Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Winorelbina

Specjalne ostrzeżenia dotyczące stosowania winorelbiny

Winorelbina może być podawana wyłącznie pod nadzorem lekarza z doświadczeniem w chemioterapii przeciwnowotworowej. Konieczne jest ścisłe monitorowanie pacjenta, szczególnie pod kątem parametrów hematologicznych, ze względu na ryzyko zahamowania czynności układu krwiotwórczego, które stanowi najważniejsze zagrożenie związane z tą substancją.^{1 2}

Neutropenia jako główne działanie ograniczające dawkę

Głównym działaniem niepożądanym ograniczającym dawkę winorelbiny jest neutropenia. Ten efekt nie kumuluje się, osiąga najniższą wartość (nadir) pomiędzy 7. a 14. dniem po podaniu i szybko ustępuje w ciągu 5-7 dni. Jeżeli liczba neutrofilów spadnie poniżej 1500/mm³ i/lub liczba płytek krwi będzie mniejsza niż 100 000/mm³, należy odroczyć podanie leku do czasu normalizacji parametrów hematologicznych.^{3 4}

W przypadku stosowania winorelbiny w postaci kapsułek miękkich, jeżeli przy dawce 80 mg/m² pc. liczba neutrofilów spadnie poniżej 500/mm³ lub więcej niż raz obniży się do wartości 500-1000/mm³, należy nie tylko odroczyć podanie kolejnej dawki, ale również zredukować ją do 60 mg/m² pc. na tydzień. Możliwe jest późniejsze stopniowe ponowne zwiększenie dawki z 60 do 80 mg/m² pc.⁵

Monitorowanie parametrów hematologicznych

Konieczne jest ścisłe monitorowanie morfologii krwi (oznaczanie stężenia hemoglobiny oraz liczby leukocytów, neutrofilów i płytek krwi) przed każdym nowym podaniem winorelbiny. Taka kontrola stanowi podstawę do decyzji o modyfikacji dawkowania.^{6 7}

Postępowanie przy podejrzeniu zakażenia

Jeśli u pacjenta występują objawy przedmiotowe lub podmiotowe wskazujące na zakażenie, należy niezwłocznie przeprowadzić badania diagnostyczne w celu potwierdzenia lub wykluczenia infekcji.^{8 9 10}

Toksyczność płucna związana z winorelbiną

Zgłaszano przypadki toksyczności płucnej, w tym ciężkiego ostrego skurczu oskrzeli, śródmiąższowego zapalenia płuc i zespołu ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) po podaniu winorelbiny w postaci dożylnej. Średni czas do wystąpienia ARDS po podaniu winorelbiny wynosił jeden tydzień (zakres od 3 do 8 dni). W przypadku wystąpienia niewyjaśnionej duszności lub objawów toksyczności płucnej, infuzję należy natychmiast przerwać.¹¹

Przypadki śródmiąższowej choroby płuc notowano częściej u pacjentów z populacji japońskiej, dlatego należy zachować u nich szczególną ostrożność.^{12 13}

W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia skurczu oskrzeli, szczególnie w przypadku jednoczesnego stosowania z mitomycyną, należy podjąć odpowiednie środki zapobiegawcze. Pacjentów leczonych ambulatoryjnie należy poinformować o konieczności kontaktu z lekarzem w przypadku wystąpienia duszności.¹⁴

Środki ostrożności przy podawaniu dożylnym winorelbiny

Podawanie drogą dożylną

Winorelbinę w postaci dożylnej należy podawać wyłącznie drogą dożylną. Podanie dokanałowe jest przeciwwskazane. Przed rozpoczęciem infuzji winorelbiny należy upewnić się, że kaniula została prawidłowo wprowadzona do żyły.¹⁵

Ryzyko wynaczynienia

Jeśli podczas dożylnego podawania winorelbiny dojdzie do jej wynaczynienia, może to skutkować nasilonym miejscowym podrażnieniem. W takiej sytuacji należy natychmiast przerwać infuzję, żyłę obficie przepłukać roztworem chlorku sodu o stężeniu 9 mg/ml (0,9%), a pozostałą część dawki podać do innej żyły.¹⁶

Opublikowane dane wspierają leczenie wynaczynienia z zastosowaniem hialuronidazy i suchych ciepłych okładów. Zaleca się przeprowadzenie konsultacji z chirurgiem plastycznym na wczesnym etapie martwicy lub zespołu ciasnoty przedziałów powięziowych, uporczywego lub narastającego bólu, lub niepowodzenia leczenia zachowawczego.¹⁷

