Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Wildagliptyna

Wildagliptyna – Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Wildagliptyna jest substancją stosowaną w leczeniu cukrzycy typu 2, dostępną zarówno w monoterapii jak i w skojarzeniu z metforminą. Prawidłowe stosowanie leku wymaga znajomości licznych środków ostrożności i specjalnych ostrzeżeń, które pozwalają na optymalizację terapii i minimalizację ryzyka wystąpienia działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania wildagliptyny, które powinny być uwzględnione przez lekarzy przepisujących ten lek.¹

Ogólne zalecenia

Wildagliptyna nie jest środkiem zastępującym insulinę u pacjentów wymagających jej stosowania. Nie należy jej stosować u pacjentów z cukrzycą typu 1 lub w leczeniu cukrzycowej kwasicy ketonowej.² Jest to istotne, gdyż mechanizm działania wildagliptyny opiera się na wzmożeniu wydzielania insuliny endogennej i nie jest skuteczny w przypadku braku funkcjonujących komórek beta trzustki.³

Zaburzenia czynności nerek

Doświadczenie ze stosowaniem wildagliptyny u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek (ESRD) poddawanych hemodializie jest ograniczone. Dlatego należy zachować szczególną ostrożność stosując ten lek u takich pacjentów.⁴ Konieczne jest uwzględnienie dawkowania odpowiedniego do stopnia niewydolności nerek oraz regularne monitorowanie parametrów nerkowych podczas terapii.⁵

Zaburzenia czynności wątroby

Wildagliptyny nie należy stosować u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby, w tym u pacjentów, u których aktywność AlAT lub AspAT przed rozpoczęciem leczenia przekraczała ponad 3 razy górną granicę normy (ULN).⁶ U pacjentów leczonych wildagliptyną obserwowano rzadkie przypadki zaburzeń czynności wątroby, w tym zapalenie wątroby. Chociaż przebiegały one zazwyczaj bezobjawowo i bez następstw klinicznych, a wyniki prób czynnościowych wątroby wracały do normy po zaprzestaniu leczenia, konieczne jest systematyczne monitorowanie parametrów wątrobowych.⁷

Monitorowanie aktywności enzymów wątrobowych

Próby czynnościowe wątroby należy wykonywać przed rozpoczęciem leczenia wildagliptyną w celu poznania wartości wyjściowych u danego pacjenta. Następnie czynność wątroby powinna być monitorowana w odstępach trzymiesięcznych w czasie pierwszego roku stosowania leku, a później okresowo.⁸

U pacjentów, u których wystąpi zwiększona aktywność aminotransferaz, należy wykonać powtórnie próby wątrobowe w celu potwierdzenia wcześniejszego wyniku. Kolejne badania powinny być wykonywane często, aż do ustąpienia zaburzeń.⁹ W razie utrzymywania się aktywności AspAT lub AlAT co najmniej 3 razy większej od górnej granicy normy, zaleca się przerwanie leczenia wildagliptyną.¹⁰

Pacjenci, u których wystąpi żółtaczka lub inne objawy wskazujące na zaburzenia czynności wątroby, powinni przerwać stosowanie wildagliptyny.¹¹ Po przerwaniu leczenia wildagliptyną i uzyskaniu prawidłowych wyników prób czynnościowych wątroby, nie należy ponownie rozpoczynać leczenia tym lekiem.¹²

Niewydolność serca

W badaniu klinicznym z zastosowaniem wildagliptyny u pacjentów z niewydolnością serca stopnia I-III według klasyfikacji NYHA (New York Heart Association) wykazano, że leczenie tym lekiem nie wiązało się ze zmianą czynności lewej komory ani nasileniem wcześniej występującej zastoinowej niewydolności serca, w porównaniu z placebo.¹³

Doświadczenie kliniczne u pacjentów z niewydolnością serca stopnia III według NYHA leczonych wildagliptyną jest nadal ograniczone, a wyniki są niejednoznaczne.¹⁴ Ponadto, nie ma doświadczenia z zastosowaniem wildagliptyny w badaniach klinicznych u pacjentów z niewydolnością serca stopnia IV według NYHA, dlatego jej stosowanie u tych pacjentów nie jest zalecane.¹⁵

Zaburzenia skóry

W nieklinicznych badaniach toksykologicznych na małpach zgłaszano zmiany chorobowe skóry kończyn, w tym powstawanie pęcherzy i owrzodzeń.¹⁶ Mimo iż w badaniach klinicznych nie obserwowano zwiększonej częstości zmian chorobowych skóry, istnieje ograniczone doświadczenie dotyczące pacjentów ze skórnymi powikłaniami cukrzycowymi.¹⁷

Po wprowadzeniu produktu do obrotu zgłaszano przypadki występowania pęcherzowych i złuszczających zmian skórnych.¹⁸ Dlatego w ramach rutynowej opieki nad pacjentami z cukrzycą zaleca się monitorowanie zaburzeń skóry, takich jak powstawanie pęcherzy lub owrzodzeń.¹⁹

Ostre zapalenie trzustki

Stosowanie wildagliptyny związane jest z ryzykiem wystąpienia ostrego zapalenia trzustki.²⁰ Należy poinformować pacjentów o charakterystycznych objawach ostrego zapalenia trzustki.²¹

W razie podejrzenia wystąpienia zapalenia trzustki należy przerwać stosowanie wildagliptyny.²² W przypadku potwierdzenia ostrego zapalenia trzustki nie należy wznawiać stosowania wildagliptyny.²³ Należy zachować ostrożność u pacjentów z ostrym zapaleniem trzustki w wywiadzie.²⁴

