Angina
Patofizjologia i mechanizm
Angina, będąca zapaleniem migdałków podniebiennych, stanowi około 1,3% wizyt ambulatoryjnych i jest najczęściej wywoływana przez infekcje wirusowe (70-95%), z dominującymi patogenami takimi jak rinowirusy, wirus RSV, adenowirusy, koronawirusy, wirusy grypy i paragrypy oraz enterowirusy. Infekcje bakteryjne odpowiadają za 15-30% przypadków, z paciorkowcem beta-hemolizującym grupy A (Streptococcus pyogenes) jako głównym czynnikiem etiologicznym, szczególnie u dzieci w wieku 5-15 lat. Patogeneza anginy obejmuje penetrację patogenu przez barierę śluzową migdałków, adhezję do komórek nabłonkowych, kolonizację i penetrację do wnętrza komórek, co prowadzi do lokalnej odpowiedzi zapalnej z udziałem cytokin i aktywacji dopełniacza. Nawracające zapalenie migdałków wiąże się z tworzeniem biofilmu bakteryjnego, który chroni patogeny przed układem odpornościowym i antybiotykami, co utrudnia leczenie i sprzyja przewlekłości choroby. Czynniki genetyczne, niedobór witaminy D (obniżony poziom 25(OH)D), stan odżywienia oraz warunki środowiskowe wpływają na podatność i przebieg anginy.
Angina – Patogeneza i mechanizm
Angina (zapalenie migdałków podniebiennych) to powszechna choroba zapalna, stanowiąca około 1,3% wizyt ambulatoryjnych. Jest ona wynikiem infekcji, która może mieć pochodzenie wirusowe lub bakteryjne, przy czym etiologia wirusowa jest najczęstsza.12 Zrozumienie patogenezy i mechanizmów rozwoju anginy jest kluczowe dla właściwego postępowania terapeutycznego oraz zapobiegania powikłaniom.
Etiologia anginy
Angina jest najczęściej wywoływana przez infekcje wirusowe, które stanowią 70-95% wszystkich przypadków.34 Najczęstszymi wirusowymi czynnikami etiologicznymi są:
- Rinowirusy
- Wirus RSV (syncytialny wirus oddechowy)
- Adenowirusy
- Koronawirusy
- Wirusy grypy i paragrypy
- Enterowirusy
Wirusy te mają zazwyczaj niską zjadliwość i rzadko prowadzą do powikłań. Inne wirusy mogące wywołać zapalenie migdałków to wirus Epsteina-Barr (powodujący mononukleozę), cytomegalowirus, wirus zapalenia wątroby typu A, różyczki oraz HIV.1
Infekcje bakteryjne stanowią 15-30% przypadków anginy, przy czym odsetek ten jest wyższy u dzieci w wieku 5-15 lat (15-30%) niż u dorosłych (5-15%).23 Najczęstszym patogenem bakteryjnym jest paciorkowiec beta-hemolizujący grupy A (GABHS, Streptococcus pyogenes).12 Innymi bakteriami mogącymi wywoływać anginę są Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae oraz Haemophilus influenzae.12
Warto zaznaczyć, że w przypadku pacjentów niezaszczepionych należy również uwzględnić możliwość zakażenia Corynebacterium diphtheriae powodującego błonicę.12
Mechanizm inicjacji zakażenia
Proces patogenetyczny anginy można podzielić na kilka kluczowych etapów. Pierwszym zasadniczym stadium w etiopatogenezie anginy jest penetracja patogenu przez warstwę śluzową pokrywającą migdałki podniebienne.1 Skuteczne pokonanie tej bariery ochronnej jest warunkiem koniecznym do rozwoju infekcji.
