Wzw (wirusowe zapalenie wątroby)
Leczenie
Wirusowe zapalenie wątroby (WZW) obejmuje różne typy wirusów hepatotropowych, a leczenie zależy od ich rodzaju, stadium choroby oraz stanu klinicznego pacjenta. WZW A i E to choroby samoograniczające się, gdzie leczenie ma charakter objawowy, obejmujący odpoczynek, odpowiednie nawodnienie, unikanie alkoholu i leków hepatotoksycznych. WZW B wymaga zróżnicowanego podejścia: ostra postać leczona jest objawowo, natomiast przewlekła wymaga terapii przeciwwirusowej, głównie analogami nukleozydów/nukleotydów (np. tenofowir dizoproksyl, tenofowir alafenamid, entekawir) oraz lekami immunomodulującymi (pegylowany interferon alfa-2a). Leczenie przewlekłego WZW B jest długoterminowe, często dożywotnie, z celem redukcji wiremii, zapobiegania marskości i rakowi wątrobowokomórkowemu. WZW C jest obecnie wyleczalne u ponad 95% pacjentów dzięki bezpośrednio działającym lekom przeciwwirusowym (DAA), takim jak glekaprewir/pibrentaswir (8 tygodni) czy sofosbuwir/welpataswir (12 tygodni), z oceną skuteczności na podstawie braku wykrywalnego HCV RNA 12 tygodni po terapii (SVR). WZW D, występujące wyłącznie u pacjentów zakażonych HBV, jest najtrudniejsze do leczenia; dostępne opcje to pegylowany interferon alfa i nowy inhibitor wnikania wirusa bulewirtyd (Hepcludex), często stosowane w terapii skojarzonej.
- Terapia wirusowego zapalenia wątroby (WZW)
- WZW A – postępowanie terapeutyczne
- WZW B – opcje terapeutyczne
- WZW C – nowoczesne podejście terapeutyczne
- WZW D – wyzwania terapeutyczne
- WZW E – postępowanie terapeutyczne
- Szczególne sytuacje kliniczne w terapii WZW
- Nowe kierunki w terapii WZW
- Optymalizacja terapii WZW
- Podsumowanie terapii WZW
Terapia wirusowego zapalenia wątroby (WZW)
Wirusowe zapalenie wątroby to grupa chorób infekcyjnych atakujących wątrobę, powodowanych przez różne wirusy hepatotropowe. Leczenie wzw zależy od typu wirusa, stadium choroby oraz stanu klinicznego pacjenta. Poniżej przedstawione są metody terapeutyczne stosowane w poszczególnych typach wirusowego zapalenia wątroby.12
WZW A – postępowanie terapeutyczne
W przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu A nie istnieje specyficzne leczenie przeciwwirusowe. Organizm zazwyczaj samoistnie eliminuje wirusa w ciągu kilku miesięcy, bez pozostawienia trwałych uszkodzeń wątroby. Leczenie ma charakter objawowy i wspierający.12
Zalecenia terapeutyczne w WZW A obejmują:1
- Odpowiednią ilość wypoczywania
- Unikanie alkoholu i leków hepatotoksycznych
- Zbilansowaną dietę z odpowiednią podażą składników odżywczych
- Odpowiednie nawodnienie organizmu, szczególnie przy wymiotach i biegunce
W rzadkich przypadkach ciężkiego przebiegu choroby może być konieczna hospitalizacja w celu zapewnienia nawodnienia dożylnego oraz monitorowania stanu klinicznego. Nie zaleca się stosowania tzw. leków hepatoprotekcyjnych, gdyż ich skuteczność nie została potwierdzona naukowo.4
WZW B – opcje terapeutyczne
Leczenie wirusowego zapalenia wątroby typu B różni się znacząco w zależności od tego, czy mamy do czynienia z ostrą czy przewlekłą formą zakażenia.1
Ostre WZW B
W przypadku ostrego WZW B zwykle nie stosuje się specyficznego leczenia przeciwwirusowego. Pacjenci są monitorowani, a leczenie ma charakter objawowy. Większość przypadków ostrego WZW B ustępuje samoistnie w ciągu 6 miesięcy.12
W sytuacji narażenia na kontakt z wirusem HBV w ciągu ostatnich 24 godzin, może być zastosowana profilaktyka poekspozycyjna w postaci immunoglobuliny przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B.1
Przewlekłe WZW B
Leczenie przewlekłego WZW B ma na celu zmniejszenie replikacji wirusa, ograniczenie postępu choroby wątroby, redukcję ryzyka rozwoju marskości i raka wątrobowokomórkowego. Dostępne są dwie główne grupy leków:12
