Guzy wilmsa
Rokowania, prognozy i postęp choroby
Guz Wilmsa (nephroblastoma) jest najczęstszym złośliwym nowotworem nerek u dzieci, charakteryzującym się ogólną 5-letnią przeżywalnością na poziomie około 90% w krajach rozwiniętych, a w badaniach kanadyjskich nawet 96% u dzieci w wieku 0-14 lat. Rokowanie zależy od wielu czynników, w tym histologii (korzystna vs anaplastyczna), stopnia zaawansowania choroby (I-IV) oraz cech molekularnych guza, takich jak amplifikacja 1q czy utrata heterozygotyczności 1p i 16q. Pięcioletnie przeżycie dla stadium I i II wynosi do 100%, natomiast dla stadium IV spada do około 8%. Nawrót choroby występuje u około 15% pacjentów, głównie w ciągu pierwszych 2 lat po leczeniu, a czas do operacji w guzach obustronnych bez przerzutów jest istotny prognostycznie (operacja przed 120 dniem od chemioterapii zmniejsza ryzyko nawrotu). Wiek pacjenta również wpływa na rokowanie, z lepszymi wynikami u dzieci poniżej 2 lat i gorszymi u pacjentów powyżej 15 lat.
Wprowadzenie do rokowania w Guzach Wilmsa
Guz Wilmsa (nephroblastoma) jest najczęstszym nowotworem złośliwym nerek u dzieci. Rokowanie w przypadku tego nowotworu jest generalnie korzystne, z ogólną przeżywalnością sięgającą około 90% w krajach wysokorozwiniętych. 12 Pięcioletnie wskaźniki przeżycia względnego dla dzieci poniżej 20 roku życia z guzem Wilmsa wynoszą około 93%, co świadczy o wysokiej skuteczności współczesnych metod leczenia. 3 W badaniach kanadyjskich wykazano, że 5-letnia ogólna przeżywalność dla dzieci w wieku 0-14 lat wynosi nawet 96%. 4
Należy jednak pamiętać, że mimo rozwoju metod leczenia, u około 15% pacjentów dochodzi do nawrotu choroby. 5 Zidentyfikowanie pacjentów zagrożonych nawrotem ma kluczowe znaczenie dla dostosowania terapii i potencjalnego zapobiegania wznowie. Warto podkreślić, że większość nawrotów guza Wilmsa występuje w ciągu pierwszych 2 lat po zakończeniu leczenia. 6
Kluczowe czynniki prognostyczne
Rokowanie w przypadku guza Wilmsa zależy od wielu czynników. Do najważniejszych należą: histologia guza, stopień zaawansowania choroby w momencie rozpoznania oraz cechy molekularne nowotworu. 78
Histologia guza
Typ histologiczny guza Wilmsa jest jednym z najistotniejszych czynników prognostycznych. Wyróżnia się dwa główne typy histologiczne:
- Histologia korzystna (favorable histology) – stanowi większość przypadków guzów Wilmsa. Komórki nowotworowe wykazują cechy nieprawidłowe, ale bez znaczących defektów w DNA. Ten typ wiąże się z bardzo dobrym rokowaniem, często przekraczającym 90% przeżywalności, zależnie od stopnia zaawansowania guza. 910
- Histologia niekorzystna (anaplastyczna) – charakteryzuje się dużą zmiennością wyglądu komórek nowotworowych, z jądrem komórkowym zwykle obrzmiałym i zniekształconym (anaplazja). Ten typ jest trudniejszy w leczeniu i wiąże się z gorszym rokowaniem. 11 Rozległa anaplazja (obecna w całym guzie) jest związana z wyższym ryzykiem nawrotu i gorszym przeżyciem niż w przypadku histologii korzystnej. 12
Czteroletnie wskaźniki przeżycia wahają się od 98% dla histologii korzystnej do 80% dla przypadków z anaplazją. 13
Stopień zaawansowania choroby
Stopień zaawansowania choroby w momencie rozpoznania jest kluczowym czynnikiem prognostycznym. 1415