Następnym istotnym etapem jest adhezja patogenicznych mikroorganizmów do komórek nabłonkowych. W przypadku Streptococcus pyogenes, bakteria ta przyłącza się do receptorów adhezyjnych znajdujących się na nabłonku migdałkowym.1 Pokrycie immunoglobulinami patogenów może mieć znaczenie w początkowej indukcji bakteryjnego zapalenia migdałków.1
Po przytwierdzeniu do komórek nabłonkowych, bakterie mogą tworzyć kolonie na powierzchni komórek nabłonkowych, ale również posiadają zdolność do penetracji do wnętrza komórek, co wykazano zarówno w badaniach in vitro, jak i in vivo.1 Badania z wykorzystaniem skaningowego mikroskopu elektronowego (SEM) wykazały, że łańcuchy bakterii paciorkowcowych tworzą kolonie bakteryjne składające się z bakterii o różnych rozmiarach.2
Rozprzestrzenianie się infekcji
Lokalne rozprzestrzenianie się infekcji S. pyogenes na powierzchni migdałków jest kluczowym etapem w patogenezie ostrego zapalenia migdałków.1 W przypadku infekcji bakteryjnej, S. pyogenes i taksonomicznie podobne bakterie infiltrują nabłonek migdałkowy, skutecznie penetrując ochronne filmy śluzowe w jamie ustnej i nosowej.12
W przypadku Staphylococcus aureus, który jest główną przyczyną nawracającego bakteryjnego zapalenia migdałków, po inwazji bakteria jest internalizowana przez komórki niefagocytarne poprzez białko wiążące fibronektynę i integryny beta.12 Inwazja komórek nie-eukariotycznych prowadzi do zwiększonej regulacji cytokin, co skutkuje zapaleniem migdałków.12
Reakcja zapalna
Przytwierdzenie mikroorganizmów S. pyogenes do nabłonka powierzchniowego migdałków podniebiennych wywołuje reakcję zapalną w tkankach leżących poniżej, najwyraźniej poprzez uwolnienie cytokin i/lub aktywację dopełniacza.1
W migdałkach białe krwinki układu odpornościowego niszczą wirusy lub bakterie, produkując cytokiny zapalne, takie jak fosfolipaza A2, co prowadzi również do gorączki.1 Infiltracja migdałków przez patogeny powoduje odpowiedź zapalną w postaci zwiększonej regulacji cytokin, co prowadzi do zapalenia migdałków.12
Lokalne mechanizmy immunologiczne są istotne w przewlekłym zapaleniu migdałków. Dystrybucja komórek dendrytycznych i komórek prezentujących antygen ulega zmianie podczas choroby, z mniejszą liczbą komórek dendrytycznych na nabłonku powierzchniowym i większą w kryptach i obszarach pozafolikularnych.1
Rola biofilmu w patogenezie
Nawracające zapalenie migdałków definiuje się jako wielokrotne ataki zapalenia migdałków w ciągu roku. Przyczyna takich nawracających infekcji została zidentyfikowana jako mikroorganizmy, które często tworzą biofilmy i stanowią rezerwuar infekcji w wilgotnych i ciepłych fałdach migdałków.12
Biofilm jest uważany za główny czynnik mikrobiologiczny prowadzący do przewlekłych infekcji, ponieważ chroni bakterie przed odpowiedzią obronną gospodarza i prowadzi do powstania oporności na stosowaną terapię. Tkanka migdałkowa i migdałki są predysponowane do tworzenia biofilmu ze względu na kryptyczną strukturę tkanki i bezpośrednią, powtarzającą się ekspozycję na patogeny bakteryjne układu oddechowego.1
Badania wykazały obecność biofilmu u 70,8% pacjentów z przewlekłym zapaleniem migdałków.1 Inne badanie ujawniło, że biofilmy zostały zidentyfikowane na nabłonku powierzchniowym migdałków i migdałków gardłowych u wielu pacjentów oczekujących na adenotonsillektomię z powodu przewlekłego zapalenia migdałków i zapalenia migdałków gardłowych.2
Teoria tworzenia biofilmu wyjaśnia, że podstawowym czynnikiem nawracającego/przewlekłego zapalenia migdałków jest bakteryjny biofilm na powierzchni migdałków.1 Bakterie mogą istnieć w kilku formach: swobodnie pływające, indywidualne planktoniczne lub w organizacji biofilmu zawierającej miliony bakterii. Bakterie biofilmu mają alternatywne modele ekspresji genów w porównaniu z bakteriami planktonicznymi, i wiele nowych genów zostało zgłoszonych w formacjach biofilmu.2
