Guzy wilmsa
Epidemiologia
Guzy Wilmsa (nephroblastoma) stanowią najczęstszy złośliwy nowotwór nerki u dzieci, odpowiadając za 85-95% przypadków nowotworów nerek w tej grupie wiekowej oraz 5-7% wszystkich nowotworów dziecięcych. Roczna częstość występowania wynosi około 7-10,4 przypadków na milion dzieci poniżej 15. roku życia, z wyraźnymi różnicami geograficznymi i etnicznymi – najczęściej u osób pochodzenia afrykańskiego (>10/milion), rzadziej u rasy białej (6-9/milion) i najrzadziej u wschodnioazjatyckiej (3-4/milion). Mediana wieku rozpoznania to 3-4 lata, z wcześniejszym występowaniem w przypadkach obustronnych i zespołach genetycznych (np. WAGR, Denys-Drash, Beckwitha-Wiedemanna). Nadzór przesiewowy za pomocą USG nerek co 3-4 miesiące jest zalecany u dzieci z ryzykiem ≥1-5%, szczególnie do 5-7 roku życia, w zależności od zespołu predysponującego. Wskazane jest prowadzenie badań przesiewowych po konsultacji genetycznej, a wykryte zmiany powinny być leczone w ośrodkach specjalistycznych.
Epidemiologia guzów Wilmsa
Guzy Wilmsa (nephroblastoma) stanowią najczęstszy typ nowotworu złośliwego nerki u dzieci, odpowiadając za około 85-95% przypadków nowotworów nerki w tej grupie wiekowej. Nowotwór ten reprezentuje około 5-7% wszystkich nowotworów dziecięcych, co czyni go czwartym najczęstszym nowotworem złośliwym wieku dziecięcego.123
Każdego roku w Stanach Zjednoczonych diagnozuje się około 600-650 nowych przypadków guzów Wilmsa. Częstość występowania tego nowotworu wynosi około 7-10,4 przypadków na milion dzieci poniżej 15. roku życia.456 W Europie i Ameryce Północnej guzy Wilmsa dotykają około 1 na 10 000 dzieci.78
Zróżnicowanie geograficzne
Występowanie guzów Wilmsa wykazuje znaczne zróżnicowanie geograficzne i etniczne. Nowotwór ten występuje:910
- Najczęściej u osób pochodzenia afrykańskiego (ponad 10 przypadków na milion osobolat)
- Na średnim poziomie u osób rasy białej (6-9 przypadków na milion osobolat)
- Najrzadziej u osób pochodzenia wschodnioazjatyckiego (3-4 przypadki na milion osobolat)
Kraje o niskich dochodach mają wyższą medianę częstości występowania guzów Wilmsa (9,8 przypadków na milion, standaryzowanych według wieku) niż kraje o wysokich dochodach (8,6 przypadków na milion) i średnich dochodach (6,1 przypadków na milion).13 W Afryce częstość występowania szacuje się na 9,8 przypadków na milion, z gorszym wskaźnikiem przeżycia całkowitego wynoszącym około 25%.14
Rozkład wiekowy
Guzy Wilmsa występują głównie u małych dzieci. Około 80% przypadków diagnozuje się przed 5. rokiem życia. Średni lub mediana wieku w momencie rozpoznania wynosi 3-4 lata.151617
Istnieją jednak wyraźne różnice w zależności od typu guza i czynników etnicznych:1819
- Mediana wieku dla jednostronnych, jednoogniskowych guzów wynosi 36,1 miesiąca (około 3 lat)
- Mediana wieku dla synchronicznych obustronnych guzów Wilmsa jest niższa i wynosi 25,5 miesiąca (około 2,1 roku)
- Przypadki sporadyczne z jednostronnymi guzami występują w starszym wieku (mediana 36 miesięcy) niż rodzinne synchroniczne obustronne guzy Wilmsa (mediana 26 miesięcy)
