Wgłobienie jelita
Etiologia i przyczyny
Wgłobienie jelita (intussusceptio) to patologiczne wsunięcie się jednego odcinka jelita do światła sąsiedniego, prowadzące do niedrożności przewodu pokarmowego. U dzieci, zwłaszcza w wieku 3 miesięcy do 6 lat, najczęściej dotyczy okolicy krętniczo-kątniczej i w 75-90% przypadków ma charakter idiopatyczny, z możliwym udziałem przerostu tkanki limfatycznej (płytek Peyera) w odpowiedzi na infekcje wirusowe (adenowirusy, rotawirusy). W około 10-25% przypadków u dzieci identyfikuje się anatomiczny punkt zaczepienia (lead point), jak uchyłek Meckela, polipy, torbiele czy nowotwory. U dorosłych wgłobienie jest rzadsze (1-5% niedrożności jelit) i w 90% przypadków związane z patologicznym punktem zaczepienia, najczęściej nowotworami łagodnymi (tłuszczaki) lub złośliwymi (gruczolakoraki, chłoniaki). Lokalizacja wgłobienia wpływa na etiologię – jelito cienkie częściej dotyczy zmian łagodnych, a jelito grube zmian złośliwych (50-80%).
- Etiologia wgłobienia jelita
- Etiologia wgłobienia u dzieci
- Przyczyny anatomiczne wgłobienia
- Schorzenia predysponujące do wgłobienia
- Wgłobienie pooperacyjne
- Etiologia wgłobienia u dorosłych
- Wgłobienie jelita w różnych grupach wiekowych
- Wgłobienie u niemowląt i małych dzieci
- Wgłobienie u starszych dzieci
- Wgłobienie u dorosłych – charakterystyka
- Mechanizmy powstawania wgłobienia
- Mechanizm idiopatyczny
- Mechanizm z punktem zaczepienia
- Mechanizm po infekcji wirusowej
- Mechanizm związany z dietą
- Nietypowe przyczyny wgłobienia
Etiologia wgłobienia jelita
Wgłobienie jelita (łac. intussusceptio) to stan, w którym jeden odcinek jelita wsuwa się do światła sąsiedniego odcinka, powodując niedrożność przewodu pokarmowego. Może występować w każdym miejscu jelita cienkiego i grubego, najczęściej jednak dotyczy okolicy krętniczo-kątniczej. Jest to najczęstsza przyczyna niedrożności jelit u dzieci w wieku od 3 miesięcy do 6 lat, szczególnie u niemowląt poniżej 1 roku życia.123
Etiologia wgłobienia u dzieci
U dzieci większość przypadków wgłobienia jelita (około 75-90%) ma charakter idiopatyczny, czyli nie stwierdza się wyraźnej przyczyny anatomicznej.134 W przypadkach idiopatycznych przypuszcza się, że pewne cechy anatomiczne rozwijającego się przewodu pokarmowego mogą predysponować do wystąpienia wgłobienia, takie jak:
- Przednie położenie krętego końcowego w stosunku do kątnicy
- Zmniejszona sztywność kątnicy z powodu braku lub niedorozwoju taenia coli
- Brak dojrzałego udziału podłużnych włókien mięśniowych okrężnicy na poziomie zastawki krętniczo-kątniczej15
Coraz więcej dowodów wskazuje na udział czynników wirusowych w patogenezie wgłobienia idiopatycznego:36
- Sezonowa zmienność występowania wgłobienia, zbiegająca się z sezonowym występowaniem wirusowego zapalenia żołądka i jelit
- Powiązanie z infekcjami adenowirusowymi i rotawirusowymi
- Powiązanie ze szczepieniami przeciw rotawirusom (szczególnie w przypadku wycofanej już szczepionki RotaShield, a w znacznie mniejszym stopniu z obecnie stosowanymi szczepionkami)78
Prawdopodobnym mechanizmem jest przerost tkanki limfatycznej jelita (płytek Peyera) w odpowiedzi na infekcję, co staje się punktem zaczepienia dla wgłobienia.6910