Obecność biofilmu wyjaśnia nieaktywność antybiotyków, a tym samym nawroty infekcji.1 Chlorheksydyna w formie płynu do płukania jamy ustnej wydaje się być skuteczna w znacznym zmniejszaniu liczby mikrokolonii bakteryjnych istniejących w kryptach u pacjentów z nawracającym zapaleniem migdałków.1
Czynniki predysponujące
Przeludnione warunki i niedożywienie sprzyjają wystąpieniu zapalenia migdałków.1 Ponadto, u pacjentów pediatrycznych z historią nawracającego przewlekłego zapalenia migdałków u obojga rodziców może wystąpić nadmierna odpowiedź immunologiczna ze względu na dziedziczenie genetyczne.1 Historia rodzinna w mechanizmie obronnym immunologicznym predysponuje do zaburzeń migdałków.1
Dziedziczenie genetyczne determinuje nasilenie uszkodzenia migdałków z odpowiedzią immunologiczną u pacjentów pediatrycznych z historią nawracającego przewlekłego zapalenia migdałków u obojga rodziców.1 Badanie z 2019 roku wykazało, że genetyka może powodować niewystarczającą odpowiedź immunologiczną na bakterie paciorkowca grupy A, które powodują anginę paciorkowcową i zapalenie migdałków.1
Migdałki są pierwszą linią obrony układu odpornościowego przeciwko bakteriom i wirusom, które wnikają do jamy ustnej. Ta funkcja może czynić migdałki szczególnie podatnymi na infekcje i zapalenie. Jednak funkcja odpornościowa migdałków zmniejsza się po okresie dojrzewania – czynnik, który może tłumaczyć rzadkie przypadki zapalenia migdałków u dorosłych.1
Rola witaminy D
W patogenezie anginy coraz większą uwagę zwraca się na rolę witaminy D. Badania wykazały znacząco niższy poziom 25(OH)D w surowicy u pacjentów z przewlekłym zapaleniem migdałków w porównaniu do grupy leczonej witaminą D. Niedobór witaminy D był znacząco częściej wykrywany u dzieci z przewlekłym zapaleniem migdałków w porównaniu do dzieci leczonych witaminą D. Ta hipowitaminoza D zwiększała ryzyko przewlekłego zapalenia migdałków.1
Wyniki badań pokazały potencjalne efekty witaminy D u pacjentów z przewlekłym zapaleniem migdałków. Witamina D odgrywa ważną rolę w utrzymaniu odporności, immunomodulując zarówno wrodzone, jak i adaptacyjne odpowiedzi immunologiczne. W odniesieniu do wpływu witaminy D na migdałki, niedobór może zwiększać nawracające infekcje.1
Powikłania anginy
Chociaż większość przypadków anginy to łagodne epizody infekcyjne, które całkowicie ustępują dzięki leczeniu zachowawczemu lub antybiotykom, istnieją znaczące powikłania, które mogą wystąpić, szczególnie w przypadku infekcji wywołanych przez Streptococcus pyogenes.12
Powikłania ropne
Nieleczone infekcje bakteryjne mogą się nasilać i rozprzestrzeniać po całym organizmie.1 Jednym z częstszych powikłań jest ropień okołomigdałkowy (peritonsillar abscess, PTA). PTA to zaawansowany stan zapalny, w którym dochodzi do gromadzenia się ropy w przestrzeni pomiędzy torebką migdałka a mięśniem zwieraczem gardła.1
Bakteryjna infekcja migdałków może rozwinąć się w infekcję wtórną ucha środkowego.1 Jeśli angina paciorkowcowa lub zapalenie migdałków nie ustępuje (samo lub w wyniku leczenia), infekcja może przekształcić się w zakażenie zwane zapaleniem tkanki łącznej migdałków.2
Rzadkim powikłaniem infekcji jamy ustnej i gardła jest choroba Lemierrea. Zwykle objawia się jako posocznica po bólu gardła z towarzyszącą zakrzepicą żyły szyjnej wewnętrznej i zatorami septycznymi. Najczęściej związana jest z Fusobacterium necrophorum, chociaż wystąpiła również w przypadku infekcji gronkowcowych i paciorkowcowych.12
