Otwór plamki żółtej
Patofizjologia i mechanizm
Otwór plamki żółtej (OPŻ) to pełnościenny ubytek siatkówki obejmujący obszar plamki, powstający w wyniku złożonych mechanizmów trakcyjnych i hydrodynamicznych. Kluczową rolę w patogenezie idiopatycznych otworów odgrywają siły dynamiczne generowane przez ruchomą tylną korę ciała szklistego oraz trakcja szklistkowo-plamkowa (VMT), obejmująca zarówno trakcję przednio-tylną, jak i styczną. Proces formowania się otworu przebiega etapowo, począwszy od powstania torbieli dołkowej, przez rozdarcie dachu torbieli, aż do całkowitego oderwania operculum i odśrodkowej retrakcji fotoreceptorów. Błona graniczna zewnętrzna (ELM) oraz stożek komórek Müllera pełnią istotne funkcje strukturalne i regulacyjne, a ich uszkodzenie przyczynia się do progresji ubytku. W patogenezie uwzględnia się także teorię nawodnienia siatkówki, gdzie płyn ciała szklistego penetruje warstwy siatkówki, powodując jej obrzęk i powiększanie otworu. Czynniki ryzyka obejmują wiek powyżej 60 lat, płeć żeńską, wysoką krótkowzroczność oraz zmiany hormonalne, zwłaszcza w okresie pomenopauzalnym.
- Patogeneza otworu plamki żółtej
- Rola ciała szklistego w patogenezie
- Mechanizmy trakcyjne
- Etapy formowania otworu plamki
- Koncepcja komórek Müllera i stożka centralnego
- Teoria nawodnienia
- Czynniki ryzyka i predyspozycje
- Najnowsze koncepcje patogenetyczne
- Implikacje patogenezy dla leczenia
- Witrektomia jako podstawa leczenia
- Nowoczesne podejścia terapeutyczne
- Rokowanie i czynniki prognostyczne
- Podsumowanie i perspektywy
Patogeneza otworu plamki żółtej
Otwór plamki żółtej (OPŻ) jest pełnościennym ubytkiem siatkówki obejmującym obszar plamki żółtej, który rozciąga się od błony granicznej wewnętrznej do nabłonka barwnikowego siatkówki. Ta patologia stanowi istotny problem kliniczny, prowadząc do upośledzenia widzenia centralnego, metamorfopsji oraz centralnego mroczka.123 Przez lata rozumienie mechanizmów powstawania otworu plamki ewoluowało, prowadząc do współczesnych koncepcji patogenetycznych.
Rola ciała szklistego w patogenezie
Tradycyjnie otwór plamki żółtej postrzegany był jako zaburzenie na granicy szklistkowo-siatkówkowej, powstające w wyniku nieprawidłowej trakcji ciała szklistego spowodowanej niecałkowitym odłączeniem tylnej części ciała szklistego.12 Obecnie wiadomo, że w powstawaniu idiopatycznego otworu plamki żółtej kluczową rolę odgrywają siły dynamiczne oraz trakcja szklistkowo-plamkowa.
Badania wykazały, że siły dynamiczne wywołane przez ruchomą tylną korową część ciała szklistego z prądami płynowymi są obecne już we wczesnych stadiach rozwoju otworu plamki. W oczach z elastycznym ciałem szklistym, udział sił trakcyjnych wynikających z kurczenia się ciała szklistego jest mało prawdopodobny. Wskazuje to, że w rozwoju idiopatycznych otworów plamki żółtej istnieje większy wkład sił dynamicznych niż wcześniej sądzono.12
Adhezja szklistkowo-plamkowa (VMA) może być ogniskowa lub szeroka, obejmując jedynie dołeczek lub szerszy obszar plamki i tarczy nerwu wzrokowego. Kiedy ta adhezja wywiera siły trakcyjne (określane jako trakcja szklistkowo-plamkowa, VMT), prowadzi to do zniekształcenia i uszkodzenia siatkówki. Co istotne, zwiększanie szerokości VMA związane jest ze zmniejszoną siłą trakcyjną, a tym samym mniejszym odkształceniem dołka.1
Mechanizmy trakcyjne
W patogenezie otworu plamki żółtej wyróżnia się dwa główne typy sił trakcyjnych:
- Trakcja przednio-tylna (anteroposterior) – powstaje w wyniku dynamicznych sił trakcyjnych na nieprawidłowo utrzymującej się adhezji szklistkowo-dołkowej po odłączeniu ciała szklistego wokół dołka.1
- Trakcja styczna (tangential) – może wynikać z kurczenia się przedplamkowej części kory ciała szklistego po inwazji i proliferacji komórek Müllera.23
Dowodem na rolę przyczepu tylnej części ciała szklistego w rozwoju otworów plamki żółtej jest zwiększone ryzyko rozwoju otworu plamki w drugim oku u osób z jednostronnym otworem plamki oraz związek z późniejszym powiększaniem się już istniejących otworów.3
Etapy formowania otworu plamki
Formowanie się otworu plamki żółtej zwykle przebiega w kilku etapach:12
- Trakcja szklistkowo-dołkowa może prowadzić do oddzielenia stożka komórek Müllera od leżących pod nim fotoreceptorów dołeczka, powodując powstanie schizy lub torbieli dołkowej.
