Wgłobienie jelita
Charakterystyka, pielęgnacja i opieka
Wgłobienie jelita (intussusceptio) to nagły stan kliniczny, w którym jeden odcinek jelita wsuwa się do sąsiedniego, prowadząc do niedrożności i zaburzeń ukrwienia. Najczęściej dotyczy niemowląt między 3 a 12 miesiącem życia, ze szczytem zachorowań między 5 a 9 miesiącem. Typowa prezentacja obejmuje nawracający co 15-20 minut kolkowy ból brzucha, wymioty oraz charakterystyczne stolce o konsystencji „galaretki porzeczkowej”. Diagnostyka i leczenie opierają się na ocenie klinicznej, monitorowaniu parametrów życiowych, bilansu płynów oraz obrazowaniu (fluoroskopia lub USG). Podstawową metodą leczenia jest nieoperacyjna redukcja wgłobienia za pomocą wlewu kontrastowego lub powietrznego, skuteczna w około 90% przypadków. Wskazaniem do interwencji chirurgicznej są perforacja jelita, niepowodzenie redukcji nieoperacyjnej, obecność punktu wiodącego lub podejrzenie zapalenia otrzewnej.
Wgłobienie jelita – wprowadzenie
Wgłobienie jelita (intussusception) to stan nagły wymagający natychmiastowej interwencji medycznej, w którym jeden odcinek jelita wsuwa się do przylegającego odcinka, powodując niedrożność i zaburzenie przepływu krwi w obrębie zajętego fragmentu przewodu pokarmowego. Jest to najczęstsza przyczyna niedrożności jelit u dzieci poniżej 2 roku życia, zwłaszcza u niemowląt w wieku 3-12 miesięcy, z największą częstotliwością występowania między 5 a 9 miesiącem życia.123
Nieleczone wgłobienie jelita może prowadzić do poważnych powikłań, takich jak niedokrwienie jelita, martwica, perforacja, zapalenie otrzewnej, a nawet zgon. Przy wczesnym rozpoznaniu, odpowiednim nawodnieniu i terapii, śmiertelność z powodu wgłobienia jelita u dzieci wynosi poniżej 1%. Jednak nieleczona, choroba ta prowadzi do zgonu w ciągu 2-5 dni.45
Objawy kliniczne i ocena pielęgniarska
Typowa prezentacja kliniczna wgłobienia jelita obejmuje nagły początek znaczącego, kolkowego bólu brzucha, który nawraca co 15-20 minut, często z towarzyszącymi wymiotami. Charakterystyczne jest to, że dziecko wydaje się stosunkowo dobrze czuć między epizodami bólu.67
Ocena pielęgniarska dziecka z wgłobieniem jelita powinna obejmować:89
- Wywiad dotyczący początku i czasu trwania objawów, obecności bólu brzucha, wymiotów oraz charakterystyki wypróżnień
- Ocenę żywotnych parametrów, szczególnie pod kątem objawów wstrząsu, takich jak tachykardia i hipotensja
- Badanie przedmiotowe brzucha w celu oceny tkliwości, wzdęcia oraz wyczuwalnych mas
- Charakterystyczne objawy fizyczne wgłobienia jelita to kiełbaskowaty guz w prawym podżebrzu oraz pustka w prawym dole biodrowym (objaw Dance’a)
- Obecność krwi w stolcu lub charakterystycznych stolców o konsystencji „galaretki porzeczkowej”
- Osłuchiwanie dźwięków jelitowych w celu identyfikacji zmian w perystaltyce i potencjalnej niedrożności jelit
- Monitorowanie nawodnienia i równowagi elektrolitowej
Diagnozy pielęgniarskie w wgłobieniu jelita
Na podstawie danych z oceny pielęgniarskiej, główne diagnozy pielęgniarskie u dziecka z wgłobieniem jelita obejmują:1213
- Ostry ból związany z inwaginacją jelita
- Deficyt objętości płynów związany z wymiotami, nudnościami, gorączką i potami
- Nieskuteczny wzorzec oddychania związany z wzdęciem i sztywnością brzucha
