Rak przełyku
Leczenie
Leczenie raka przełyku wymaga indywidualizacji terapii w oparciu o typ histologiczny (rak płaskonabłonkowy lub gruczolakorak), stopień zaawansowania, lokalizację guza oraz stan ogólny pacjenta. Wczesne stadia (T1a) mogą być leczone endoskopowo (EMR, ESD, PDT, RFA, krioterapia), natomiast w bardziej zaawansowanych przypadkach podstawą jest ezofagektomia, często uzupełniana neoadjuwantową chemioterapią lub chemioradioterapią. Chemioterapia opiera się na fluoropirymidynach (fluorouracyl, kapecytabina), pochodnych platyny (cisplatyna, oksaliplatyna), taksanach i irynotekanie, z preferencją oksaliplatyny ze względu na lepszą tolerancję. Radioterapia, najczęściej EBRT w dawce 41,4 Gy/23 frakcje, stosowana jest samodzielnie, jako uzupełnienie leczenia chirurgicznego lub paliatywnie. Chemioterapia i radioterapia łączone są w schematy neoadjuwantowe lub definitywne, szczególnie w raku płaskonabłonkowym szyjnym, co potwierdzają badania takie jak CROSS i RTOG 85-01.
Leczenie raka przełyku
Leczenie raka przełyku wymaga indywidualnego podejścia i zależy od wielu czynników, takich jak typ histologiczny guza (rak płaskonabłonkowy lub gruczolakorak), stopień zaawansowania choroby, lokalizacja guza, ogólny stan zdrowia pacjenta oraz jego preferencje12. Optymalne leczenie często wymaga zastosowania więcej niż jednej metody terapeutycznej, a plan leczenia powinien być ustalany przez wielodyscyplinarny zespół specjalistów (MDT), w skład którego wchodzą onkolodzy, radioterapeuci, chirurdzy, patolodzy, radiolodzy, dietetycy i pielęgniarki34.
Leczenie chirurgiczne
Leczenie chirurgiczne pozostaje podstawową metodą leczenia wczesnego stadium raka przełyku56. Główną operacją stosowaną w leczeniu raka przełyku jest ezofagektomia, podczas której chirurg usuwa część lub całość przełyku zawierającą guz nowotworowy wraz z okolicznymi węzłami chłonnymi oraz czasem część górną żołądka78. Następnie pozostała część przełyku jest ponownie łączona z żołądkiem, zwykle poprzez podciągnięcie żołądka, aby połączyć go z pozostałą częścią przełyku9. W niektórych przypadkach, jeśli to konieczne, do połączenia może być wykorzystana część okrężnicy10.
Istnieją różne techniki chirurgiczne stosowane w ezofagektomii:
- Otwarta ezofagektomia – główne nacięcie znajduje się w klatce piersiowej lub jamie brzusznej, czasami stosuje się więcej niż jedno nacięcie11
- Minimalnie inwazyjna ezofagektomia (MIE) – wykorzystuje kilka małych nacięć, przez które wprowadza się endoskop i długie, cienkie narzędzia chirurgiczne, co pozwala na szybsze opuszczenie szpitala i krótszy czas rekonwalescencji1213
- Robotem wspomagana minimalnie inwazyjna ezofagektomia – wykorzystuje mniejsze nacięcia, co skutkuje szybszym powrotem do zdrowia i krótszym pobytem w szpitalu14
Operacja raka przełyku wiąże się z ryzykiem poważnych powikłań, takich jak zakażenie, krwawienie oraz ryzyko przecieku w miejscu ponownego połączenia pozostałego przełyku z żołądkiem1516. Inne możliwe powikłania obejmują zbyt powolne opróżnianie żołądka powodujące nudności i wymioty, zwężenie przełyku powodujące trudności w połykaniu oraz zgagę17.