- U dzieci azjatyckich guzy Wilmsa występują znacznie wcześniej, często w drugim roku życia, a nawet do 40% przypadków diagnozuje się u niemowląt poniżej 1. roku życia
Gdy guz Wilmsa występuje jako część zespołu genetycznego, pojawia się jeszcze wcześniej, zazwyczaj między 2. a 24. miesiącem życia.22
Rozkład płci
W przypadku jednostronnych guzów Wilmsa stosunek płci męskiej do żeńskiej wynosi 0,92:1,00, co oznacza niewielką przewagę występowania u dziewczynek. Natomiast w przypadkach obustronnych guzów Wilmsa przewaga żeńska jest jeszcze bardziej wyraźna, ze stosunkiem płci męskiej do żeńskiej wynoszącym 0,60:1,00.232425
Ciekawe, że w Azji Południowo-Wschodniej obserwuje się nadmiar przypadków u chłopców, co stanowi wyjątek od ogólnego trendu.26
Zespoły predyspozycji i guzy Wilmsa
Chociaż większość guzów Wilmsa (około 90%) występuje sporadycznie u zdrowych dzieci bez żadnych predyspozycji do rozwoju raka, około 10-15% przypadków jest związanych z określonymi zespołami wad wrodzonych lub innymi nieprawidłowościami genetycznymi.272829
Główne zespoły predyspozycji
Do najważniejszych zespołów predyspozycji związanych z guzami Wilmsa należą:3031
- Zespół WAGR (Wilms tumor, Aniridia, Genitourinary anomalies, mental Retardation) – związany z delecją genu supresorowego WT1 (11p13), charakteryzuje się najwyższym ryzykiem rozwoju guzów Wilmsa, sięgającym 45-60%
- Zespół Denys-Drash – związany z mutacjami genu WT1, ryzyko wynosi około 90%
- Zespół Beckwitha-Wiedemanna (BWS) – związany z mutacjami w klastrze genów WT2 (11p15.5), ryzyko wynosi około 10%, choć może się różnić w zależności od konkretnej zmiany genetycznej
- Zespół Perlmana – ryzyko wynosi około 75%
- Zespół Simpsona-Golabiego-Behmela (SGBS)
- Izolowana hemihipertrofia (asymetryczny rozrost części ciała)
- Sporadyczna aniridia (brak tęczówki)
U pacjentów z tymi zespołami guzy Wilmsa mają tendencję do występowania we wcześniejszym wieku, częściej są obustronne i wieloogniskowe w porównaniu do przypadków sporadycznych.35
Nadzór i badania przesiewowe
Zalecenia dotyczące nadzoru
Regularny nadzór u dzieci uważanych za zagrożone zwiększonym ryzykiem rozwoju guzów Wilmsa stał się powszechny w Wielkiej Brytanii, USA i części Europy. Jednak nadal istnieje niewiele dowodów dotyczących skuteczności badań przesiewowych lub równowagi potencjalnych zagrożeń i korzyści.3637
Badania przesiewowe mają na celu wcześniejsze wykrycie małego i zlokalizowanego guza (stadium I lub II), poprawę rokowania i zastosowanie mniej intensywnego leczenia (np. umożliwienie operacji oszczędzającej nefron).3839
Obecne zalecenia obejmują:4041
- Badania przesiewowe powinny być oferowane dzieciom z ryzykiem rozwoju guzów Wilmsa wynoszącym co najmniej 1-5%
- Badania przesiewowe powinny być oferowane dopiero po konsultacji z genetykiem klinicznym
- Nadzór powinien być prowadzony za pomocą ultrasonografii nerek co 3-4 miesiące
- Badania przesiewowe powinny być kontynuowane do 5. roku życia w przypadku większości zespołów, a do 7. roku życia w przypadku zespołu Beckwitha-Wiedemanna, zespołu Simpsona-Golabiego-Behmela i niektórych rodzinnych przypadków guzów Wilmsa