- Rozdarcie w dachu torbieli dołkowej rozszerza się poprzez ekspansję centryczną lub peri-centryczną, tworząc półksiężycowaty otwór, który postępuje do rozdarcia w kształcie podkowy.
- Następnie całkowite oderwanie dachu torbieli prowadzi do całkowicie odłączonego operculum, które jest zawieszone na tylnej korze ciała szklistego w płaszczyźnie przedplamkowej.
- Warstwa fotoreceptorów, która nie jest już zakotwiczona przez stożek komórek Müllera w dołeczku, ulega biernej retrakcji odśrodkowej, tworząc pełnościenny otwór siatkówki z odśrodkowym przemieszczeniem ksantofilu.
- Brzeg otworu staje się stopniowo uniesiony przez mankiet płynu podsiatkówkowego, często z towarzyszącym pogrubieniem siatkówki neurosensorycznej, co może wynikać z nawodnienia siatkówki przez rekrutację płynu szklistego przez otwór, powodując dalsze uniesienie brzegów otworu.
Koncepcja komórek Müllera i stożka centralnego
W 1999 roku Gass podkreślił znaczenie stożka komórek Müllera w dołeczku, opisanego wcześniej przez Yamadę i Hogana w badaniach histologicznych normalnego dołeczka ludzkiego. Gass zasugerował, że stożek komórek Müllera pełni trzy ważne funkcje w powstawaniu otworu plamki:1
- Glejowe komórki zawierają skoncentrowany powierzchniowy ksantofil, który migruje odśrodkowo podczas tworzenia pełnościennego otworu plamki i może być widoczny jako żółta plamka lub żółty pierścień.
- Stożek Müllera zapewnia wsparcie strukturalne dla promieniujących wewnętrznych segmentów czopków w dołeczku, a jego przerwanie może prowadzić do uszkodzenia i atrofii komórek czopkowych znajdujących się w tym obszarze.
- Komórki Müllera w stożku wnikają do przedołkowej kory ciała szklistego i inicjują przebudowę komórkową i kurczenie się. Powoduje to trakcję styczną na dołeczku, odśrodkową migrację fotoreceptorów i ksantofilu, powodując dalsze przerwanie stożka Müllera i ostatecznie rozejście się pępka.