Leczenie endoskopowe
W przypadku bardzo wczesnych stadiów raka przełyku, gdy guz jest ograniczony do błony śluzowej (T1a), można rozważyć leczenie endoskopowe jako alternatywę dla zabiegu chirurgicznego1819. Dostępne są następujące metody endoskopowe:
- Endoskopowa resekcja śluzówki (EMR) – procedura usunięcia raka i części zdrowej tkanki wokół niego przy użyciu endoskopu wprowadzonego przez gardło do przełyku. Jest to opcja dla bardzo małych guzów (mniejszych niż 1,5 cm), które nie rozprzestrzeniły się poza przełyk2021
- Endoskopowa dysekcja podśluzówkowa (ESD) – podobna do EMR, ale umożliwia usunięcie większych zmian2223
- Terapia fotodynamiczna (PDT) – polega na wstrzyknięciu substancji światłoczułych do guza, a następnie naświetlaniu ich laserem w celu zniszczenia komórek nowotworowych2425
- Ablacja falami radiowymi (RFA) – wykorzystuje elektrody umieszczone na końcu endoskopu do generowania ciepła, które niszczy komórki nowotworowe26
- Krioterapia – używa ekstremalnego zimna do zamrażania tkanki w celu zniszczenia pozostałych komórek nowotworowych27
Leczenie endoskopowe jest uważane za lecznicze w przypadku raka gruczołowego przełyku, jeśli histologia resekcji wykazuje dobrze lub umiarkowanie zróżnicowaną zmianę bez inwazji węzłów chłonnych28. Jednakże w przypadku większych zmian lub podejrzenia głębszej inwazji lub raka płaskonabłonkowego, zalecane jest podejście wielodyscyplinarne29.
Chemioterapia
Chemioterapia wykorzystuje leki przeciwnowotworowe do niszczenia komórek nowotworowych lub zatrzymania ich wzrostu3031. W leczeniu raka przełyku chemioterapia może być stosowana na różne sposoby:
- Jako leczenie neoadjuwantowe (przedoperacyjne) – przed operacją w celu zmniejszenia guza i ułatwienia jego usunięcia3233
- Jako leczenie adjuwantowe (pooperacyjne) – po usunięciu guza w celu zniszczenia potencjalnie pozostałych komórek nowotworowych3435
- W skojarzeniu z radioterapią (chemioradioterapia) – dla zwiększenia skuteczności obu metod3637
- Jako leczenie paliatywne – samodzielnie lub z radioterapią w celu kontroli objawów, takich jak ból lub trudności w połykaniu, gdy nie można wyleczyć raka3839
Główne grupy leków stosowanych w chemioterapii raka przełyku to:4041
- Fluoropirymidyny (np. fluorouracyl, kapecytabina)
- Pochodne platyny (np. cisplatyna, oksaliplatyna, karboplatyna)
- Taksany (np. paklitaksel, docetaksel)
- Irynotekan
Oksaliplatyna jest preferowana w stosunku do cisplatyny ze względu na lepszą tolerancję42. W przypadku schematów zawierających fluoropirymidynę, można stosować zarówno fluorouracyl, jak i kapecytabinę43.
Powszechnie stosowane schematy chemioterapii w leczeniu neoadjuwantowym obejmują paklitaksel z karboplatyną oraz fluorouracyl (lub kapecytabina) z oksaliplatyną44. W badaniu CROSS, które jest punktem odniesienia dla kolejnych badań, wykazano, że chemioradioterapia neoadjuwantowa (paklitaksel, karboplatyna i 41,4Gy/23 frakcje) przed resekcją była lepsza niż sama operacja u pacjentów z miejscowo zaawansowanym rakiem45.
Radioterapia
Radioterapia wykorzystuje wysokoenergetyczne promieniowanie do niszczenia komórek nowotworowych lub zatrzymania ich wzrostu4647. W leczeniu raka przełyku radioterapia może być stosowana:
- Samodzielnie jako główne leczenie raka przełyku, który nie rozprzestrzenił się do innych części ciała i nie może być usunięty operacyjnie48
- W połączeniu z chemioterapią (chemioradioterapia) przed operacją w celu zmniejszenia guza lub po operacji w celu zniszczenia pozostałych komórek nowotworowych4950
- Paliatywnie w celu złagodzenia objawów, takich jak trudności w połykaniu, gdy rak jest zaawansowany5152
Najczęściej stosowanym rodzajem radioterapii w leczeniu raka przełyku jest zewnętrzna radioterapia wiązką (EBRT), która polega na kierowaniu promieniowania z zewnętrznego źródła na obszar zawierający guza5354. Zwykle stosuje się ją codziennie przez pięć dni w tygodniu przez 5-7 tygodni55.