- Nadzór może być prowadzony w lokalnym ośrodku, ale powinien być wykonywany przez osobę doświadczoną w ultrasonografii pediatrycznej
- Zmiany wykryte podczas badań przesiewowych powinny być leczone w ośrodku specjalistycznym
Amerykańskie Stowarzyszenie Badań nad Rakiem (AACR) zaleca badania przesiewowe u wszystkich dzieci z ryzykiem rozwoju guzów Wilmsa większym niż 1%. Panel NCCN zaleca, aby badania przesiewowe obejmowały badanie fizykalne i ultrasonografię nerek co 3 miesiące do co najmniej 8. roku życia, na podstawie dostępnych danych i doświadczenia klinicznego.44
Kontrowersje dotyczące badań przesiewowych
Potencjalne ryzyko i korzyści związane z badaniami przesiewowymi w kierunku guzów Wilmsa są delikatnie zrównoważone i nie ma jednoznacznych dowodów na to, że badania przesiewowe zmniejszają śmiertelność lub chorobowość.45
Istnieją różnice w praktykach między USA a Europą dotyczące badań przesiewowych. Amerykańskie Stowarzyszenie Badań nad Rakiem (AACR) przyznaje, że istnieje różnica w środowiskach praktyki między Stanami Zjednoczonymi a Europą.4647
Niektóre ośrodki europejskie wdrożyły zróżnicowane podejście do badań przesiewowych w oparciu o różnice ryzyka między różnymi genetycznymi lub epigenetycznymi przyczynami każdego zespołu. Natomiast zalecenia amerykańskie są bardziej ujednolicone.48
Specjalne przypadki nadzoru
W przypadku zespołu WAGR, który charakteryzuje się wysokim ryzykiem guzów Wilmsa, zaleca się regularne badania przesiewowe w kierunku guzów Wilmsa od urodzenia lub momentu diagnozy. Badania te polegają na badaniach ultrasonograficznych jamy brzusznej co 3 miesiące do 8. roku życia.49
Chociaż rzadko, guzy Wilmsa zgłaszano u osób z zespołem WAGR nawet do 19. roku życia. Z tego powodu monitorowanie w kierunku guzów Wilmsa powinno być kontynuowane przez całe życie. Ten nadzór może obejmować okresowe badania ultrasonograficzne lub rezonans magnetyczny oraz monitorowanie objawów, takich jak masa w jamie brzusznej, wysokie ciśnienie krwi i krew w moczu.50
W przypadku zespołu Beckwitha-Wiedemanna (BWS) z utratą metylacji w centrum imprintingu 2 (IC2), niektóre niedawne publikacje proponowały zaprzestanie nadzoru onkologicznego. Jednak stwierdzono, że ryzyko guzów Wilmsa w tej populacji nie jest tak niskie, jak wcześniej sądzono. Dlatego zaleca się, aby wszystkie dzieci z klinicznym lub molekularnym rozpoznaniem BWS były badane w kierunku guzów Wilmsa za pomocą ultrasonografii jamy brzusznej do 8. roku życia, niezależnie od klasyfikacji molekularnej.5152
Obserwacja po leczeniu
Po zakończeniu leczenia guzów Wilmsa, dzieci nadal wymagają regularnych wizyt w poradni. Podczas tych wizyt specjalista będzie poszukiwał wszelkich oznak nawrotu nowotworu (znanego jako wznowa). Stworzony zostaje zwykle spersonalizowany plan nadzoru, który określa konkretne długoterminowe obserwacje i badania, których dziecko będzie wymagało.5354
W obecnej dekadzie, wraz z pojawieniem się terapii wielomodalnej, ogólne wskaźniki przeżycia wynoszą około 90% dla dzieci z guzem Wilmsa, głównie ze względu na postęp w terapii chemoradioterapeutycznej oraz dbałość o długoterminową obserwację poprzez unikanie późnych efektów wtórnych.55