1. Leki przeciwwirusowe (analogi nukleozydów/nukleotydów) – hamują replikację wirusa poprzez blokowanie wirusowej polimerazy DNA:123
- Tenofowir dizoproksyl (Viread) – lek pierwszego wyboru, przyjmowany doustnie raz dziennie, z doskonałym profilem oporności
- Tenofowir alafenamid (Vemlidy) – nowsza formulacja tenofowiru z mniejszym ryzykiem działań niepożądanych dotyczących nerek i kości
- Entekawir (Baraclude) – lek pierwszego wyboru, przyjmowany doustnie raz dziennie
- Telbiwudyna (Tyzeka/Sebivo) – lek drugiej linii
- Adefowir (Hepsera) – lek drugiej linii, wymaga monitorowania funkcji nerek
- Lamiwudyna (Epivir-HBV) – rzadziej stosowana ze względu na wysoki wskaźnik rozwoju lekooporności
2. Leki immunomodulujące – wzmacniają odpowiedź immunologiczną organizmu:1
- Pegylowany interferon alfa-2a (Pegasys) – podawany w iniekcjach raz w tygodniu przez 6-12 miesięcy
- Interferon alfa (Intron A) – starszy lek, rzadziej stosowany, podawany w formie iniekcji
Decyzja o rozpoczęciu leczenia przewlekłego WZW B powinna być podejmowana indywidualnie, w oparciu o:123
- Poziom wiremii HBV DNA
- Aktywność aminotransferaz (ALT)
- Obecność lub brak antygenu HBeAg
- Stopień włóknienia wątroby
- Obecność powikłań (marskość, niewydolność wątroby)
Według wytycznych towarzystw naukowych (AASLD, EASL), leczenie jest zalecane u pacjentów z:12
- Marskością wątroby i wykrywalnym HBV DNA, niezależnie od poziomu ALT
- Podwyższonym poziomem ALT i HBV DNA >2000 IU/ml (HBeAg-ujemni) lub >20000 IU/ml (HBeAg-dodatni)
- Ciężkim zaostrzeniem przewlekłego WZW B
- Ciężkimi pozawątrobowymi manifestacjami WZW B
W większości przypadków leczenie przeciwwirusowe musi być kontynuowane długoterminowo, często przez całe życie. Tylko niewielki odsetek pacjentów osiąga tzw. „funkcjonalne wyleczenie” (utrata HBsAg), które pozwala na bezpieczne przerwanie terapii.12
W przypadku zaawansowanej choroby wątroby lub wystąpienia raka wątrobowokomórkowego, opcją terapeutyczną pozostaje przeszczepienie wątroby.12
WZW C – nowoczesne podejście terapeutyczne
W przeciwieństwie do WZW B, wirusowe zapalenie wątroby typu C może być całkowicie wyleczone u większości pacjentów dzięki nowoczesnym lekom przeciwwirusowym.1
Obecnie standardem leczenia są leki przeciwwirusowe o bezpośrednim działaniu (DAA – direct-acting antivirals), które zastąpiły wcześniej stosowane terapie oparte na interferonie i rybawirynie. Nowe leki charakteryzują się:12
- Wysoką skutecznością (ponad 95% wyleczeń)
- Krótkim czasem terapii (zwykle 8-12 tygodni)
- Minimalną ilością działań niepożądanych
- Wygodnym dawkowaniem (tabletki doustne)
- Skutecznością we wszystkich genotypach HCV
Najczęściej stosowane schematy leczenia obejmują:1
- Glekaprewir/pibrentaswir (Mavyret) – 8 tygodni u pacjentów bez marskości
- Sofosbuwir/welpataswir (Epclusa) – 12 tygodni
- Elbaswir/grazoprewir (Zepatier)
- Ledipaswir/sofosbuwir (Harvoni)
Skuteczność leczenia ocenia się poprzez badanie wiremii HCV RNA 12 tygodni po zakończeniu terapii. Brak wykrywalnego wirusa w tym czasie (SVR – sustained virological response) oznacza trwałe wyleczenie zakażenia.12
Eksperci zalecają leczenie wszystkich pacjentów z przewlekłym WZW C, niezależnie od stopnia włóknienia wątroby, ponieważ wczesne leczenie zapobiega powikłaniom i zmniejsza ryzyko transmisji wirusa.12
U pacjentów z marskością wątroby lub niewydolnością wątroby może być konieczne dostosowanie dawki leków lub wydłużenie terapii. W przypadku zaawansowanej niewydolności wątroby opcją terapeutyczną może być przeszczepienie wątroby, po którym kontynuuje się leczenie przeciwwirusowe.1
WZW D – wyzwania terapeutyczne
Wirusowe zapalenie wątroby typu D (delta) jest najbardziej agresywną formą wirusowego zapalenia wątroby. Występuje tylko u osób zakażonych wirusem HBV, gdyż wirus HDV wymaga obecności HBsAg do replikacji.1