Nowsze techniki radioterapii obejmują:
- Radioterapia o modulowanej intensywności (IMRT) – zapewnia precyzyjne dostarczanie wysokiej dawki promieniowania do guza przy minimalnym uszkodzeniu zdrowych tkanek56
- Terapia protonowa – forma terapii cząsteczkowej, która charakteryzuje się niską dawką wejściową, ostrym szczytem dawki (tzw. pik Bragga) i stromym spadkiem dawki po piku Bragga, co skutkuje prawie brakiem dawki wyjściowej na drodze wiązki5758
- Brachyterapia – forma radioterapii wewnętrznej, która polega na umieszczeniu substancji promieniotwórczej blisko guza. Jest rzadziej stosowana, ale może pomóc w łagodzeniu trudności w połykaniu5960
Radioterapia może powodować działania niepożądane, w tym podrażnienie i zapalenie błony śluzowej przełyku (zapalenie przełyku), co może utrudniać połykanie i jedzenie. W rzadkich przypadkach może być konieczne tymczasowe założenie sondy żywieniowej. Inne możliwe działania niepożądane obejmują zmęczenie, zaczerwienienie skóry, utratę apetytu i utratę masy ciała61. Większość tych działań niepożądanych ustępuje w ciągu około 4 tygodni po zakończeniu leczenia62.
Chemioradioterapia
Chemioradioterapia to leczenie skojarzone, które łączy chemioterapię i radioterapię w celu zwiększenia skuteczności obu metod6364. Chemioterapia może uwrażliwiać komórki nowotworowe na radioterapię, co prowadzi do lepszych wyników leczenia65.
Chemioradioterapia może być stosowana:
- Jako leczenie neoadjuwantowe przed operacją w celu zmniejszenia guza i ułatwienia jego usunięcia6667
- Jako leczenie definitywne (bez operacji) raka przełyku, który nie może być usunięty operacyjnie lub u pacjentów, którzy nie kwalifikują się do operacji6869
- W leczeniu raka przełyku szyjnego, gdzie zaleca się chemioradioterapię definitywną zamiast operacji ze względu na ryzyko i powikłania związane z operacjami wykonywanymi w tej okolicy7071
W badaniu RTOG 85-01, które było przełomowym badaniem wykazującym korzyść z przeżycia przy jednoczesnej chemioterapii z radioterapią, pacjenci otrzymujący jednoczesną chemioradioterapię mieli znacznie lepsze 5-letnie przeżycie całkowite niż ci, którzy otrzymywali samą radioterapię (27% vs 0%)72.
Łączenie chemioterapii i radioterapii może zwiększyć skuteczność każdej metody, ale zwiększa również prawdopodobieństwo i nasilenie działań niepożądanych73. Najczęściej stosowane schematy chemioradioterapii obejmują cisplatynę z 5-FU lub karboplatynę z paklitakselem74.
Leczenie celowane i immunoterapia
W ostatnich latach nastąpił znaczący rozwój w dziedzinie terapii celowanych i immunoterapii w leczeniu raka przełyku7576.
Terapie celowane
Terapie celowane działają poprzez atakowanie określonych substancji chemicznych w komórkach nowotworowych77. Blokując te substancje, terapie celowane mogą powodować śmierć komórek nowotworowych78.