W około 10-25% przypadków wgłobienia u dzieci zidentyfikowano anatomiczny punkt zaczepienia (lead point). Częstość występowania takich przypadków wzrasta u dzieci poniżej 3 miesiąca życia oraz powyżej 5 roku życia.134
Przyczyny anatomiczne wgłobienia
Do najczęstszych anatomicznych punktów zaczepienia należą:31112
- Uchyłek Meckela (najczęstsza przyczyna anatomiczna u dzieci)
- Polipy jelitowe
- Powiększone węzły chłonne krezkowe
- Torbiele duplikacyjne jelita
- Nowotwory łagodne i złośliwe (np. chłoniak jelita cienkiego)
- Malformacje naczyniowe
- Ektopowe tkanki trzustkowe lub żołądkowe
- Pozostałości po appendektomii (kikut wyrostka)
Schorzenia predysponujące do wgłobienia
Wgłobienie może być związane z różnymi chorobami i zaburzeniami:1313
- Mukowiscydoza (zwłaszcza z odwodnieniem) – przypuszcza się, że zagęszczona, sztywna treść jelitowa przylega do błony śluzowej i działa jako punkt zaczepienia6
- Zaburzenia elektrolitowe – mogą powodować nieprawidłową perystaltykę jelitową6
- Choroba trzewna – związana ze zwiększonym ryzykiem wgłobienia, prawdopodobnie z powodu zaburzeń motoryki, nadmiernego wydzielania lub osłabienia ściany jelita314
- Zapalenie naczyń związane z IgA (dawniej plamica Schönleina-Henocha) – krwiak w ścianie jelita cienkiego działa jako punkt zaczepienia3
- Choroba Leśniowskiego-Crohna – z powodu zapalenia i tworzenia się zwężeń w jelicie14
- Nieprawidłowy obrót jelit (malrotacja) – stan nazywany zespołem Waugha1
Wgłobienie pooperacyjne
Opisywano występowanie wgłobienia jelita cienkiego (zazwyczaj czczo-czczego lub krętniczo-krętniczego) w okresie pooperacyjnym, które stanowi rzadką, ale podstępną przyczynę niedrożności jelitowej.315 Najczęściej występuje po operacjach otwartych jamy brzusznej (szczególnie po nefrektomiach), ale istnieje także niewielkie zwiększone ryzyko po zabiegach niebrzusznych. Diagnostyka może być utrudniona, ponieważ wgłobienie można pomylić z pooperacyjną niedrożnością porażenną.3
Etiologia wgłobienia pooperacyjnego jest uważana za wieloczynnikową, ale zaburzenie perystaltyki jest prawdopodobnie najważniejszą przyczyną. Do czynników wywołujących to zaburzenie należą:15
- Nadmierna manipulacja jelit podczas operacji
- Nieprawidłowe stężenie elektrolitów w surowicy
- Środki znieczulające
- Leki podawane pooperacyjnie
- Upośledzenie unerwienia jelita
Etiologia wgłobienia u dorosłych
Wgłobienie jelita u dorosłych jest rzadkie, stanowiąc tylko 1-5% przypadków niedrożności jelitowej.116 W przeciwieństwie do dzieci, u dorosłych wgłobienie jest związane z identyfikowalną przyczyną w około 90% objawowych przypadków, przy zaledwie 10% przypadków o etiologii idiopatycznej.11718
Przyczyny wgłobienia u dorosłych
U dorosłych przyczyny wgłobienia jelita obejmują:1171819
- Nowotwory łagodne i złośliwe (stanowią około 60-70% przypadków z punktem zaczepienia):
- Tłuszczaki (najczęstszy łagodny guz powodujący wgłobienie)
- Gruczolakoraki
- Chłoniaki
- Polipy
- Przerzuty nowotworowe (rzadziej, np. rak nerkowokomórkowy)
- Zrosty pooperacyjne
- Ziarniniakowatość w chorobie Leśniowskiego-Crohna
- Owrzodzenia jelitowe (np. wywołane przez Yersinia)
- Wady wrodzone (jak uchyłek Meckela)
- Endometrioza (szczególnie w przypadku wgłobienia wyrostka robaczkowego)20