Powikłania nieropne
Angina wywołana przez paciorkowca beta-hemolizującego grupy A, w rzadkich przypadkach, może powodować gorączkę reumatyczną i reumatyczną chorobę serca. Gorączka reumatyczna to zapalna, immunologiczna choroba, która występuje po zakażeniu paciorkowcem grupy A. Najczęściej występuje u pacjentów w wieku od 5 do 18 lat.12
Patogeneza gorączki reumatycznej jest złożona i może trwać do miesiąca. Spośród czynników patogenetycznych największe znaczenie ma białko M. Białko M na niektórych szczepach paciorkowca grupy A indukuje tworzenie przeciwciał, które reagują krzyżowo z niektórymi tkankami gospodarza. Przeciwciała reagują na antygeny „własne” prezentowane przez tkanki gospodarza, co prowadzi do uszkodzenia normalnych tkanek, zwłaszcza przy powtarzających się infekcjach.1
Postreptokokowe kłębuszkowe zapalenie nerek (PSGN) to immunologiczne zaburzenie nerek, które może rozwinąć się po infekcji paciorkowcem grupy A.123
Innym potencjalnym powikłaniem jest zespół Guillaina-Barrégo, który jest ostrą lub podostrą poliradikuloneuropatią, czasem następującą po chorobie zakaźnej lub zabiegach chirurgicznych. Dokładny mechanizm nie jest jasny, ale zaburzenie prawdopodobnie ma podłoże immunologiczne.1 Zaangażowanie ośrodkowego układu nerwowego w ostre zapalenie migdałków jest zwykle wykrywane po utworzeniu ropnia przestrzeni okołogardzielowej. Zwykle prawdopodobnym mechanizmem jest embolizacja ogniska zakaźnego przez dostęp żylny i/lub limfatyczny lub przez tętnicę szyjną wewnętrzną z upośledzeniem nerwów czaszkowych (9. i 12.) i łańcucha współczulnego.2
Zaburzenia oddychania
Zapalenie migdałków może powodować powiększenie migdałków z powodu infekcji i stanu zapalnego, co jest potencjalną przyczyną bezdechu sennego (tymczasowo lub na stałe, jeśli zapalenie migdałków jest nawracające lub powoduje trwały stan zapalny migdałków).1
Przerost migdałków jest obecny w przypadkach anginy i obstrukcja dróg oddechowych jest podejrzewana jako mechanizm śmierci w rzadkich przypadkach.1 Nagłe zatrzymanie krążenia i oddychania może być związane z patogenezą połączenia przerostu migdałków oraz stanu zapalnego nagłośni i obrzęku krtani.1
Podsumowanie patogenezy anginy
Angina jest przede wszystkim wynikiem infekcji wirusowej lub bakteryjnej. Patogeneza anginy obejmuje kilka kluczowych etapów: penetrację patogenu przez barierę śluzową, adhezję do komórek nabłonkowych, kolonizację i/lub penetrację do wnętrza komórek, wywołanie reakcji zapalnej poprzez uwolnienie cytokin i aktywację dopełniacza.123
W przypadku nawracającego zapalenia migdałków kluczową rolę odgrywa tworzenie biofilmu bakteryjnego, który chroni patogeny przed układem odpornościowym gospodarza i działaniem antybiotyków.123
Czynniki genetyczne, stan odżywienia, warunki środowiskowe oraz poziom witaminy D mogą wpływać na podatność na infekcje migdałków oraz przebieg choroby.12
Chociaż większość przypadków anginy ustępuje samoistnie lub po leczeniu, nieleczone infekcje bakteryjne, szczególnie te wywołane przez Streptococcus pyogenes, mogą prowadzić do poważnych powikłań, takich jak ropień okołomigdałkowy, gorączka reumatyczna, kłębuszkowe zapalenie nerek oraz inne zaburzenia immunologiczne.123
Zrozumienie złożonego mechanizmu patogenezy anginy jest kluczowe dla skutecznego leczenia, zapobiegania nawrotom oraz unikania powikłań, które w rzadkich przypadkach mogą zagrażać życiu.12
Kolejne rozdziały
Zapraszamy do dalszego czytania naszego leksykonu.
Wybierz kolejny rozdział z menu poniżej, aby otworzyć nową podstronę kompedium wiedzy i uzyskać szczegółowe informację o leku, substancji lub chorobie.