Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Trombina

Trombina – specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Trombina ludzka jest kluczowym składnikiem klejów tkankowych stosowanych w zabiegach chirurgicznych. Jako składnik aktywny odpowiada za procesy krzepnięcia i tworzenie skrzepu fibrynowego. Ze względu na jej działanie i pochodzenie, stosowanie preparatów zawierających trombinę wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności, które zostaną szczegółowo omówione w poniższym artykule.^{1 2}

Ogólne ostrzeżenia dotyczące stosowania preparatów zawierających trombinę

Zastosowanie miejscowe i ryzyko podania donaczyniowego

Preparaty zawierające trombinę należy stosować wyłącznie na powierzchnię zmiany chorobowej. Bezwzględnie zabrania się podawania donaczyniowego ze względu na wysokie ryzyko wystąpienia zagrażających życiu powikłań zakrzepowo-zatorowych. W przypadku nieumyślnego podania preparatu do światła naczynia mogą wystąpić powikłania zagrażające życiu pacjenta.^{3 4}

Wstrzyknięcie preparatów zawierających trombinę do tkanki miękkiej wiąże się z ryzykiem miejscowego uszkodzenia tkanki. Należy również bezwzględnie unikać wstrzyknięcia do śluzówki nosa z uwagi na ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w obszarze tętnicy ocznej.^{5 6}

Technika aplikacji i grubość warstwy

Preparaty zawierające trombinę należy nakładać w postaci cienkiej warstwy. Zbyt gruba warstwa produktu może niekorzystnie wpłynąć na skuteczność stosowania oraz na proces gojenia rany. Przed nałożeniem preparatu należy zwrócić uwagę, czy okolice ciała leżące poza docelowym miejscem nałożenia są dostatecznie zabezpieczone/osłonięte, aby uniknąć złączenia tkanek w niepożądanych miejscach.^{7 8}

W celu upewnienia się o właściwym zmieszaniu składników, przed zastosowaniem należy wycisnąć pierwsze kilka kropli produktu z igły aplikacyjnej i niezwłocznie usunąć przed nałożeniem preparatu.⁹

Ostrzeżenia dotyczące stosowania urządzeń rozpylających

Ryzyko zatoru powietrznego i gazowego

Należy zachować szczególną ostrożność podczas aplikacji kleju fibrynowego zawierającego trombinę przy użyciu sprężonego powietrza lub gazu. Podczas stosowania urządzeń rozpylających wyposażonych w regulator ciśnienia odnotowano występowanie zagrażających życiu lub powodujących zgon zatorów powietrznych i gazowych.^{10 11}

Ryzyko wydaje się być większe, gdy fibrynowe kleje do tkanek zawierające trombinę są rozpylane z powietrzem, niż gdy są rozpylane z CO₂. Z tego powodu nie można wykluczyć wystąpienia takiego zdarzenia wskutek rozpylania produktu na rany otwarte leczone chirurgicznie.^{12 13}

Wytyczne techniczne dotyczące stosowania urządzeń rozpylających

Podczas nanoszenia produktu zawierającego trombinę za pomocą urządzenia rozpylającego koniecznie należy zastosować ciśnienie z zakresu zalecanego przez producenta urządzenia. Nanoszenie produktu za pomocą urządzenia rozpylającego może być przeprowadzane tylko wtedy, gdy jest możliwa dokładna ocena odległości rozpylania. Nie należy rozpylać produktu z odległości mniejszej niż zalecana.^{14 15}

Monitorowanie parametrów życiowych podczas rozpylania

Podczas rozpylania produktu należy monitorować zmiany ciśnienia tętniczego, tętna, nasycenia krwi tętniczej tlenem i końcowo-wydechowego stężenia CO₂ ze względu na możliwość wystąpienia zatoru powietrznego lub gazowego.^{16 17}

Przeciwwskazania do stosowania metody rozpylania

Nie wolno stosować systemu rozpylającego (np. Easy Spray/Spray Set) w zamkniętych przestrzeniach ciała z poważnych względów bezpieczeństwa. Preparaty zawierające trombinę nie są zalecane w zabiegach laparoskopowych.^{18 19}

Ryzyko reakcji nadwrażliwości i anafilaksji

Ryzyko wystąpienia reakcji alergicznych

Tak jak w przypadku każdego produktu zawierającego białko, mogą wystąpić reakcje nadwrażliwości typu alergicznego. Do objawów nadwrażliwości należą między innymi pokrzywka, pokrzywka uogólniona, uczucie ucisku w klatce piersiowej, świszczący oddech, obniżenie ciśnienia tętniczego krwi oraz anafilaksja. W przypadku wystąpienia powyższych objawów należy natychmiast przerwać podawanie preparatu.^{20 21}

Reakcje związane z aprotyniną

Preparaty zawierające trombinę zawierają również aprotyninę, która może powodować reakcje alergiczne. Z uwagi na zawartość aprotyniny, istnieje ryzyko wystąpienia reakcji anafilaktycznej, nawet przy ściśle miejscowym stosowaniu preparatu. Ryzyko to wydaje się być większe u pacjentów, u których stosowano wcześniej preparat z aprotyniną, nawet jeśli uprzednio było to dobrze tolerowane. Z tego względu należy odnotować w historii choroby pacjenta stosowanie aprotyniny lub produktów zawierających aprotyninę.^{22 23}

Ze względu na to, że syntetyczna aprotynina jest strukturalnie identyczna z aprotyniną pochodzenia bydlęcego, stosowanie preparatów zawierających trombinę u pacjentów z alergią na białka bydlęce należy rozważyć z ostrożnością.^{24 25}