Większość wgłobień u dorosłych dotyczy jelita cienkiego, a zmiany są często łagodne, z częstością występowania 50-75% w większości serii przypadków.1 Wgłobienie jelita grubego u dorosłych występuje rzadziej, stanowiąc tylko 20-25% wszystkich wgłobień w większości raportowanych serii przypadków.1
Korelacja lokalizacji z charakterem zmian
Istnieje znacząca różnica w etiologii wgłobienia w zależności od jego lokalizacji:2118
- Wgłobienie jelita cienkiego (entero-enteryczne) – częściej spowodowane zmianami łagodnymi
- Wgłobienie jelita grubego (kolo-koliczne) lub krętniczo-okrężnicze (ileo-koliczne) – częściej ma podłoże złośliwe (50-80% przypadków), najczęściej jest to gruczolakorak jelita grubego
Wgłobienie przemijające
U dorosłych opisywane są również przypadki przemijającego (przejściowego) wgłobienia jelita cienkiego, które ustępuje spontanicznie bez interwencji chirurgicznej.2223 Ten rodzaj wgłobienia może być całkowicie bezobjawowy lub objawiać się niespecyficznymi dolegliwościami. Czynniki odróżniające przemijające wgłobienie od wgłobienia wymagającego interwencji chirurgicznej to:22
- Brak objawów klinicznych
- Typ entero-enteryczny (jelito cienkie)
- Krótka długość wgłobienia
- Brak widocznego punktu zaczepienia
Przemijające wgłobienie opisywano u pacjentów z chorobą trzewną i chorobą Leśniowskiego-Crohna.23 Może być również wtórne do zwiększonej perystaltyki jelitowej spowodowanej dystalną niedrożnością jelita (np. zwężeniem, guzem).22
Wgłobienie jelita w różnych grupach wiekowych
Częstość występowania i etiologia wgłobienia jelita różnią się znacząco w zależności od wieku pacjenta:134
Wgłobienie u niemowląt i małych dzieci
Wgłobienie występuje najczęściej u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 3 lat, przy czym większość przypadków pojawia się przed 1 rokiem życia, a 70% przed 2 rokiem życia.4 U małych dzieci przyczyna jest zazwyczaj idiopatyczna, a najczęstszym typem jest wgłobienie krętniczo-kątnicze.4
Obserwuje się nieznaczną przewagę występowania u chłopców oraz sezonową zmienność – szczyt zachorowalności zbiega się z sezonem wirusowego zapalenia jelit.424
Wgłobienie u starszych dzieci
U dzieci poniżej 3 miesiąca życia lub powyżej 5 roku życia wgłobienie jest bardziej prawdopodobnie spowodowane przez patologiczny punkt zaczepienia.325 W tej grupie wiekowej należy podejrzewać istnienie przyczyny anatomicznej, szczególnie gdy występują nawroty wgłobienia.26
Wgłobienie u dorosłych – charakterystyka
Średni wiek występowania wgłobienia u dorosłych wynosi 50 lat, bez przewagi płci.1 U dorosłych wgłobienie często ma niespecyficzne objawy, co utrudnia diagnostykę.1927
W przeciwieństwie do dzieci, redukcja nieoperacyjna (wodno- lub powietrzna) nie jest zalecana u dorosłych ze względu na wysokie ryzyko choroby nowotworowej.19 Optymalne postępowanie u dorosłych to definicja resekcja chirurgiczna, przeprowadzana w prawie wszystkich przypadkach.19
Mechanizmy powstawania wgłobienia
Wgłobienie jelita powstaje w wyniku zaburzenia normalnej perystaltyki przez zmianę w ścianie jelita, która powoduje wpuklenie jelita.16
Mechanizm idiopatyczny
W przypadkach idiopatycznych patogeneza nie jest w pełni ustalona. Uważa się, że główną przyczyną jest zaburzenie równowagi sił podłużnych wzdłuż ściany jelita.6 Czynniki, które mogą się do tego przyczyniać:
