Zespół poems
Epidemiologia
Zespół POEMS to rzadkie paraneoplastyczne schorzenie związane z dyskrazją komórek plazmatycznych, charakteryzujące się polineuropatią, organomegalią, endokrynopatią, obecnością białka M oraz zmianami skórnymi. Częstość występowania szacowana jest na około 0,3 na 100 000 osób, z przewagą mężczyzn (stosunek 1,5-2,5:1) i średnim wiekiem zachorowania około 50 lat. Diagnostyka jest często opóźniona (mediana 13-18 miesięcy), co wynika z rzadkości i złożoności objawów, a błędne rozpoznania, zwłaszcza jako przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna (CIDP), są powszechne. Kluczowym biomarkerem jest podwyższony poziom VEGF w surowicy, który koreluje z aktywnością choroby i służy do monitorowania odpowiedzi na leczenie oraz przewidywania nawrotów (czułość 58%, swoistość 100%). Pacjenci z zespołem POEMS mają zwiększone ryzyko zakrzepicy (około 20%), a czynniki prognostyczne obejmują młodszy wiek, albuminę >3,2 g/dl oraz całkowitą odpowiedź hematologiczną.
- Epidemiologia zespołu POEMS
- Monitorowanie i obserwacja przebiegu choroby
- Biomarkery w monitorowaniu zespołu POEMS
- Powikłania i czynniki ryzyka
- Czynniki prognostyczne i przeżycie
- Przyczyny zgonów w zespole POEMS
- Rejestry i inicjatywy badawcze
- Wyzwania w nadzorze epidemiologicznym
- Znaczenie wczesnej diagnozy i interwencji
- Perspektywy na przyszłość
Epidemiologia zespołu POEMS
Zespół POEMS (Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, M-protein, Skin changes) to rzadkie schorzenie paraneoplastyczne związane z dyskrazją komórek plazmatycznych. Dokładna częstość występowania tego zespołu jest trudna do ustalenia ze względu na jego rzadkość i trudności diagnostyczne, co powoduje, że częstość jego występowania może być niedoszacowana12.
Najdokładniejsze dane epidemiologiczne pochodzą z Japonii, gdzie w 2015 roku przeprowadzono ogólnokrajowe badanie z wykorzystaniem ustalonej metody epidemiologicznej. Szacowana liczba pacjentów z zespołem POEMS wyniosła 392 (95% przedział ufności 320-464), a częstość występowania oszacowano na 0,3 na 100 000 osób345. Podobne dane dotyczące częstości występowania zostały potwierdzone również w innych raportach z Japonii67.
Chociaż początkowo uważano, że zespół POEMS występuje częściej u osób pochodzenia japońskiego (ze względu na liczne początkowe doniesienia z Japonii), w ciągu lat zgłoszono również duże serie przypadków z Francji, Stanów Zjednoczonych, Chin i Indii8910. Nie zidentyfikowano konkretnego związku rasowego, chociaż przewaga przypadków została zgłoszona w literaturze japońskiej11.
Występowanie według płci i wieku
Zespół POEMS dotyka częściej mężczyzn niż kobiety, ze stosunkiem mężczyzn do kobiet wynoszącym około 2,5:11213. Japońskie badanie z 2015 roku wskazało na nieco mniejszą przewagę płci męskiej – stosunek 1,5:114. W niektórych źródłach podaje się, że mężczyźni mają 1,5 razy większe ryzyko zachorowania na zespół POEMS niż kobiety15.
Zespół POEMS najczęściej pojawia się w piątej lub szóstej dekadzie życia. Średni wiek zachorowania wynosi około 50 lat161718, przy czym doniesienia wykazują średni wiek zachorowania na poziomie 48 lat dla mężczyzn i 59 lat dla kobiet19. W japońskim badaniu z 2015 roku mediana wieku w momencie wystąpienia choroby wyniosła 54 lata (zakres 21-84 lat)20. Warto zauważyć, że zespół POEMS może dotykać pacjentów w młodszym wieku – w 2007 i 2008 roku opisano przypadki u dwóch 15-letnich pacjentów21.