Postępowanie w przypadku reakcji anafilaktycznej

W przypadku wystąpienia reakcji anafilaktycznej/anafilaktoidalnej lub ciężkiej reakcji nadwrażliwości, należy przerwać podawanie. Jeśli to możliwe, nałożony, spolimeryzowany produkt należy usunąć z miejsca podania. Odpowiednie postępowanie medyczne i wyposażenie powinny być dostępne do natychmiastowego zastosowania na wypadek wystąpienia reakcji anafilaktycznej. Należy podjąć działania ratunkowe zgodne z obowiązującymi standardami medycznymi.²⁶

W przypadku wstrząsu, należy zastosować standardowe zasady leczenia wstrząsu.²⁷

Ryzyko przeniesienia czynników zakaźnych

Standardowe środki zapobiegania zakażeniom

Standardowe środki zapobiegania zakażeniom związanym z zastosowaniem produktów leczniczych otrzymywanych z ludzkiej krwi lub osocza obejmują selekcję dawców, badania przesiewowe poszczególnych donacji i całych pul osocza w kierunku swoistych markerów zakażenia i włączenie do procesu produkcji etapów skutecznej inaktywacji/usuwania wirusów. Pomimo tego, nie można całkowicie wykluczyć możliwości przeniesienia czynników zakaźnych podczas podawania produktów leczniczych otrzymanych z ludzkiej krwi lub osocza. Dotyczy to także wirusów nieznanych i nowo odkrytych oraz innych patogenów.^{28 29}

Skuteczność wobec różnych typów wirusów

Podejmowane środki uznawane są za skuteczne wobec wirusów otoczkowych, takich jak ludzki wirus niedoboru odporności (HIV), wirus zapalenia wątroby typu B (HBV) oraz wirus zapalenia wątroby typu C (HCV), a także bezotoczkowego wirusa zapalenia wątroby typu A (HAV). Podejmowane środki mogą mieć jednak ograniczoną wartość wobec bezotoczkowych wirusów, takich jak parwowirus B19.^{30 31}

Grupy pacjentów szczególnego ryzyka

Zakażenie parwowirusem B19 może być poważne w skutkach u kobiet w ciąży (zakażenie płodu) i dla osób z niedoborem odporności lub zwiększoną erytropoezą (np. niedokrwistość hemolityczna). U pacjentów, u których powtarza się stosowanie klejów fibrynowych zawierających trombinę wytwarzanych z ludzkiego osocza, należy rozważyć przeprowadzenie odpowiednich szczepień (przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B).^{32 33}

Znaczenie dokumentacji medycznej

Zdecydowanie zaleca się, aby przy każdorazowym podaniu pacjentowi dawki preparatu zawierającego trombinę odnotować nazwę i numer serii produktu w celu udokumentowania związku między pacjentem a daną serią produktu. Taka praktyka umożliwia skuteczne śledzenie produktu i stanowi istotny element bezpieczeństwa farmakoterapii.^{34 35}

Interakcje i niezgodności farmaceutyczne

Preparaty zawierające oksycelulozę mogą zmniejszać skuteczność produktów zawierających trombinę i nie powinny być stosowane jako materiały nośne. Podobnie, preparaty zawierające oksydowaną celulozę nie powinny być stosowane z preparatami zawierającymi trombinę.^{36 37}

Specjalne przeciwwskazania dotyczące stosowania trombiny

Preparaty zawierające trombinę nie są wskazane do wspomagania hemostazy i klejenia tkanek w przypadkach, gdy wymagane jest szybkie krzepnięcie kleju. Nie powinny być stosowane zwłaszcza w zabiegach kardiochirurgicznych, w których zamierza się użyć kleju do zespoleń naczyniowych.³⁸

Preparaty zawierające trombinę nie są wskazane do stosowania w neurochirurgii ani do wspomagania szwów w zespoleniach żołądkowo-jelitowych i zespoleniach naczyniowych.³⁹

W badaniach retrospektywnych dotyczących zabiegów pomostowania aortalno-wieńcowego odnotowano u pacjentów, u których zastosowano klej tkankowy zawierający trombinę, statystycznie znamienny wzrost ryzyka śmiertelności. Ponieważ badania te nie pozwalają na ustalenie związku przyczynowo-skutkowego, nie można wykluczyć, że to zwiększone ryzyko związane było z użyciem kleju. Z tego względu należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć nieumyślnego podania produktu donaczyniowo.⁴⁰

Informacje dotyczące polisorbatów

Polisorbaty zawarte w preparatach z trombiną mogą powodować alergię skórną (np. wysypka, swędzenie). Polisorbat 80 może wywoływać ograniczone miejscowo reakcje skórne, takie jak kontaktowe zapalenie skóry.^{41 42}

Istotne zalecenia dotyczące stosowania preparatów zawierających trombinę

Do nakładania preparatów zawierających trombinę należy używać wyłącznie wyrobów oznakowanych znakiem CE. W przypadku stosowania końcówek pomocniczych, należy postępować zgodnie z instrukcjami używania tych końcówek.⁴³

Należy pamiętać, że bezpieczeństwo stosowania preparatów zawierających trombinę zależy od ścisłego przestrzegania wskazań, przeciwwskazań oraz zaleceń dotyczących techniki aplikacji. Kluczowe jest również monitorowanie pacjenta pod kątem ewentualnych działań niepożądanych oraz właściwe dokumentowanie zastosowanych preparatów.^{44 45}