- Przerost tkanki limfatycznej jelita (płytek Peyera) w odpowiedzi na infekcję10
- Zaburzenia motoryki jelitowej10
- Skurcze jelita15
- Obrzęk ściany jelita15
Mechanizm z punktem zaczepienia
W przypadkach z anatomicznym punktem zaczepienia (lead point), mechanizm jest lepiej zrozumiały:323
- Zmiana w jelicie (polip, uchyłek, guz, limfadenopatia) działa jako punkt zaczepienia dla perystaltyki
- Ruch perystaltyczny pociąga ten punkt i przylegającą błonę śluzową jelita w kierunku dystalnego odcinka jelita
- Dalsze ruchy perystaltyczne pogłębiają wgłobienie
- Dochodzi do zastoju żylnego i obrzęku ściany jelita
- W zaawansowanych przypadkach może dojść do niedokrwienia, martwicy i perforacji jelita28
Mechanizm po infekcji wirusowej
W przypadku wgłobienia po infekcji wirusowej (np. rotawirusowej, adenowirusowej) lub po szczepieniu przeciw rotawirusom, mechanizm obejmuje najprawdopodobniej:2930
- Limfadenopatię krezkową w odpowiedzi na infekcję
- Przerost tkanki limfatycznej w ścianie jelita
- Zwiększoną motorykę przewodu pokarmowego (naśladującą infekcję wirusową)
- Zmiany w grubości ściany jelita, prowadzące do zaburzenia perystaltyki
Mechanizm związany z dietą
Niektóre badania sugerują związek między wgłobieniem a dietą, szczególnie w okresie odstawiania od piersi.5 Możliwe mechanizmy to:
- Reakcje alergiczne na pokarm, prowadzące do przerostu tkanki limfatycznej5
- Zmiana składu i konsystencji treści jelitowej
- Gwałtowne zmiany w diecie, które mogą zaburzać prawidłową perystaltykę31
Badania wykazały, że wgłobienie może występować częściej u niemowląt karmionych wyłącznie piersią w porównaniu do dzieci karmionych mieszankami mlecznymi lub papkami zbożowymi.5
Nietypowe przyczyny wgłobienia
Istnieją także rzadkie lub nietypowe przyczyny wgłobienia jelita:
Wgłobienie pourazowe
Wgłobienie pourazowe (PTI) jest niezwykle rzadkie, z zaledwie kilkudziesięcioma opisanymi przypadkami w literaturze. Zwykle występuje po tępym urazie jamy brzusznej, a przyczyna często pozostaje nieznana.15 Możliwe mechanizmy obejmują:
- Krwiak śródścienny (około 18% przypadków)
- Obrzęk jelita
- Miejscowe skurcze
- Upośledzenie perystaltyki
Wgłobienie związane z pasożytami
U zwierząt, szczególnie u młodych koni, istnieje silna korelacja między inwazją pasożytniczą a wgłobieniem, zwłaszcza w przypadku inwazji tasiemców, nicieni, glisty końskiej czy Eimeria leuckarti.31 U ludzi pasożyty jelitowe również mogą być przyczyną wgłobienia, szczególnie u dzieci.32
Wgłobienie po operacjach bariatrycznych
Rzadko (w 0,1-0,3% przypadków) wgłobienie może wystąpić po operacji bariatrycznej (bypass żołądkowy) lub innych operacjach utraty wagi.33 Mechanizm nie jest w pełni wyjaśniony, ale może być związany z zaburzeniami motoryki jelitowej po operacji.
Wgłobienie wyrostka robaczkowego
Wgłobienie wyrostka robaczkowego jest rzadkim stanem, stanowiącym około 0,01% appendektomii. Częściej dotyka dorosłych, zwłaszcza kobiet, u których w 70% przypadków występuje sprzyjająca patologia podstawowa, w szczególności endometrioza, śluzowiak wyrostka robaczkowego, gruczolak, gruczolakorak i choroba Leśniowskiego-Crohna.20
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.