Trendy w diagnostyce i rozpoznawaniu
Zespół POEMS pozostaje chorobą często niezdiagnozowaną lub diagnozowaną z opóźnieniem. Mediana czasu od wystąpienia pierwszych objawów do postawienia diagnozy wynosi 13-18 miesięcy222324. Ze względu na rzadkość, złożoność i zmienność form początkowych, diagnoza tego zespołu może być opóźniona, co stanowi prawdziwe wyzwanie kliniczne25.
W badaniu przeprowadzonym w Wielkiej Brytanii średni czas od wystąpienia objawów do diagnozy wynosił 15 miesięcy, przy czym pacjenci diagnozowani w ciągu 6 miesięcy mieli niższe ogólne wyniki ograniczeń neuropatycznych26. Co istotne, ponad połowa pacjentów była wcześniej błędnie diagnozowana jako chorzy na polineuropatia-demielinizacyjna/” title=”przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna” class=”to-tag” data-termid=”74290″>przewlekłą zapalną polineuropatię demielinizacyjną (CIDP)27.
W Chinach, według badania opartego na literaturze, odsetek błędnych diagnoz wynosił aż 85%, co sugeruje, że rzeczywista częstość występowania zespołu POEMS może być wyższa niż się powszechnie uważa28.
Zauważono pozytywny trend w kierunku wcześniejszego rozpoznawania zespołu POEMS w ostatnich latach. W badaniu przeprowadzonym w Szpitalu Uniwersyteckim Peking Union Medical College obejmującym 621 pacjentów z nowo zdiagnozowanym zespołem POEMS w latach 2000-2019, zaobserwowano znaczący wzrost liczby diagnozowanych przypadków w kolejnych okresach: 81 pacjentów w latach 2000-2009, 221 w latach 2010-2014 i 319 w latach 2015-201929.
Monitorowanie i obserwacja przebiegu choroby
Monitorowanie przebiegu zespołu POEMS jest kluczowe dla skutecznego zarządzania chorobą i optymalizacji wyników leczenia. Regularna obserwacja pacjentów z tym zespołem obejmuje ocenę odpowiedzi na leczenie, monitorowanie aktywności choroby oraz identyfikację ewentualnych powikłań30.
Biomarkery w monitorowaniu zespołu POEMS
Kluczowym biomarkerem w monitorowaniu zespołu POEMS jest czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF). Poziom VEGF w surowicy jest podwyższony u większości pacjentów z zespołem POEMS i koreluje z aktywnością choroby3132. Regularna ocena poziomu VEGF w surowicy jest ważnym elementem diagnostyki początkowej zespołu POEMS, a także służy do monitorowania odpowiedzi na terapię i aktywności choroby33.
W badaniu nad użytecznością regularnej oceny poziomu VEGF w surowicy w monitorowaniu zespołu POEMS wykazano, że biomarker ten ma wartość predykcyjną dla nawrotu choroby, z czułością 58% i swoistością 100%. Badanie to potwierdziło, że 6-miesięczna ocena poziomu VEGF w surowicy jest przydatna do monitorowania odpowiedzi na leczenie i przewidywania nawrotów w zespole POEMS34.
U pacjentów z chorobą oporną na leczenie, 6-miesięczne monitorowanie poziomu VEGF w surowicy miało niewielką wartość w przewidywaniu i diagnostyce dalszego pogorszenia klinicznego, z czułością odpowiednio 15% i 31%35.
Powikłania i czynniki ryzyka
Pacjenci z zespołem POEMS są narażeni na zwiększone ryzyko zakrzepicy tętniczej i/lub żylnej w przebiegu choroby, przy czym prawie 20% pacjentów doświadcza tego powikłania36. Na podstawie małych badań twierdzi się, że zakrzepica tętnicza i żylna występuje u 20% pacjentów z zespołem POEMS37.
Czynniki ryzyka w zespole POEMS obejmują niski poziom albuminy w surowicy, wiek, wysięk opłucnowy, nadciśnienie płucne i zmniejszoną szacunkową szybkość filtracji kłębuszkowej (eGFR)38. W analizie retrospektywnej 291 pacjentów z zespołem POEMS, Kourelis i współpracownicy ustalili, że młodszy wiek (RR 0,98 [0,96-1,00]), albumina powyżej 3,2 g/dl (RR 0,5 [0,32-0,89]) i osiągnięcie całkowitej odpowiedzi hematologicznej (RR 0,4 [0,2-0,9]) są dobrymi czynnikami prognostycznymi39.