Children’s Oncology Group (COG) opracowała długoterminowe wytyczne dotyczące obserwacji osób, które przeżyły nowotwory dziecięce, takie jak guzy Wilmsa. Wytyczne te zostały stworzone, aby pomóc zwiększyć świadomość późnych efektów i poprawić opiekę po zakończeniu leczenia u osób, które przeżyły nowotwory dziecięce przez całe ich życie.56
Bardzo ważne jest omówienie możliwych długoterminowych powikłań z zespołem opieki zdrowotnej dziecka. Należy upewnić się, że istnieje plan monitorowania tych problemów i ich leczenia, jeśli to konieczne.5758
Kontrowersje dotyczące obserwacji obrazowej
Mimo zagrożeń i kosztów, stosowanie tomografii komputerowej (TK) do rutynowej obserwacji w celu wykrycia nawrotu u pacjentów z guzem Wilmsa wzrosło w ostatnich latach. Children’s Oncology Group opublikowała artykuł w Journal of Clinical Oncology badający wpływ obrazowania obserwacyjnego na pacjentów z guzem Wilmsa.59
Lekarze doszli do wniosku, że wyeliminowanie skanów TK z programów nadzoru w przypadku jednostronnego guza Wilmsa o korzystnej histologii prawdopodobnie nie zagrozi przeżyciu. Może to jednak skutkować znacznie mniejszą ekspozycją na promieniowanie i niższymi kosztami opieki zdrowotnej. Ogólnie rzecz biorąc, należy wziąć pod uwagę stosunek ryzyka do korzyści związanych z metodami obrazowania i formalnie zbadać go dla wszystkich nowotworów pediatrycznych.60
Wskaźniki przeżycia i rokowanie
Rokowanie w przypadku guzów Wilmsa znacznie się poprawiło w ciągu ostatnich dekad, a obecne podejścia terapeutyczne zapewniają doskonałe wyniki dla większości pacjentów. Ogólny wskaźnik przeżycia dla guzów Wilmsa jest wysoki – około 90% pacjentów przeżywa co najmniej 5 lat po rozpoznaniu. Można to przypisać skutecznym terapiom wielomodalnym, w tym chirurgii, chemioterapii i radioterapii.616263
Wskaźniki przeżycia różnią się w zależności od stadium i histologii guza:646566
- Dzieci zdiagnozowane z guzem Wilmsa we wczesnym stadium o korzystnej histologii mają 4-letni wskaźnik przeżycia wynoszący 95-100%
- Wskaźniki przeżycia według stadium wynoszą 95% u pacjentów w stadiach I i II, 75-80% w stadium III i 65-75% w stadium IV
- Wskaźniki przeżycia dla pacjentów z guzem Wilmsa o korzystnej histologii zlokalizowanym w nerce przekraczają 90%
- Pacjenci z anaplastycznymi, zlokalizowanymi guzami mają 5-letni wskaźnik przeżycia wynoszący około 70-75% po leczeniu chirurgicznym, chemioterapii i radioterapii
Oprócz zaawansowanego stadium choroby i histologii anaplastycznej, starszy wiek w momencie rozpoznania i niepełna odpowiedź na początkowe leczenie również są związane z gorszym rokowaniem. Pacjenci z tymi czynnikami mogą wymagać bardziej intensywnych terapii i ścisłego monitorowania w celu poprawy wyników.676869
Badanie z Korei wykazało 10-letni ogólny wskaźnik przeżycia wynoszący 89,1%, ze wskaźnikiem nawrotu wynoszącym 12%. Wskaźniki przeżycia w zależności od płci, stadium klinicznego, typu patologicznego i nawrotu były następujące: 88,6% u mężczyzn, 90,9% u kobiet, 100% w stadium I, 94,7% w stadium II, 92,1% w stadium III, 63,4% w stadium IV, 85,7% w stadium V, 95,3% w przypadku korzystnej histologii, 64,1% w przypadku niekorzystnej histologii, 94,8% bez nawrotu i 40,9% w przypadku nawrotu.70