Błona graniczna zewnętrzna (ELM) stanowi połączenie między komórkami glejowymi Müllera a komórkami fotoreceptorowymi i służy jako bariera przed makrocząsteczkami. ELM został ustalony jako pierwsza strukturalna bariera siatkówki.1
Teoria nawodnienia
Teoria nawodnienia, zaproponowana przez Tornambe w 2003 roku na podstawie obrazów OCT 3, sugeruje, że patogeneza otworu plamki zaczyna się od początkowego zdarzenia trakcyjnego: trakcja przednio-tylna na dołeczku tworzy ubytek wewnętrznej siatkówki, przez który płyn ciała szklistego wnika do siatkówki.12
Zgodnie z tą teorią, w oczach podatnych istnieje stabilny punkt przylegania między tylną powierzchnią ciała szklistego a centralną plamką. Jeśli trakcja tylna ciała szklistego rozdziera wewnętrzną siatkówkę dołkową, OCT 3 sugeruje, że płyn ciała szklistego wsiąka w warstwy plamki, początkowo tworząc jamę w wewnętrznej siatkówce, a następnie penetrując głębiej, gromadząc się bocznie w zewnętrznej warstwie splotowatej. W miarę narastania obrzęku otwór się powiększa.3
Połączona teoria trakcyjno-nawodnieniowa sugeruje, że torbielowate nawodnienie siatkówki odgrywa centralną rolę w rozwoju pełnościennego otworu plamki, a odwodnienie siatkówki jest kluczowe dla zamknięcia otworu. Kilka badań obserwacyjnych sugeruje, że leczenie pełnościennego otworu plamki miejscowymi steroidami, inhibitorami anhydrazy węglanowej i/lub NLPZ może ułatwić odwodnienie torbielowate.1
Czynniki ryzyka i predyspozycje
Istnieje kilka czynników, które mogą predysponować do rozwoju otworu plamki żółtej:
- Wiek – otwory plamki częściej występują u osób starszych, zwłaszcza po 60. roku życia1
- Płeć – kobiety są bardziej narażone, szczególnie w okresie pomenopauzalnym12
- Zmiany inwolucyjne plamki – ścieńczenie dołkowe związane z wiekiem może być czynnikiem predysponującym1
- Wysoka krótkowzroczność – prowadzi do nieprawidłowej fizyki szklistkowo-siatkówkowej i ścieńczenia siatkówki w centrum1
- Zmiany hormonalne – wahania stężenia estrogenów, szczególnie nagły spadek ich poziomu w okresie menopauzy, może wpływać na komórki czopkowe i komórki Müllera, prowadząc do uszkodzenia struktury dołka12
Otwory plamki pourazowe
Otwory plamki pourazowe mają odmienną patogenezę niż otwory idiopatyczne. Uważa się, że powstają w wyniku przekazania siły wstrząsu w sposób contrecoup, co prowadzi do natychmiastowego pęknięcia plamki w jej najcieńszym punkcie.12
Mechanizm formowania się otworu plamki po tępym urazie jest kontrowersyjny. Główne rozważane hipotezy to:1
- Rozciągnięcie siatkówki, spowodowane deformacją gałki ocznej lub siłą uderzenia w biegun tylny w momencie urazu, może spowodować pęknięcie plamki
- Torbielowata degeneracja plamki w wyniku bezpośredniego urazu może prowadzić do późniejszego utworzenia otworu
- Odłączenie tylnego ciała szklistego z powodu urazu może spowodować rozejście się plamki
Według Gassa, mechanizmy, dzięki którym tępy uraz powoduje otwór plamki, mogą być jednym lub kombinacją następujących czynników: martwica i degeneracja torbielowata po stłuczeniu, krwotok poddołkowy spowodowany pęknięciem naczyniówki oraz trakcja przednio-tylna ciała szklistego.2
Najnowsze koncepcje patogenetyczne
Współczesne badania z wykorzystaniem zaawansowanych technik obrazowania, w tym spektralnej optycznej koherentnej tomografii (SD-OCT) i ultrasonografii, pozwoliły na lepsze zrozumienie procesów patogenetycznych prowadzących do powstania otworu plamki żółtej.