Pozanaczyniowy przerost objętości, zaburzenia płucne i powikłania niedokrwienne są związane z niekorzystnymi rokowaniami w zespole POEMS40. Obecność choroby Castlemana może również negatywnie wpływać na całkowite przeżycie u pacjentów z zespołem POEMS41.
W badaniu przeprowadzonym przez Li i współpracowników, pacjenci z współistniejącą chorobą Castlemana mogą mieć gorsze całkowite przeżycie w porównaniu z pacjentami bez tej choroby42.
Czynniki prognostyczne i przeżycie
Zespół POEMS ma stosunkowo dobre rokowanie w porównaniu z szpiczakiem mnogim. Mediana przeżycia wynosi około 14 lat434445, co oznacza, że około połowa pacjentów żyje krócej niż 14 lat, a połowa dłużej46. Jest to czas przeżycia 3 razy dłuższy niż u pacjentów ze szpiczakiem mnogim47.
W badaniu obejmującym 291 pacjentów leczonych w klinice Mayo w latach 1974-2014, 10-letnie całkowite przeżycie wynosiło 62%, przy czym młodszy wiek, albumina ≥3,2 g/dl i całkowita odpowiedź hematologiczna na leczenie były związane z lepszymi wynikami48.
Liczba cech zespołu POEMS obecnych w momencie diagnozy nie wpływa na przeżycie4950. Jednakże, obecność clubbingu paznokci, pozanaczyniowego przerostu objętości (wysięki, obrzęki i wodobrzusze) oraz objawów oddechowych wiąże się ze znacznie krótszym całkowitym czasem przeżycia51.
Najnowsze dane wskazują na znaczną poprawę przeżycia pacjentów z zespołem POEMS w ostatnich dekadach. W badaniu obejmującym 621 pacjentów z Chin, 5-letnie wskaźniki całkowitego przeżycia (OS) w trzech okresach (2000-2009, 2010-2014, 2015-2019) wynosiły odpowiednio 70,0%, 85,4% i 92,2%52.
Przyczyny zgonów w zespole POEMS
Najczęstszymi przyczynami zgonu u pacjentów z zespołem POEMS są niewydolność sercowo-oddechowa i infekcje53. W badaniu analizującym przyczyny zgonu wśród pacjentów z zespołem POEMS wykazano, że 65% pacjentów zmarło z powodów związanych z zespołem POEMS lub powikłań jego leczenia, a 35% z powodów niezwiązanych z zespołem POEMS lub z powodu wtórnych pierwotnych nowotworów54.
Spośród 32 pacjentów, którzy zmarli w związku z zespołem POEMS lub powikłaniami leczenia, najczęstszą przyczyną był fenotyp wycieku naczyniowego (CLP) (n=19), a następnie powikłania aktywnego leczenia (n=5), późne powikłania terapii (n=5) i inne przyczyny związane z zespołem POEMS (n=3)55.
Niekontrolowany terminalny CLP zaobserwowano u 19 pacjentów i był to najczęstszy powód zgonu w badanej kohorcie. Jedyne zauważalne różnice między pacjentami, którzy zmarli z powodu niekontrolowanego CLP, a tymi, którzy zmarli z wszystkich innych znanych przyczyn, polegały na tym, że grupa CLP została zdiagnozowana bardziej niedawno (mediana roku diagnozy 2007 vs 2002, p=0,02), pacjenci byli młodsi w momencie zgonu (62 vs 65 lat), mieli wyższe diagnostyczne liczby płytek krwi (469 × 10^6/mL vs 415 × 10^6/mL, p=0,04) i częściej mieli wodobrzusze w momencie prezentacji zespołu POEMS (53% vs 17%, p=0,01)56.
Warto zauważyć, że 2 osoby, które wcześniej miały CLP, zostały uratowane wcześniej w trakcie ich choroby przez kortykosteroidy, leki alkilujące, bortezomib i/lub przeszczep autologicznych komórek macierzystych (ASCT). Jednak u obu doszło do nawrotu CLP, który nie odpowiedział na podobne interwencje przed terminalną fazą choroby57.
Rejestry i inicjatywy badawcze
Ze względu na rzadkość występowania zespołu POEMS, istnieje ograniczona liczba dużych badań klinicznych poświęconych tej chorobie. Większość dowodów dotyczących leczenia jest w dużej mierze ograniczona do retrospektywnych badań kohortowych lub opisów przypadków58.