Główne leki celowane stosowane w leczeniu raka przełyku to:
- Trastuzumab (Herceptin lub Ontruzant) – lek przeciwciała monoklonalnego, który działa na komórki nowotworowe wykazujące nadekspresję białka HER2. Działa poprzez przyłączanie się do HER2 w komórkach nowotworowych, co zatrzymuje ich wzrost i powoduje ich śmierć. Trastuzumab działa tylko wtedy, gdy rak jest HER2-dodatni7980
- Ramucyrumab – inhibitor receptora czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego-2 (VEGFR-2), zalecany w leczeniu pacjentów z rakiem przełyku81
- Zolbetuximab-clzb – zalecany w leczeniu gruczolakoraka przełyku z ekspresją CLDN18.2, ujemną ekspresją ERBB2, w skojarzeniu z fluoropirymidyną (fluorouracylem lub kapecytabiną) i oksaliplatyną82
Terapie celowane są często stosowane w skojarzeniu z chemioterapią w leczeniu zaawansowanego raka przełyku83.
Immunoterapia
Immunoterapia to leczenie, które wykorzystuje układ odpornościowy pacjenta do walki z rakiem84. Leki immunoterapeutyczne pomagają układowi odpornościowemu rozpoznać i zabić komórki nowotworowe85.
Główne leki immunoterapeutyczne stosowane w leczeniu raka przełyku to:
- Niwolumab (Opdivo) – rodzaj immunoterapii nazywany inhibitorem punktów kontrolnych, który działa poprzez blokowanie białka PD-L1. Zapobiega to nieprawidłowemu działaniu układu odpornościowego i atakowaniu komórek nowotworowych. Pomaga układowi odpornościowemu znaleźć i zabić komórki nowotworowe8687
- Pembrolizumab (Keytruda) – rodzaj immunoterapii nazywany inhibitorem punktów kontrolnych, który stymuluje układ odpornościowy organizmu do walki z komórkami nowotworowymi8889
Immunoterapia może być stosowana:
- Przed lub po operacji90
- W leczeniu zaawansowanego raka przełyku, którego nie można usunąć operacyjnie9192
- W przypadku raka, który nawraca po leczeniu93
Działania niepożądane immunoterapii mogą się różnić w zależności od pacjenta. Immunoterapia może powodować zaczerwienienie, obrzęk lub ból (zapalenie) w dowolnym narządzie ciała, prowadząc do częstych działań niepożądanych, takich jak zmęczenie, wysypka skórna, biegunka i kaszel. Zapalenie może prowadzić do poważniejszych działań niepożądanych u niektórych pacjentów, ale będzie to ściśle monitorowane, a wszelkie problemy będą szybko rozwiązywane94.
Leczenie paliatywne
Leczenie paliatywne ma na celu poprawę jakości życia pacjentów poprzez łagodzenie objawów raka przełyku, bez próby wyleczenia choroby9596.
W przypadku zaawansowanego raka przełyku, gdy leczenie chirurgiczne nie jest możliwe, dostępne są następujące metody paliatywne:
- Stentowanie przełyku – umieszczenie samorozprężalnego stentu metalowego (SEMS) w przełyku w celu utrzymania go w stanie otwartym, co pozwala na łatwiejsze przechodzenie pokarmu9798
- Zewnętrzna radioterapia wiązką lub brachyterapia – stosowane w celu złagodzenia trudności w połykaniu99
- Terapia laserowa – może być stosowana w celu złagodzenia trudności w połykaniu100
- Elektrokuteryzacja – wykorzystuje prąd elektryczny do niszczenia komórek nowotworowych101
- Krioterapia – zamraża komórki nowotworowe, aby pomóc zmniejszyć guz102
- Wsparcie żywieniowe – jeśli występują trudności w połykaniu, pacjent może potrzebować sondy żywieniowej wprowadzonej bezpośrednio do żołądka (przezskórna endoskopowa gastrostomia, PEG) lub żywienia dożylnego103
Opieka paliatywna powinna być zintegrowana z leczeniem i może obejmować kontrolę bólu, wsparcie psychologiczne oraz pomoc w radzeniu sobie z codziennymi czynnościami104.
Strategia leczenia w zależności od stadium zaawansowania
Strategia leczenia raka przełyku różni się w zależności od stadium zaawansowania choroby105106.