Po zakończeniu podawania winorelbiny zawsze należy podać roztwór chlorku sodu o stężeniu 9 mg/ml (0,9%) w infuzji w celu przepłukania żyły.¹⁸

Środki ostrożności przy podawaniu doustnym winorelbiny

Postępowanie w przypadku uszkodzenia kapsułki

Jeżeli pacjent przez przypadek rozgryzie kapsułkę lub wyssie jej zawartość, należy niezwłocznie przepłukać jamę ustną wodą lub, co preferowane, roztworem fizjologicznym soli. W przypadku kontaktu zawartości kapsułki ze skórą, błonami śluzowymi lub oczami może dojść do ich uszkodzenia z powodu drażniących właściwości roztworu. Uszkodzone lub przecięte kapsułki nie powinny być połykane, lecz zwrócone do apteki, szpitala lub przekazane lekarzowi w celu właściwego zniszczenia.¹⁹

Postępowanie w przypadku wymiotów

Jeśli w ciągu kilku godzin po podaniu winorelbiny wystąpią wymioty, nie należy podawać powtórnie wcześniejszej dawki. Zaleca się profilaktyczne stosowanie leków przeciwwymiotnych (takich jak metoklopramid lub antagoniści 5HT3, np. ondansetron, granisetron), które mogą ograniczyć występowanie tych objawów.²⁰

Dawkowanie u pacjentów ze słabą wydolnością fizyczną

W badaniach klinicznych wykazano, że jeśli dawkowanie winorelbiny w postaci kapsułek rozpoczynano od 80 mg/m² pc., u nielicznych pacjentów, szczególnie tych o małej wydolności fizycznej, rozwinęła się ciężka neutropenia. Dlatego zaleca się, aby dawka początkowa wynosiła 60 mg/m² pc. i była zwiększana stopniowo do 80 mg/m² pc., jeśli jest dobrze tolerowana.²¹

Szczególne grupy pacjentów

Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca

Należy zachować szczególną ostrożność podczas przepisywania winorelbiny pacjentom z chorobą niedokrwienną serca w wywiadzie.^{22 23 24}

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z umiarkowanymi lub ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby farmakokinetyka winorelbiny nie ulega istotnym zmianom. Jednakże zaleca się następujące modyfikacje dawkowania winorelbiny doustnej:^{25 26}

• 60 mg/m² pc. u pacjentów z łagodnymi zaburzeniami czynności wątroby (bilirubina < 1,5 × GGN oraz ALT i/lub AST od 1,5 do 2,5 × GGN);
• 50 mg/m² pc. u pacjentów z umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby (bilirubina pomiędzy 1,5 i 3 × GGN, niezależnie od wartości ALT oraz AST).

²⁷

Nie badano stosowania doustnej winorelbiny u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby, dlatego nie zaleca się jej stosowania w tej grupie pacjentów.²⁸

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Ze względu na niewielki klirens nerkowy nie ma podstaw farmakokinetycznych do zmniejszenia dawki winorelbiny u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.^{29 30 31}

Interakcje z innymi terapiami

Jednoczesne stosowanie z radioterapią

Winorelbina nie powinna być stosowana jednocześnie z radioterapią, jeżeli wątroba znajduje się w polu napromieniania.^{32 33 34}

Interakcje z inhibitorami i induktorami CYP3A4

Należy zachować ostrożność podczas stosowania winorelbiny z lekami będącymi silnymi inhibitorami lub induktorami cytochromu CYP3A4, gdyż mogą one wpływać na stężenie winorelbiny.^{35 36}

Nie zaleca się jednoczesnego podawania winorelbiny z fenytoiną (jak w przypadku wszystkich cytostatyków) ani z itrakonazolem (jak w przypadku wszystkich alkaloidów barwinka).^{37 38}

Interakcje ze szczepionkami

Jednoczesne stosowanie winorelbiny ze szczepionką przeciw żółtej febrze jest przeciwwskazane. Ponadto, nie zaleca się jednoczesnego stosowania z innymi żywymi atenuowanymi szczepionkami.^{39 40}

Kontakt z oczami

Należy bezwzględnie unikać kontaktu winorelbiny z oczami, gdyż istnieje ryzyko silnego podrażnienia, a nawet owrzodzenia rogówki, jeżeli produkt jest rozpylany pod ciśnieniem. W przypadku wystąpienia kontaktu z oczami należy natychmiast przepłukać oko roztworem soli fizjologicznej (0,9% NaCl) i skontaktować się z okulistą.^{41 42}