Leczenie przewlekłego WZW D jest trudne i ma ograniczoną skuteczność. Dostępne opcje terapeutyczne obejmują:12
- Pegylowany interferon alfa – podawany w iniekcjach przez 48 tygodni, skuteczność terapii jest ograniczona
- Bulewirtyd (Hepcludex) – nowy lek hamujący wnikanie wirusa do hepatocytów poprzez blokowanie receptora NTCP, zatwierdzony w leczeniu zakażenia HDV/HBV
- Analogi nukleozydów/nukleotydów stosowane w leczeniu HBV – nie działają bezpośrednio na HDV, ale mogą być stosowane w celu kontroli replikacji HBV
Badania kliniczne wskazują, że połączenie bulewirtydu z pegylowanym interferonem alfa może przynieść lepsze wyniki niż monoterapia. W badaniach fazy 2b, terapia skojarzona prowadziła do niewykrywalnego HDV RNA u większego odsetka pacjentów w porównaniu do monoterapii.1
U pacjentów z zaawansowaną chorobą wątroby spowodowaną zakażeniem HDV, przeszczepienie wątroby może być jedyną opcją terapeutyczną.1
WZW E – postępowanie terapeutyczne
Podobnie jak w przypadku WZW A, wirusowe zapalenie wątroby typu E zazwyczaj jest chorobą samoograniczającą się, która nie wymaga specyficznego leczenia przeciwwirusowego.1
W przypadku przewlekłego WZW E, które występuje głównie u pacjentów z upośledzoną odpornością (np. biorcy przeszczepów), można zastosować rybawirynę.1
Leczenie objawowe polega na:1
- Odpoczynku
- Odpowiednim nawodnieniu
- Zbilansowanej diecie
- Unikaniu alkoholu i leków hepatotoksycznych
W ciężkich przypadkach, szczególnie u kobiet w ciąży, może być konieczna hospitalizacja i intensywna opieka medyczna ze względu na wysokie ryzyko niewydolności wątroby.1
Szczególne sytuacje kliniczne w terapii WZW
Koinfekcja HIV-HBV
U pacjentów zakażonych jednocześnie wirusem HIV i HBV, leczenie powinno uwzględniać oba zakażenia.12
Zalecane jest stosowanie kombinacji leków o aktywności przeciwko obu wirusom, takich jak tenofowir z emtrycytabiną lub lamiwudyną, jako część schematu antyretrowirusowego.12
Ważne jest, aby leki aktywne przeciwko HBV były stosowane tylko jako część pełnego schematu leczenia antyretrowirusowego, aby uniknąć rozwoju oporności wirusa HIV.1
Terapia WZW B w ciąży
Leczenie przeciwwirusowe WZW B w ciąży jest zalecane u kobiet z wysokim poziomem wiremii (>200 000 IU/ml) w celu zmniejszenia ryzyka transmisji wertykalnej wirusa do dziecka.12
Preferowanym lekiem jest tenofowir dizoproksyl ze względu na jego bezpieczeństwo w ciąży i korzystny profil oporności.1
Leczenie przeciwwirusowe zwykle rozpoczyna się po pierwszym trymestrze ciąży i może być kontynuowane po porodzie, w zależności od wskazań klinicznych.1
WZW u dzieci
Leczenie przewlekłego WZW B u dzieci w wieku 2-18 lat jest zalecane w przypadku podwyższonego poziomu ALT i wykrywalnego HBV DNA, z celem osiągnięcia trwałej serokonwersji HBeAg.1
W przypadku WZW C u dzieci powyżej 3 roku życia, dostępne są bezpośrednio działające leki przeciwwirusowe (DAA), które są równie skuteczne jak u dorosłych.1
Pacjenci z marskością wątroby
U pacjentów z marskością wątroby i zakażeniem HBV, leczenie przeciwwirusowe jest wskazane niezależnie od poziomu HBV DNA, HBeAg i ALT.12
W przypadku zdekompensowanej marskości wątroby, preferowanymi lekami są entekawir lub tenofowir, stosowane w połączeniu z leczeniem powikłań marskości.1
U pacjentów z marskością wątroby i zakażeniem HCV, leczenie przeciwwirusowe może wymagać modyfikacji dawki lub schematu, ale jest zalecane u wszystkich pacjentów ze względu na wysokie ryzyko powikłań.1
Nowe kierunki w terapii WZW
Badania nad leczeniem WZW B
Obecnie prowadzone są intensywne badania nad nowymi lekami, które mogłyby doprowadzić do funkcjonalnego wyleczenia przewlekłego WZW B. Nowe podejścia terapeutyczne obejmują:12
- Inhibitory sekrecji HBsAg (np. REP-2139, REP-2165)
- Modulatory kapsydu wirusa (CAM)
- Małe interferujące RNA (siRNA) i antysensowne oligonukleotydy
- Terapie immunomodulujące nowej generacji