- Niepokój związany ze zmianą stanu zdrowia
- Ryzyko zaburzenia integralności tkanki jelitowej związane z niedokrwieniem
Cele opieki pielęgniarskiej
Główne cele planowania opieki pielęgniarskiej dla dziecka z wgłobieniem jelita obejmują:1516
- Opanowanie bólu i dyskomfortu związanego z wgłobieniem
- Przywrócenie objętości płynów i zapobieganie odwodnieniu
- Monitorowanie pod kątem objawów niedrożności jelit lub niedokrwienia
- Przygotowanie do możliwej redukcji wgłobienia środkami niechirurgicznymi
- Planowanie interwencji chirurgicznej, jeśli próby redukcji zakończą się niepowodzeniem lub w przypadkach perforacji jelita
- Utrzymanie prawidłowego wzorca oddychania
- Zmniejszenie niepokoju opiekunów i pacjenta
Oczekiwane wyniki
Cele są osiągnięte, gdy obserwuje się:1920
- Stabilne parametry życiowe pacjenta
- Zrównoważone przyjmowanie i wydalanie płynów
- Zmniejszenie bólu i dyskomfortu u pacjenta
- Skuteczny wzorzec oddychania
- Rozwiązanie niepokoju opiekunów
- Tolerowanie odpowiedniego dla wieku pożywienia i płynów bez wymiotów
- Brak objawów zaburzeń elektrolitowych
- Powrót prawidłowej funkcji jelit (widoczne przez powrót normalnych dźwięków jelitowych)
Interwencje pielęgniarskie w opiece nad dzieckiem z wgłobieniem jelita
Ocena i monitoring
Odpowiednie interwencje pielęgniarskie dla niemowlęcia lub dziecka z wgłobieniem jelita obejmują:2223
- Regularne monitorowanie parametrów życiowych, w tym temperatury, tętna, ciśnienia krwi i częstości oddechów
- Ocena bólu za pomocą odpowiednich dla wieku skal bólu i obserwacja behawioralnych wskaźników bólu, szczególnie u niemowląt, które nie mogą werbalnie wyrazić swojego dyskomfortu
- Ocena objawów odwodnienia, takich jak obniżone napięcie skóry, suchość błon śluzowych, drażliwość i opóźniony powrót kapilarny
- Monitorowanie bilansu płynów (przyjmowanie i wydalanie)
- Ocena charakterystyki wymiotów
- Monitorowanie perystaltyki jelit
- Obserwacja stolca pod kątem obecności krwi lub konsystencji „galaretki porzeczkowej”
- Monitorowanie pod kątem objawów perforacji lub zapalenia otrzewnej (gorączka, nasilony ból brzucha, wzdęcie, sztywność powłok brzusznych)
Interwencje terapeutyczne
Interwencje terapeutyczne w opiece nad dzieckiem z wgłobieniem jelita obejmują:2627
- Podawanie płynów dożylnych zgodnie ze zleceniem; jeśli pacjent jest we wstrząsie, podanie krwi lub osocza według zaleceń
- Utrzymanie nic doustnie (NPO) w przygotowaniu do możnych procedur lub zabiegu chirurgicznego
- Założenie sondy nosowo-żołądkowej w celu dekompresji jelit i odbarczenia nadmiaru powietrza
- Podawanie zleconych leków przeciwbólowych, monitorowanie odpowiedzi pacjenta i dostosowywanie interwencji w razie potrzeby
- Podawanie antybiotyków w przypadku podejrzenia infekcji lub podwyższonego poziomu białych krwinek
- Przygotowanie pacjenta do ewentualnej redukcji wgłobienia metodą wlewu hydrostatycznego lub pneumatycznego
- W przypadku interwencji chirurgicznej – zapewnienie odpowiedniego przygotowania przedoperacyjnego
Edukacja i wsparcie
Ważne aspekty edukacji i wsparcia rodziny obejmują:3031
- Informowanie rodziny o istocie wgłobienia jelita, dostępnych metodach diagnostycznych i terapeutycznych
- Wyjaśnienie, że chirurgiczna redukcja może być konieczna, jeśli wlew barytowy nie przyniesie efektu