- Stopień I i II – wczesne stadia choroby wiążą się z bardzo dobrym rokowaniem. Pięcioletnie przeżycie dla pacjentów z chorobą w stadium I i II wynosi nawet 100%. 16
- Stopień III – w badaniu AREN0532 przeprowadzonym przez Children’s Oncology Group wykazano, że 4-letnie przeżycie wolne od zdarzeń (EFS) oraz przeżycie całkowite (OS) wynosiły odpowiednio 88% i 96%. 17 Według innych źródeł, 5-letnie przeżycie całkowite dla stadium III wynosi około 71%. 18
- Stopień IV – zaawansowana choroba z przerzutami odległymi wiąże się z gorszym rokowaniem. Pięcioletnie przeżycie całkowite dla stadium IV wynosi około 8%. 19
W przypadku guza Wilmsa z korzystną histologią w pierwszym stadium z przewagą komponenty nabłonkowej (Stage 1 epithelial-predominant favorable histology Wilms tumors – EFHWT), wykazano doskonałe wyniki z 95% przeżyciem wolnym od zdarzeń i przeżyciem całkowitym. 20
Czynniki biologiczne i molekularne
Coraz większą rolę w przewidywaniu rokowania odgrywają cechy molekularne guza Wilmsa:
- Amplifikacja 1q – występująca w około 28% guzów Wilmsa, jest najsilniejszym predyktorem wyniku i wiąże się z niekorzystnym rokowaniem. 21
- Utrata heterozygotyczności (LOH) chromosomów 1p i 16q – badanie National Wilms Tumor Study 5 wykazało gorszy wynik leczenia dla pacjentów z guzem Wilmsa w stadium III z korzystną histologią, u których występuje jednoczesna utrata heterozygotyczności chromosomów 1p i 16q. 2223
- Ekspresja genu PRC1 – niedawne badania wykazały, że wysoka ekspresja genu PRC1 jest niezależnym niekorzystnym czynnikiem prognostycznym w guzie Wilmsa, co potwierdzono za pomocą krzywych przeżycia Kaplana-Meiera i wieloczynnikowej analizy regresji Coxa. 24
Wiek pacjenta
Wiek w momencie rozpoznania również wpływa na rokowanie:
- Dzieci poniżej 2 roku życia z guzami o korzystnej histologii, które nie uległy rozprzestrzenieniu, mają lepsze rokowanie niż dzieci starsze. 2526
- Pacjenci w wieku 15 lat i starsi wykazują 10-letnie przeżycie specyficzne dla choroby (CSS) na poziomie 73,4%, w porównaniu do pacjentów w wieku 0-3 lat, u których CSS wynosi 95,5%. 27
Rokowanie w szczególnych przypadkach
Guzy obustronne i jednostronne
Guz Wilmsa może występować jednostronnie (unilateral) lub obustronnie (bilateral). 28 W przypadku guzów obustronnych bez przerzutów odległych, czas do operacji ma istotne znaczenie prognostyczne:
- Operacja powinna być wykonana przed upływem 120 dni od rozpoczęcia chemioterapii przedoperacyjnej, ponieważ ryzyko nawrotu znacząco wzrasta po tym czasie. 29
- Częstość nawrotów wynosi mniej niż 18% do 120 dni, wzrasta do 29% po 120 dniach i do 60% po 150 dniach. 30
- Przeżycie całkowite dla obustronnego guza Wilmsa bez przerzutów odległych w momencie rozpoznania wynosi 90% przy chemioterapii przedoperacyjnej trwającej do 120 dni. 31
W przypadku guzów jednostronnych czas do operacji nie ma negatywnego wpływu na przeżycie wolne od nawrotu (RFS) ani przeżycie całkowite (OS). 32
Nawrotowy guz Wilmsa
Rokowanie w przypadku nawrotowego guza Wilmsa jest generalnie lepsze, jeśli:
- Guz ma korzystną histologię
- Wcześniej nie stosowano chemioterapii z doksorubicyną (Adriamycin)
- Wcześniej nie stosowano radioterapii
- Nawrót występuje co najmniej 1 rok po początkowym rozpoznaniu 33
Czynniki laboratoryjne