- Szczepionki terapeutyczne
Obiecujące wyniki uzyskano w badaniach nad bepirowirsene – antysensowym oligonukleotydem, który może skutecznie hamować namnażanie wirusa HBV. W badaniach klinicznych 9-10% pacjentów leczonych tym lekiem osiągnęło całkowitą odpowiedź (utrzymująca się utrata HBsAg i DNA HBV).1
Prawdopodobnie najskuteczniejsze będą terapie kombinowane, łączące leki o różnych mechanizmach działania, które jednocześnie hamują replikację wirusa i modulują odpowiedź immunologiczną.1
Postępy w leczeniu WZW D
Oprócz bulewirtydu, prowadzone są badania nad innymi lekami do leczenia zakażenia HDV, w tym nad nowymi formami interferonu oraz terapiami celującymi w cykl życiowy wirusa.12
Wyniki badania MYR301 fazy III pokazują, że przedłużone leczenie bulewirtydem może prowadzić do trwałego zahamowania replikacji wirusa, nawet po przerwaniu leczenia. U 36% dorosłych, którzy osiągnęli niewykrywalny poziom HDV RNA na koniec leczenia, supresja wirusologiczna utrzymywała się przez prawie dwa lata po zakończeniu terapii.12
Optymalizacja terapii WZW
Monitorowanie skuteczności leczenia
Regularne monitorowanie pacjentów leczonych z powodu WZW jest kluczowe dla oceny skuteczności terapii i wczesnego wykrycia potencjalnych działań niepożądanych.12
W przypadku WZW B, monitorowanie obejmuje:1
- Regularne oznaczanie HBV DNA, HBsAg, HBeAg/anty-HBe
- Ocenę funkcji wątroby (ALT, AST, bilirubina)
- Badania obrazowe wątroby (USG, elastografia)
- Monitoring pod kątem działań niepożądanych leków (funkcja nerek, gęstość mineralna kości przy stosowaniu tenofowiru)
W przypadku WZW C, monitorowanie obejmuje:1
- Ocenę wiremii HCV RNA w trakcie leczenia
- Badanie HCV RNA 12 tygodni po zakończeniu terapii (SVR12)
- Ocenę funkcji wątroby i działań niepożądanych leków
Profilaktyka i zapobieganie
Oprócz leczenia, ważnym elementem strategii walki z WZW jest profilaktyka, która obejmuje:1
- Szczepienia przeciwko WZW A i B
- Badania przesiewowe w grupach ryzyka
- Bezpieczne praktyki medyczne
- Edukację zdrowotną
- Profilaktykę poekspozycyjną
W przypadku osób z przewlekłym WZW, zalecane są:1
- Unikanie alkoholu
- Szczepienia przeciwko innym typom WZW
- Regularne badania kontrolne
- Zdrowy styl życia i odpowiednia dieta
- Nadzór onkologiczny w przypadku marskości wątroby
Opieka nad pacjentem z WZW
Kompleksowa opieka nad pacjentem z WZW powinna obejmować nie tylko leczenie przeciwwirusowe, ale także:1
- Wsparcie psychologiczne
- Edukację pacjenta
- Monitorowanie powikłań
- Leczenie chorób współistniejących
- Przygotowanie do transplantacji wątroby w przypadku zaawansowanej choroby
Istotna jest współpraca wielodyscyplinarnego zespołu specjalistów, w tym hepatologów, specjalistów chorób zakaźnych, transplantologów, psychologów i dietetyków.1
Podsumowanie terapii WZW
Leczenie wirusowego zapalenia wątroby jest zróżnicowane w zależności od typu wirusa i stadium choroby. W przypadku WZW A i E leczenie jest głównie objawowe, podczas gdy w WZW B, C i D stosuje się leki przeciwwirusowe o różnych mechanizmach działania.1
WZW B, mimo że nie można go całkowicie wyleczyć, może być skutecznie kontrolowane za pomocą długotrwałej terapii przeciwwirusowej, co zmniejsza ryzyko powikłań wątrobowych i poprawia długoterminowe rokowanie.12
WZW C jest obecnie chorobą uleczalną dzięki nowoczesnym lekom przeciwwirusowym o bezpośrednim działaniu, które eliminują wirusa u ponad 95% pacjentów.12
WZW D pozostaje najtrudniejszym do leczenia typem wirusowego zapalenia wątroby, ale pojawienie się bulewirtydu daje nowe możliwości terapeutyczne.1
Trwające badania nad nowymi lekami przeciwwirusowymi, szczepionkami terapeutycznymi i lekami immunomodulującymi dają nadzieję na opracowanie skutecznych metod leczenia wszystkich typów WZW w przyszłości.12
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.