- Edukacja na temat reżimu terapeutycznego i zapewnienie możliwości zadawania pytań dotyczących procedur
- Ocena zrozumienia przez pacjenta i rodzinę stanu chorobowego, jego leczenia i znaczenia dalszej opieki
- Zapewnienie dodatkowej edukacji i wsparcia w razie potrzeby, upewniając się, że opiekunowie są dobrze poinformowani o objawach nawrotu i kiedy szukać pomocy medycznej
Postępowanie terapeutyczne w wgłobieniu jelita
Redukcja nieoperacyjna
Leczenie wgłobienia jelita zwykle odbywa się w trybie nagłym. Najczęstszą metodą terapeutyczną, zwłaszcza u dzieci, jest redukcja nieoperacyjna:3435
- Wlew kontrastowy rozpuszczalny w wodzie lub wlew powietrzny – jest to zarówno procedura diagnostyczna, jak i terapeutyczna
- Jeśli wlew działa, dalsze leczenie zwykle nie jest konieczne. Ta metoda skutecznie leczy wgłobienie w około 90% przypadków u dzieci
- Procedura ta nie może być zastosowana, jeśli jelito jest perforowane
- Wlew może być prowadzony pod kontrolą fluoroskopii lub ultrasonografii
- Wgłobienie może nawrócić nawet w do 20% przypadków i wówczas leczenie należy powtórzyć
Podczas wykonywania wlewu lekarz zdolny do dekompresji brzusznej odmy otrzewnowej i resuscytacji krążeniowo-oddechowej powinien być obecny dla zapewnienia bezpieczeństwa procedury.38
Leczenie chirurgiczne
Interwencja chirurgiczna jest wskazana w następujących przypadkach:3940
- Jeśli jelito jest perforowane
- Jeśli wlew nie przynosi efektu
- Jeśli przyczyną jest punkt wiodący (np. polip, guz)
- U dorosłych pacjentów i u osób w stanie krytycznym
- Przy podejrzeniu zapalenia otrzewnej
Podczas zabiegu chirurgicznego:4344
- Chirurg ręcznie naciąga część jelita, która została wgłobiona
- Jeśli chirurg nie może skutecznie zredukować wgłobienia, dotknięta część jelita jest chirurgicznie usuwana
- Wgłobienie może być również zredukowane laparoskopowo, poprzez wyciąganie odcinków jelita za pomocą kleszczyków
- W przypadku martwicy tkanki jelitowej konieczne jest usunięcie uszkodzonych fragmentów i wykonanie zespolenia
Opieka po leczeniu wgłobienia jelita
Opieka po redukcji nieoperacyjnej
Po skutecznej redukcji wgłobienia za pomocą wlewu:4546
- Pacjent powinien być monitorowany pod kątem nawrotu objawów przez co najmniej 24 godziny
- Powietrze wprowadzone podczas wlewu będzie wydalane z jelit
- Możliwe jest wystąpienie gorączki, która może być leczona paracetamolem
- Po wlewie dziecku będzie stopniowo podawane picie, a następnie jedzenie
- Pacjent może być wypisany z oddziału ratunkowego po okresie obserwacji (optymalny czas obserwacji to około 4 godziny)
Opieka pooperacyjna
Jeśli dziecko przeszło zabieg chirurgiczny:4950
- Pacjent będzie przebywał w oddziale pooperacyjnym, a następnie zostanie przeniesiony do sali szpitalnej
- Dziecko może odczuwać ból i będzie otrzymywać leki przeciwbólowe przez dożylny dostęp (IV)
- Możliwe jest wystąpienie gorączki, która może być leczona paracetamolem
- Sonda nosowo-żołądkowa pozostanie na miejscu do czasu powrotu funkcji jelitowych
- Dziecko będzie otrzymywać płyny dożylnie do czasu rozpoczęcia doustnego przyjmowania pokarmów
- Po zabiegu dziecko może początkowo przyjmować małe łyki klarownych płynów. Jeśli nie wystąpią wymioty, dieta będzie stopniowo rozszerzana