Hipoglikemia

Znanym działaniem pochodnych sulfonylomocznika jest wywoływanie hipoglikemii. U pacjentów otrzymujących wildagliptynę w skojarzeniu z pochodnymi sulfonylomocznika może wystąpić zwiększone ryzyko hipoglikemii.²⁵ Z tego względu można rozważyć podanie mniejszej dawki pochodnej sulfonylomocznika, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia hipoglikemii.²⁶

Substancje pomocnicze

Produkty lecznicze zawierające wildagliptynę mogą zawierać laktozę. Nie powinny być stosowane u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.²⁷

Zawartość sodu w produktach z wildagliptyną jest zazwyczaj mniejsza niż 1 mmol (23 mg) na tabletkę, co oznacza, że produkty te uznaje się za „wolne od sodu”.²⁸

Dodatkowe ostrzeżenia dla produktów zawierających metforminę

W przypadku połączenia wildagliptyny z metforminą (preparaty złożone), należy uwzględnić dodatkowe ostrzeżenia związane ze stosowaniem metforminy:

Kwasica mleczanowa

Kwasica mleczanowa stanowi bardzo rzadkie, ale ciężkie powikłanie metaboliczne, które może wystąpić podczas stosowania metforminy. Powikłanie to występuje najczęściej w ostrym pogorszeniu czynności nerek, chorobach układu krążenia lub oddechowego, lub w posocznicy.²⁹ W przypadkach nagłego pogorszenia czynności nerek dochodzi do kumulacji metforminy, co zwiększa ryzyko kwasicy mleczanowej.³⁰

Czynniki ryzyka kwasicy mleczanowej

• Odwodnienie (ciężka biegunka, wymioty, gorączka lub zmniejszona podaż płynów)³¹
• Jednoczesne stosowanie leków, które mogą zaburzać czynność nerek (np. leki przeciwnadciśnieniowe, moczopędne, NLPZ)³²
• Nadmierne spożycie alkoholu³³
• Niewydolność wątroby³⁴
• Źle kontrolowana cukrzyca³⁵
• Ketoza³⁶
• Długotrwałe głodzenie³⁷
• Stany związane z niedotlenieniem³⁸

³⁹

Objawy kwasicy mleczanowej

Pacjentów i/lub ich opiekunów należy poinformować o ryzyku wystąpienia kwasicy mleczanowej oraz jej objawach, do których należą:⁴⁰

• Duszność kwasicza
• Ból brzucha
• Skurcze mięśni
• Astenia (osłabienie)
• Hipotermia, po której następuje śpiączka

⁴¹

W razie wystąpienia podejrzanych objawów pacjent powinien odstawić metforminę i natychmiast szukać pomocy medycznej.⁴²

Zmiany w badaniach laboratoryjnych w przebiegu kwasicy mleczanowej obejmują:⁴³

• Zmniejszenie wartości pH krwi (<7,35)
• Zwiększenie stężenia mleczanów w osoczu (>5 mmol/l)
• Zwiększenie luki anionowej
• Zwiększenie stosunku mleczanów do pirogronianów

⁴⁴

Podawanie środków kontrastowych zawierających jod

Donaczyniowe podanie środków kontrastowych zawierających jod może doprowadzić do nefropatii wywołanej środkiem kontrastowym, powodując kumulację metforminy i zwiększenie ryzyka kwasicy mleczanowej.⁴⁵ Należy przerwać stosowanie metforminy przed badaniem lub podczas badania obrazowego i nie stosować jej przez co najmniej 48 godzin po badaniu, po czym można wznowić podawanie metforminy pod warunkiem ponownej oceny czynności nerek i stwierdzeniu, że jest ona stabilna.⁴⁶

Zabiegi chirurgiczne

Podawanie metforminy musi być przerwane bezpośrednio przed zabiegiem chirurgicznym w znieczuleniu ogólnym, podpajęczynówkowym lub zewnątrzoponowym.⁴⁷ Leczenie można wznowić nie wcześniej niż po 48 godzinach po zabiegu chirurgicznym lub wznowieniu odżywiania doustnego oraz dopiero po ponownej ocenie czynności nerek i stwierdzeniu, że jest stabilna.⁴⁸

Czynność nerek przy stosowaniu metforminy

Wartość GFR (przesączania kłębuszkowego) powinna być oznaczona przed rozpoczęciem leczenia, a następnie w regularnych odstępach czasu.⁴⁹ Metformina jest przeciwwskazana u pacjentów z GFR <30 ml/min i należy ją tymczasowo odstawić w razie występowania stanów wpływających na czynność nerek.⁵⁰

Należy zachować ostrożność stosując jednocześnie produkty lecznicze, które mogą wpłynąć na czynność nerek, powodować istotne zmiany hemodynamiczne lub hamować transport nerkowy i zwiększać ogólnoustrojową ekspozycję na metforminę.⁵¹

Podsumowanie bezpieczeństwa stosowania wildagliptyny

Wildagliptyna jest skutecznym lekiem w terapii cukrzycy typu 2, jednak jej stosowanie wymaga uwzględnienia licznych środków ostrożności i specjalnych ostrzeżeń. Szczególną uwagę należy zwrócić na monitorowanie czynności wątroby, obserwację pod kątem zaburzeń skórnych i ostrego zapalenia trzustki, oraz ocenę ryzyka hipoglikemii przy stosowaniu w skojarzeniu z pochodnymi sulfonylomocznika. W przypadku stosowania produktów złożonych z metforminą, dodatkowym istotnym zagrożeniem jest możliwość wystąpienia kwasicy mleczanowej. Właściwe przestrzeganie zaleceń dotyczących monitorowania pacjenta oraz dostosowanie dawkowania do jego stanu klinicznego pozwala na optymalizację efektów terapeutycznych przy minimalizacji ryzyka działań niepożądanych.