Rola trakcji dynamicznych
Guyer i Green oraz Johnson zasugerowali, że dynamiczne siły trakcyjne generowane przez ruch tylnej kory ciała szklistego podczas rotacji oka mogą odgrywać ważną rolę w rozwoju otworu plamki. Mori i wsp. również opisali mobilność tylnej kory ciała szklistego, używając systemu śledzenia OCT.1
Badania wykazały, że siły dynamiczne, spowodowane ruchomą tylną korą ciała szklistego z prądami płynowymi, istnieją już na wczesnych etapach rozwoju otworu plamki. W oczach z elastycznym ciałem szklistym, udział sił trakcyjnych wynikających z kurczenia się ciała szklistego jest mało prawdopodobny. Wskazuje to, że w rozwoju idiopatycznych otworów plamki jest większy wkład sił dynamicznych niż wcześniej sądzono.1
Rola badań obrazowych w zrozumieniu patogenezy
Optyczna koherentna tomografia (OCT) dostarczyła ważnych informacji na temat patogenezy rozwoju otworu plamki i mechanizmu naprawy chirurgicznej.12
Wprowadzenie optycznej koherentnej tomografii pozwoliło naukowcom badać dokładną relację między ciałem szklistym a dołkiem w rozwoju otworów plamki. Dowody OCT sugerują, że w większości otworów plamki pierwszym krokiem jest faktycznie utworzenie pseudotorbieli dołkowej (rozdzielenie siatkówki w dołku). Postuluje się, że przednie siły trakcyjne z przedplamkowej kory ciała szklistego powodują powstanie tej pseudotorbieli.1
Szybka OCT oferuje trójwymiarowe obrazowanie otworów plamki, co ułatwia zrozumienie nieprawidłowości w interfejsie szklistkowo-dołkowym.2
Teoria multifaktorialna
W rzeczywistości etiologia otworu plamki jest prawdopodobnie wieloczynnikowa, a określenie, które zdarzenie jest pierwotne, jest mniej ważne niż rozpoznanie, że trakcja szklistkowo-plamkowa, rozejście się dołeczka i inne czynniki odgrywają rolę.1
Teoria VTM (vitreo-macular traction) dotycząca patogenezy otworu plamki zyskała na popularności wraz z rozpoznaniem, że obwodowe przedarcia siatkówki występują wtórnie do trakcji szklistkowo-siatkówkowej oraz że istnieje silna adhezja między ciałem szklistym a dołkiem.1
Istnieją dowody, że trakcja przednio-tylna może nie być jedynym czynnikiem w powstawaniu otworu plamki. Badacze udokumentowali tworzenie się otworu plamki po całkowitym PVD/witrektomii, a także spontaniczne zamknięcie otworu plamki w oczach bez PVD (udokumentowane przez OCT). Takie obserwacje doprowadziły do opracowania innych teorii patogenezy otworu plamki, takich jak model hydrodynamiczny, w którym otwór plamki jest formowany lub utrzymywany przez przepływ płynu spowodowany przez pompę nabłonka barwnikowego siatkówki plamki.2
Implikacje patogenezy dla leczenia
Zrozumienie mechanizmów patogenetycznych ma kluczowe znaczenie dla opracowania skutecznych strategii leczenia otworów plamki żółtej.
Witrektomia jako podstawa leczenia
Podstawową metodą leczenia otworów plamki jest witrektomia z peelingiem błony granicznej wewnętrznej (ILM), osiągająca wskaźniki zamknięcia wynoszące 80-100%.1
Skuteczne zamknięcie anatomiczne otworu plamki po chirurgicznym usunięciu ciała szklistego pośrednio dowodzi jego patologicznej roli.1
W przypadku większych otworów plamki (zdefiniowanych jako otwór z MLD ≥400 μm) wskaźniki zamknięcia są niższe. Wskaźnik zamknięcia wynosi 90% dla otworów mniejszych niż 650 mikronów i 76% dla otworów większych niż 650 mikronów.1
Nowoczesne podejścia terapeutyczne
W przypadku trudnych do zamknięcia otworów plamki opracowano nowsze techniki, takie jak technika odwróconego płatka ILM, gdzie ILM jest częściowo zdjęta, a następnie odwrócona i użyta do pokrycia otworu. Ta technika jest zarezerwowana dla większych otworów.12
Najnowsze badania koncentrują się również na wykorzystaniu koncentratów płytkowych jako obiecującej interwencji adjuwantowej. Płytki działają jako naturalny rezerwuar czynników wzrostu, w tym czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF), płytkopochodnego czynnika wzrostu (PDGF) i naskórkowego czynnika wzrostu (EGF). Po zetknięciu się ze zmienionym lub uszkodzonym tkanką, taką jak warstwy siatkówki otworu plamki, te czynniki wzrostu są uwalniane przez płytki. W konsekwencji mogą one odgrywać kluczową rolę w regeneracji ubytków plamki.1