Obecnie prowadzone są różne inicjatywy badawcze mające na celu lepsze zrozumienie zespołu POEMS. Rejestr dla dorosłych z dyskrazją komórek plazmatycznych (NCT03717844) ma zostać zakończony w 2029 roku. To badanie będzie również obejmować pacjentów z zespołem POEMS i oceni ich stan początkowy wraz z ich rozwojem w czasie59.
University College London Hospitals NHS Foundation Trust obecnie zarządza jedną z największych zgłoszonych grup pacjentów z zespołem POEMS w Europie, obejmującą około 150 osób uczęszczających do kliniki. Prowadzą oni badania nad zespołem POEMS, aby lepiej zrozumieć brytyjskich pacjentów z zespołem POEMS, mechanizmy choroby i jak najskuteczniej leczyć tę chorobę60.
Klinika Mayo aktywnie angażuje się w badania dotyczące czynników ryzyka i wyników zespołu POEMS61.
Wzrost świadomości na temat zespołu POEMS i poprawa diagnostyki przyczyniły się do zmniejszenia liczby błędnych diagnoz i wcześniejszego rozpoznawania choroby. Całkowite przeżycie znacznie wzrosło, głównie dzięki dramatycznym postępom w opcjach terapeutycznych bez przeszczepu autologicznych komórek macierzystych. Rosnąca dostępność leków ukierunkowanych na komórki plazmatyczne zmieniła sposób leczenia zespołu POEMS i oczekuje się, że w przyszłości nastąpią kolejne postępy62.
Wyzwania w nadzorze epidemiologicznym
Nadzór epidemiologiczny nad zespołem POEMS napotyka na szereg wyzwań wynikających z rzadkości i złożoności tej choroby. Precyzyjna częstość występowania zespołu POEMS jest trudna do ustalenia ze względu na złożoność prezentacji zespołu i brak dobrze ustalonych danych dotyczących częstości występowania63.
Jednym z głównych wyzwań w kontekście tej choroby jest minimalizacja czasu do diagnozy64. Opóźnienie diagnostyczne może prowadzić do zmniejszenia późniejszej odpowiedzi na leczenie, zwiększając powikłania i następstwa, dlatego jednym z głównych wyzwań w kontekście tej choroby jest minimalizacja czasu do diagnozy65.
Podejrzenie kliniczne jest zatem niezbędne do ustalenia wczesnej diagnozy. Zapewni to pacjentom konkretne leczenie dostosowane do ich sytuacji, unikając potencjalnych powikłań i zmniejszając następstwa, zwłaszcza neurologiczne. Biorąc pod uwagę bardzo zmienne formy początku zespołu, klinicyści powinni być świadomi wielu manifestacji choroby i przeprowadzać ukierunkowane kliniczne, analityczne i radiologiczne poszukiwania66.
Ze względu na rzadkość zespołu POEMS, klarowne wytyczne dotyczące leczenia nadal nie istnieją67. Przyszłe badania kliniczne są mile widziane w tym środowisku, gdzie dowody są ograniczone68.
Skuteczne zarządzanie zespołem POEMS wymaga równoległego podejścia wielodyscyplinarnego69. Ze względu na charakter wyniszczający zespołu POEMS, wczesne wykrycie i interwencja są kluczowe dla złagodzenia ryzyka trwałej niepełnosprawności neurologicznej70.
Znaczenie wczesnej diagnozy i interwencji
Zespół POEMS postępuje szybko i może zagrażać życiu, dlatego wczesna diagnoza jest ważna71. Ze względu na wyniszczający charakter zespołu POEMS, wczesne wykrycie i interwencja są kluczowe dla złagodzenia ryzyka trwałej niepełnosprawności neurologicznej72.
Wyzwaniem w diagnozie jest to, że zespół POEMS może zostać błędnie zdiagnozowany, ponieważ objawy naśladują te występujące w innych zaburzeniach73. Rozpoznanie zespołu POEMS należy rozważyć u pacjentów z neuropatią obwodową o nieznanej przyczynie plus zaburzeniem komórek plazmatycznych74.