Ostatnie badanie wykazało, że ogólne wskaźniki przeżycia dla całej kohorty w 5 i 10 lat wynoszą odpowiednio 93,6% i 92,5%. Zaobserwowano znaczny spadek przeżycia specyficznego dla raka (CSS) wraz z rosnącym rozprzestrzenianiem się guzów. Pacjenci z odległym rozsiewem mieli wyraźnie gorszy CSS, podobnie jak osoby z rozsiewem regionalnym i osoby z nieznanym stadium w porównaniu do pacjentów z guzami zlokalizowanymi.71
Zróżnicowanie wskaźników przeżycia
Przeżycie pacjentów z guzem Wilmsa jest silnie uzależnione od ich wieku i stadium nowotworu w momencie rozpoznania, przy czym wskaźniki przeżycia znacznie maleją wraz z postępem choroby do wyższych stadiów. Ponadto istotne różnice w wskaźnikach przeżycia utrzymują się między różnymi regionami i krajami, co wskazuje na potrzebę dalszych wysiłków w celu zmniejszenia tych rozbieżności.72
Pacjenci w wieku 15 lat i starsi wykazywali 10-letni CSS wynoszący 73,4%, w przeciwieństwie do pacjentów w wieku 0-3 lat, którzy wykazywali CSS wynoszący 95,5%.73
Mimo że ogólne wskaźniki przeżycia są doskonałe dla dzieci z guzem Wilmsa o korzystnej histologii, przeżycie pozostaje słabe dla dzieci z guzem Wilmsa o wyższym stadium z rozlaną anaplazją.74
| Czynnik | Odsetek przeżycia |
|---|---|
| Stadium I i II | 95% |
| Stadium III | 75-80% |
| Stadium IV | 65-75% |
| Korzystna histologia | 95,3% |
| Niekorzystna histologia | 64,1% |
| Pacjenci bez nawrotu | 94,8% |
| Pacjenci z nawrotem | 40,9% |
| Wiek 0-3 lata | 95,5% (10-letni CSS) |
| Wiek 15+ lat | 73,4% (10-letni CSS) |
Wnioski i przyszłe kierunki
Guzy Wilmsa stanowią istotny problem w onkologii dziecięcej, z wyraźnymi różnicami w częstości występowania i wynikach leczenia w różnych grupach etnicznych i regionach świata. Chociaż wskaźniki przeżycia poprawiły się znacznie dzięki wielomodalnym podejściom terapeutycznym, nadal istnieją wyzwania związane z optymalizacją protokołów nadzoru dla dzieci z predyspozycją oraz poprawą wyników w przypadkach niekorzystnej histologii i zaawansowanego stadium choroby.7576
Oczekuje się, że dalsze badania doprowadzą do modyfikacji obecnych zaleceń dotyczących nadzoru, z potencjalnym zróżnicowaniem w oparciu o konkretne ryzyko molekularne i genetyczne. Badanie zróżnicowanego obciążenia późnymi efektami toksycznymi leczenia w różnych grupach rasowych i etnicznych stanowi ważny obszar przyszłych badań.7778
Niedawne postępy w leczeniu, w tym terapie celowane i udoskonalone protokoły chemioterapii, jeszcze bardziej poprawiły przeżycie, chociaż niektóre podgrupy, takie jak przypadki histologii anaplastycznej, nadal wymagają lepszych strategii.79
Podejście międzyinstytucjonalne i współpraca międzynarodowa odgrywają kluczową rolę w optymalizacji leczenia, zwiększeniu rekrutacji do badań klinicznych i zmniejszeniu nierówności w wynikach leczenia guzów Wilmsa na całym świecie.8081
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.