- Należy monitorować miejsce nacięcia pod kątem oznak infekcji, w tym zaczerwienienia, obrzęku, ucieplenia, żółtego/zielonego wysięku lub tkliwości
Zalecenia wypisowe
Przed wypisem ze szpitala, zespół chirurgiczny powinien:5354
- Poinstruować opiekunów o utrzymaniu rany w czystości i suchości do czasu jej zagojenia
- Wyjaśnić, jakie rodzaje pokarmów lub leków można podawać dziecku
- Poinformować, czy konieczne jest ograniczenie aktywności dziecka przez pewien czas
- Poinformować o konieczności kontroli chirurgicznej po 2-3 tygodniach od wypisu
- Edukować na temat objawów nawrotu wgłobienia i sytuacji wymagających natychmiastowej interwencji medycznej
Dokumentacja pielęgniarska
Dokumentacja w przypadku dziecka z wgłobieniem jelita powinna obejmować:57
- Indywidualne spostrzeżenia, w tym czynniki wpływające na stan pacjenta, interakcje, specyfikę zachowań
- Bilans płynów (przyjmowanie i wydalanie)
- Charakterystykę wymiotów
- Plan opieki
- Plan edukacyjny
- Odpowiedzi na interwencje, edukację i wykonane czynności
- Osiągnięcie lub postęp w kierunku pożądanych wyników
- Parametry życiowe i ich zmiany
- Ocenę bólu i skuteczność zastosowanego leczenia przeciwbólowego
Powikłania i nawroty wgłobienia jelita
Powikłania związane z wgłobieniem jelita, które rzadko występują przy szybkiej diagnozie, obejmują:5960
- Perforację podczas redukcji nieoperacyjnej
- Zakażenie rany
- Wewnętrzne przepukliny i zrosty powodujące niedrożność jelit
- Posocznicę z niewykrytego zapalenia otrzewnej (główne powikłanie w przypadku niezdiagnozowanego wgłobienia)
- Krwawienie jelitowe
- Martwicę i perforację jelita
- Nawrót wgłobienia
Częstość nawrotów wgłobienia jelita po redukcji nieoperacyjnej wynosi zwykle mniej niż 10%, ale zgłaszano przypadki nawet do 15%. Większość nawrotów występuje w ciągu 72 godzin od pierwotnego zdarzenia; jednak nawroty opisywano nawet 36 miesięcy później.6162
Opiekunów należy poinstruować, aby obserwowali u dziecka objawy nawrotu, takie jak:
- Nawracający ból brzucha
- Wymioty
- Epizody płaczu bez wyraźnej przyczyny
- Podciąganie nóg do brzucha
- Stolce z krwią lub o konsystencji „galaretki porzeczkowej”
- Letarg lub nadmierne zmęczenie
Rola zespołu interdyscyplinarnego
Wgłobienie jelita wymaga opieki interdyscyplinarnego zespołu składającego się z:6566
- Radiologa
- Pediatry
- Lekarza ratunkowego
- Chirurga dziecięcego
- Anestezjologa dziecięcego
- Pielęgniarek specjalizujących się w opiece nad dziećmi
- Farmaceutów
Współpraca wszystkich członków zespołu jest kluczowa dla zapewnienia optymalnej opieki nad dzieckiem z wgłobieniem jelita i uzyskania jak najlepszych wyników leczenia.67
Rokowanie
Przy wczesnym rozpoznaniu i leczeniu, rokowanie u pacjentów z wgłobieniem jelita jest bardzo dobre. Większość dzieci leczonych w ciągu pierwszych 24 godzin całkowicie powraca do zdrowia bez powikłań. Długoterminowe rokowanie zależy od stopnia uszkodzenia jelita, jeśli takie wystąpiło.6869
W przypadku skutecznej redukcji nieoperacyjnej, pacjent może być obserwowany krótkoterminowo i wypisany do domu tego samego dnia. Jeśli konieczna była interwencja chirurgiczna, czas hospitalizacji wynosi zwykle 3-4 dni, w zależności od zakresu zabiegu i powrotu funkcji jelitowych.7071
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.