Diagnoza zespołu POEMS opiera się na spełnieniu dwóch obowiązkowych kryteriów: polineuropatii obwodowej i monoklonalnego zaburzenia proliferacyjnego komórek plazmatycznych, a także spełnieniu co najmniej jednego z 3 pozostałych głównych kryteriów (choroba Castlemana, zmiany osteosklerotyczne kości lub podwyższony poziom VEGF) oraz co najmniej jednego z 6 kryteriów mniejszych7576.
Skłonność do założenia, że zespół POEMS może być wyjaśnieniem problemów pacjenta, jest pierwszym i głównym wyzwaniem w postawieniu diagnozy77. Połączenie neuropatii i któregokolwiek z następujących objawów powinno wywołać dogłębną ocenę pacjenta pod kątem możliwości występowania zespołu POEMS: białko monoklonalne z lekkim łańcuchem lambda, trombocytoza, wodobrzusze lub obrzęk tarczy nerwu wzrokowego78.
Zespół POEMS uważa się za nagły przypadek hematologiczny/neurologiczny, a kompletne testy diagnostyczne należy przeprowadzić jak najszybciej, aby umożliwić szybkie wdrożenie terapii79.
Perspektywy na przyszłość
Pomimo postępów w diagnostyce i leczeniu zespołu POEMS, nadal istnieje wiele obszarów wymagających dalszych badań. Patogeneza zespołu POEMS nie jest dobrze zrozumiana8081, co ogranicza możliwości stratyfikacji ryzyka do fenotypu klinicznego, a nie konkretnych markerów molekularnych82.
Chociaż rola VEGF w patogenezie zespołu POEMS pozostaje niejasna, jest to nadal najważniejsza cytokina korelująca z aktywnością choroby83. Dowody wskazujące na wysokie poziomy VEGF w surowicy i osoczu pacjentów z zespołem POEMS skłoniły do pomysłu, że zespół mógłby być skutecznie leczony lekami skierowanymi przeciwko tej cytokinie84.
Potrzebne są dalsze wysiłki, aby lepiej zidentyfikować rzeczywistą rolę VEGF i wyjaśnić, czy może być on wykorzystany w praktyce klinicznej85. Nasze niedawne sekwencjonowanie genomu komórek plazmatycznych szpiku kostnego w zespole POEMS zidentyfikowało 7 często mutowanych genów: KLHL6, LTB, EHD1, EML4, HEPHL1, HIPK1 i PCDH1086.
Co ważne, żadna z mutacji genów sterowniczych często występujących w szpiczaku mnogim nie została zidentyfikowana w żadnym z tych badań, co sugeruje, że charakterystyka mutacji zespołu POEMS różni się od charakterystyki innych nowotworów komórek plazmatycznych87.
Jednakże, monoklonalne komórki plazmatyczne od pacjentów z zespołem POEMS (nazywane tutaj klonami POEMS) nie zostały jeszcze zidentyfikowane ze względu na ich małą wielkość, a zatem ich charakterystyka pozostaje niejasna88.
VEGF nie był podwyższony zarówno w klonalnych, jak i nieklonalnych komórkach plazmatycznych w zespole POEMS, co dostarcza pierwszego bezpośredniego dowodu, że VEGF nie jest produkowany przez komórki plazmatyczne w zespole POEMS, a zatem źródło VEGF pozostaje nieznane89.
Identyfikacja specyficznego fenotypu markera powierzchniowego klonu POEMS pozwala nam bezpośrednio uzyskać dostęp do klonów POEMS w celu dalszej charakterystyki tego słabo zrozumianego zaburzenia komórek plazmatycznych i monitorowania odpowiedzi terapeutycznych90.
Z powodu rzadkości choroby, główne informacje o jej leczeniu opierają się bardziej na doświadczeniach rzeczywistych niż na randomizowanych badaniach91. Ponieważ nie przeprowadzono randomizowanych badań klinicznych u pacjentów z zespołem POEMS, zalecenia dotyczące leczenia opierają się na seriach przypadków i anegdotach92.
Mimo związku między odpowiedzią choroby a spadającymi poziomami VEGF, większość udanych wyników w zespole POEMS była związana z terapią skierowaną na podstawowe klonalne zaburzenie komórek plazmatycznych, a nie z leczeniem przeciwciałami, które wyłącznie skierowane są na VEGF93.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.