Mechanizm zamknięcia FTMH poprzez leczenie medyczne nie jest w pełni zrozumiały, ale badacze wysuwają hipotezę, że leki mogą ułatwić zamknięcie otworu plamki poprzez zmniejszenie stanu zapalnego, redukcję obrzęku i odwodnienie siatkówki.1
Większość FTMH wymaga interwencji chirurgicznej w celu zamknięcia; jednak istnieją pewne otwory, które mogą być bardziej podatne na zamknięcie poprzez postępowanie medyczne. Oczy bez istniejącej wcześniej trakcji szklistkowo-plamkowej mogą lepiej reagować na leczenie miejscowe niż na witrektomię. Otwory z resztkową trakcją z warstw szklistkowo-siatkówkowych i nadbłonkowych również są mniej podatne na zamknięcie za pomocą leczenia medycznego i mogą wymagać interwencji chirurgicznej w celu usunięcia trakcji na otworze.2
Rokowanie i czynniki prognostyczne
Pomyślny wynik pooperacyjny zamknięcia otworu plamki koreluje z przedoperacyjnym rozmiarem otworu.1
Wskaźnik powodzenia witrektomii wynosi ponad 90%. Operacja jest najbardziej skuteczna, gdy otwór jest mniejszy i bardziej świeży. Jeśli leczenie nastąpi wcześniej lub jeśli otwór jest mały, rokowanie jest dobre.1
Badania wykazały również, że spontaniczne zamknięcie się otworu następuje po ustąpieniu adhezji szklistkowo-dołkowej i uwolnieniu tylnego ciała szklistego. Inni twierdzą, że mechanizmy zapalne umożliwiają przebudowę i spontaniczne zamknięcie otworu plamki.1
Pacjenci pediatryczni, z wielu powodów, są bardziej narażeni na spontaniczne zamknięcie i dobre rokowanie wzrokowe, co dodatkowo potwierdza rolę obserwacji u pacjentów pediatrycznych z urazem przed podjęciem interwencji chirurgicznej i opieki pooperacyjnej, która wymaga pozycjonowania.2
Podsumowanie i perspektywy
Historia patogenezy otworów plamki jest interesująca, ponieważ pod wieloma względami teoria patogenezy zatoczyła pełne koło. Początkowo uważano, że trakcja przednio-tylna powoduje bezpośrednie tworzenie się otworu plamki. Następnie zaproponowano etiologie zwyrodnieniowe, a potem trakcyjne styczne. Obecne badania obrazowe znacznie poprawiły nasze zrozumienie cech anatomicznych pełnościennych otworów i wczesnych stanów otworów pełnościennych. Są one najbardziej zgodne z mechanizmem trakcji przednio-tylnej ogniskowej, ale niektóre niespójności w przypadkach klinicznych sugerują rolę zwyrodnienia wewnętrznych warstw siatkówki.1
Zwyrodnienie wewnętrznych warstw siatkówki w centralnym dołku może predysponować oko do tworzenia się otworu plamki. Siły trakcyjne, które w przeciwnym razie mogłyby być incydentalne, wydają się inicjować otwór. Te elementy trakcyjne są zorientowane prostopadle do powierzchni siatkówki, a nie stycznie. Dalsze obserwacje, zwłaszcza z sekwencyjnymi obserwacjami z optycznej koherentnej tomografii, mogą dostarczyć dalszych informacji na temat patogenezy otworów plamki, a także implikacji dotyczących najlepszych technik naprawy.1
Kluczowym aspektem teorii Gassa jest to, że otwory plamki powstają w wyniku odśrodkowego przemieszczenia fotoreceptorów, a nie zwykłej utraty tych komórek. Ta koncepcja wyjaśnia przywrócenie ostrości wzroku do prawie normalnych poziomów po operacji otworu plamki.1
Oceny histopatologiczne operculów (tkanki pokrywającej otwory plamki) chirurgicznie usuniętych wykazały, że często zawierają one elementy glejowe, chociaż niekoniecznie oznacza to utratę czopków dołkowych. Jednak nowsze odkrycia sugerują, że w niektórych przypadkach otworów plamki znaczne ilości tkanki dołkowej, w tym czopki, mogą zostać oderwane od regionu dołka.2
Po przeprowadzeniu kompleksowego przeglądu literatury i uwzględnieniu doświadczenia klinicznego, można stwierdzić, że rozwój otworu plamki to złożona interakcja różnych czynników. Współdziałanie trakcji tylno-przedniej ciała szklistego, w połączeniu z trakcją styczną warstw wewnętrznych, w szczególności ILM, przyczynia się do tego procesu.1
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.