Wczesne stadium (0-I)
W przypadku bardzo wczesnego raka przełyku (stadium 0 lub I), gdy guz jest ograniczony do błony śluzowej lub podśluzowej, dostępne opcje leczenia obejmują:
- Leczenie endoskopowe (endoskopowa resekcja śluzówki, endoskopowa dysekcja podśluzówkowa) dla bardzo wczesnych guzów (T1a)107108
- Operacja (ezofagektomia) – najczęstszy sposób leczenia109110
- Chemioterapia z radioterapią przed operacją (w niektórych przypadkach)111
Stadium zaawansowane lokalnie (II-III)
W przypadku miejscowo zaawansowanego raka przełyku (stadium II i III), gdy guz przeniknął przez ścianę przełyku i mógł rozprzestrzenić się na pobliskie węzły chłonne, leczenie zwykle obejmuje:
- Chemioradioterapię neoadjuwantową (przedoperacyjną) następowaną przez operację112113
- Chemioterapię przedoperacyjną (szczególnie w przypadku gruczolakoraka)114
- Definitywną chemioradioterapię (bez operacji) – szczególnie w przypadku raka płaskonabłonkowego przełyku szyjnego lub u pacjentów, którzy nie kwalifikują się do operacji115116
W przypadku gruczolakoraka przełyku pacjenci zwykle wymagają operacji, której zazwyczaj towarzyszy chemioradioterapia lub chemioterapia, podawana zarówno przed, jak i po operacji117. W przypadku raka płaskonabłonkowego większość pacjentów otrzymuje chemioterapię i radioterapię (chemioradioterapię)118.
Stadium zaawansowane (IV)
W przypadku zaawansowanego raka przełyku (stadium IV), gdy nowotwór rozprzestrzenił się do odległych narządów, leczenie koncentruje się na kontrolowaniu raka i łagodzeniu objawów w celu poprawy jakości życia119120. Opcje leczenia mogą obejmować:
- Chemioterapię121
- Leczenie celowane (np. trastuzumab dla nowotworów HER2-dodatnich)122
- Immunoterapię123
- Radioterapię paliatywną124
- Stentowanie przełyku125
Badania kliniczne i nowe kierunki leczenia
Trwają intensywne badania nad nowymi metodami leczenia raka przełyku126127. Pacjenci mogą mieć możliwość uczestniczenia w badaniach klinicznych, które badają nowe lub wyspecjalizowane terapie128129.
Obiecujące obszary badań obejmują:
- Nowe kombinacje leków immunoterapeutycznych i chemioterapii130131
- Terapie celowane skierowane przeciwko nowym mutacjom i szlakom molekularnym132
- Leczenie oszczędzające przełyk dla pacjentów z całkowitą odpowiedzią kliniczną na leczenie neoadjuwantowe133
- Nowe techniki chirurgiczne i endoskopowe134
- Identyfikacja biomarkerów predykcyjnych do personalizacji leczenia135
Ostatnie badanie CheckMate 648 wykazało korzyści z leczenia immunoterapeutycznego dla zaawansowanego raka płaskonabłonkowego przełyku, które mogą przekształcić leczenie tej nieuleczalnej choroby. Badanie wykazało, że pacjenci, którzy otrzymali leczenie z dwoma różnymi schematami immunoterapii, mieli znacznie lepszą przeżywalność w porównaniu z tymi, którzy otrzymali samą chemioterapię136.
Podsumowanie leczenia raka przełyku
Leczenie raka przełyku wymaga kompleksowego, wielodyscyplinarnego podejścia, dostosowanego do indywidualnej sytuacji każdego pacjenta137138. Wczesne wykrycie i leczenie znacząco zwiększają szanse na wyleczenie139.
Chociaż rak przełyku pozostaje wyzwaniem terapeutycznym ze względu na częste późne rozpoznanie i agresywny przebieg, postępy w technikach chirurgicznych, chemioterapii, radioterapii, terapiach celowanych i immunoterapii znacząco poprawiły wyniki leczenia140141.
Kluczowe znaczenie ma również opieka wspomagająca, w tym wsparcie żywieniowe, kontrola bólu i poprawa jakości życia142. Dostęp do doświadczonego zespołu medycznego specjalizującego się w leczeniu raka przełyku jest istotnym czynnikiem wpływającym na wyniki leczenia143.
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.