrotu. W przeciwieństwie do tego, zwężenia nie związane z LS są zwykle krótsze i zlokalizowane w cewce opuszkowej.1
W przypadku pacjentów ze zwężeniami wywołanymi radioterapią (RT), uszkodzenia popromienne mogą prowadzić do atrofii naczyniowej, słabo natlenionej tkanki i/lub odkładania się kolagenu, z ostatecznym bliznowaceniem tkanek. Zmniejszona zdolność gojenia tkanek i bliskie powiązanie ze zwieraczem komplikują każde podejście chirurgiczne. Wyniki rozszerzania i/lub wewnętrznej uretrotomii optycznej (DVIU) są słabe, ze wskaźnikami powodzenia wahającymi się od 0% do 20%.1
W największym badaniu analizującym wyniki leczenia mężczyzn ze zwężeniami wywołanymi radioterapią, Hofer i współpracownicy zbadali 72 pacjentów (42% otrzymało brachyterapię [BT], 42% otrzymało radioterapię wiązką zewnętrzną [EBRT], a 14% kombinację [EBRT/BT]) ze średnią długością zwężenia wynoszącą 2,3 cm. Większość pacjentów (n=66) leczono wycięciem zwężenia i pierwotnym zespoleniem. Interwencja zakończyła się powodzeniem u 70% pacjentów. Mediana czasu do nawrotu wynosiła 10,2 miesiąca.1
Techniki chirurgiczne i ich wyniki
Ogólny wskaźnik powodzenia przeszczepów płatów skórnych na szypule wynosi 85,5%.1 Płat wyspowy nakładany na płytkę cewki z zachowaniem płytki cewki moczowej zapewnia lepsze wskaźniki powodzenia niż płat tubularyzowany. Tubularyzowane płaty wyspowe mają niższe wskaźniki powodzenia niż płaty wyspowe nakładane na płytkę cewki, co jest wtórne do tworzenia się zwężeń w miejscu zespolenia z natywną cewką moczową.1
Potencjalne powikłania i jakość życia
Dysfunkcja erekcyjna po rekonstrukcji cewki moczowej
Ogólnie rzecz biorąc, raportowane wskaźniki dysfunkcji erekcyjnej po rekonstrukcji cewki moczowej są niskie i wynoszą zaledwie 2%.1 Szczególnie narażeni są pacjenci z ciężkimi urazami okroczowymi. Seria 200 pacjentów, którzy przeszli uretroplastykę przednią, wykazała, że wskaźnik dysfunkcji erekcyjnej był porównywalny z tym po obrzezaniu. Pacjenci, u których rekonstruowano dłuższe odcinki cewki moczowej, byli bardziej zagrożeni. W tej analizie dysfunkcja erekcyjna poprawiała się z czasem.1
Poprawa jakości życia po leczeniu
Średnia wartość wskaźnika objawów American Urological Association (AUASS) u pacjentów przed operacją wynosiła 24,71±3,37, natomiast pooperacyjnie po 3 miesiącach wynosiła 2,50±1,28, po 6 miesiącach 3,97±1,85, a po 9 miesiącach 5,27±3,54. Wartość p wynosiła ≤0,001, co było wysoce istotne statystycznie.1 Te dane wskazują na znaczną poprawę objawów dolnych dróg moczowych po leczeniu, co przekłada się na lepszą jakość życia pacjentów.
Wpływ doświadczenia chirurga na wyniki
Poziom wyszkolenia chirurga, a co za tym idzie, jego wiedza fachowa i doświadczenie, wydają się być ważnym czynnikiem, choć nieistotnym statystycznie, określającym wynik uretroplastyki.1 W badaniu przeprowadzonym w Nigeria wykazano, że uretroplastyki wykonywane przez konsultantów miały niższą częstość nawrotów zwężenia cewki moczowej, podobnie jak stosowanie przedoperacyjnego nadłonowego cewnika (SPC) do odprowadzania moczu.1
Zalecenia dotyczące postępowania w zwężeniach cewki moczowej
Pacjenci z liszajem twardzinowym (LS) mają większą szansę na nawrót zwężenia, a etapowa uretroplastyka z wykorzystaniem błony śluzowej policzka jest lepszą opcją niż uretroplastyka jednostopniowa.1 U pacjentów ze zwężeniami popromiennymi zaleca się wycięcie zwężenia i pierwotne zespolenie, gdy jest to możliwe, ze względu na stosunkowo wyższy wskaźnik powodzenia (70%) w porównaniu z innymi metodami.1
Potrzeba dalszych badań
Ogólnie istnieje potrzeba prowadzenia badań wyższej jakości w zakresie diagnostyki, leczenia i kontroli po leczeniu zwężenia cewki moczowej.1 Istnieje bardzo niewiele dużych, wieloośrodkowych badań prowadzących do konsensusu i zaleceń o wysokim stopniu wiarygodności.1 Ciągła poprawa jakości dowodów zaowocuje w przyszłości wytycznymi z bardziej solidnie popartymi i dostosowanymi zaleceniami.1
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.