Badania parametrów krwi obwodowej mogą mieć znaczenie prognostyczne:
- Badania wykazały, że bezwzględna liczba monocytów poniżej 0,325 × 10³/μl jest związana z gorszym przeżyciem całkowitym i przeżyciem wolnym od zdarzeń. 3435
- Stosunek neutrofilów do limfocytów (NLR) powyżej 1,380 był związany z niższym OS. 36
Wskaźniki przeżycia i prognozy długoterminowe
Ogólne wskaźniki przeżycia dla guza Wilmsa są stosunkowo wysokie, szczególnie w krajach wysokorozwiniętych:
- Jednoroczne, pięcioletnie i dziesięcioletnie przeżycie względne dla pacjentów z guzem Wilmsa wynosi odpowiednio 98,10%, 92,80% i 91,3%. 37
- Pięcioletnie warunkowe przeżycie po jednym roku, pięciu latach i dziesięciu latach przeżycia dla guza Wilmsa wynosi odpowiednio 94,0%, 98,4% i 99,0%. 38
- Wskaźniki OS dla całej kohorty w badaniu po 5 i 10 latach wynosiły odpowiednio 93,6% i 92,5%. 39
Te wyniki podkreślają, że im dłużej pacjent przeżywa po rozpoznaniu, tym lepsze są jego szanse na dalsze przeżycie. 40
Odległe efekty
Mimo ogólnie dobrego rokowania, dzieci leczone z powodu guza Wilmsa są narażone na zwiększone ryzyko późniejszych powikłań:
- Dzieci, które przeżyły guz Wilmsa, mają zwiększone ryzyko wystąpienia drugiego nowotworu złośliwego w późniejszym życiu. 41
- Istnieje również ryzyko wystąpienia działań niepożądanych związanych z leczeniem u części pacjentów. 42
Ograniczenia w przewidywaniu rokowania
Należy pamiętać, że wskaźniki przeżycia mają pewne ograniczenia:
- Wskaźniki przeżycia są szacunkami opartymi na doświadczeniach grup dzieci i nie mogą być wykorzystywane do dokładnego przewidywania szans przeżycia konkretnego dziecka. 4344
- Rokowanie każdego dziecka może się różnić w zależności od czynników specyficznych dla danego przypadku. 45
- Tylko lekarz znający historię medyczną dziecka, typ i stadium nowotworu oraz inne cechy choroby, a także wybrane metody leczenia i odpowiedź na leczenie, może połączyć wszystkie te informacje ze statystykami przeżycia, aby określić rokowanie. 4647
Kierunki przyszłych badań
Pomimo osiągnięcia wysokich wskaźników przeżycia w guzie Wilmsa, nadal istnieje potrzeba dalszych badań w celu optymalizacji leczenia i poprawy wyników, szczególnie w przypadkach wysokiego ryzyka:
- Obecne niekorzystne czynniki prognostyczne używane do stratyfikacji pacjentów są obecne tylko u jednej trzeciej pacjentów z guzem Wilmsa, u których następnie dochodzi do nawrotu. 4849
- Przyszłe badania powinny rozważyć modyfikację terapii w oparciu o zidentyfikowane markery prognostyczne. 50
- Międzynarodowa harmonizacja definicji, diagnostyki, leczenia oraz oceny radiologicznej i patologicznej, w połączeniu z identyfikacją nowych niekorzystnych sygnatur genetycznych, może stworzyć możliwość dalszego rozwijania zestawu czynników prognostycznych dla nawrotu guza Wilmsa. 51
- Szczególnie obiecujące wydają się badania nad markerami biologicznymi, takimi jak aberracje genetyczne, które mogą pomóc w lepszej identyfikacji pacjentów zagrożonych nawrotem guza. 5253
Badania te mają na celu nie tylko wyjaśnienie patogenezy guza Wilmsa, ale także dostarczenie potencjalnych nowych celów terapeutycznych, które mogą przyczynić się do poprawy wyników leczenia, szczególnie w przypadkach o niekorzystnym rokowaniu. 54
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.