Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Trazodon

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania trazodonu

Trazodon jest substancją przeciwdepresyjną o działaniu sedatywnym, która wymaga zachowania szczególnej ostrożności podczas stosowania u pacjentów, ze względu na możliwe działania niepożądane oraz interakcje z innymi lekami. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące ostrzeżeń i środków ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia trazodonem.¹

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Trazodonu nie należy stosować u dzieci i młodzieży poniżej 18. roku życia. W badaniach klinicznych z udziałem dzieci i młodzieży leczonych lekami przeciwdepresyjnymi stwierdzono częstsze występowanie zachowań samobójczych (próby samobójcze i plany samobójcze), a także wrogości (agresja, negacja, złość), niż u pacjentów otrzymujących placebo.² Ponadto nie prowadzono długoterminowych badań dotyczących bezpieczeństwa stosowania tego leku pod kątem wpływu na wzrost, dojrzewanie oraz rozwój poznawczy i behawioralny.³

Ryzyko samobójstwa, myśli samobójcze i nasilenie choroby

Depresja wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia myśli samobójczych, samookaleczenia oraz samobójstwa. Ryzyko to utrzymuje się do czasu uzyskania pełnej remisji. Ponieważ poprawa stanu klinicznego może nie nastąpić w ciągu kilku pierwszych tygodni leczenia lub dłużej, pacjentów należy poddać ścisłej obserwacji do czasu jej wystąpienia.⁴ Z doświadczeń klinicznych wynika, że ryzyko samobójstwa może zwiększyć się we wczesnym etapie powrotu do zdrowia.⁵

Szczególnie narażoną grupą są pacjenci z zachowaniami samobójczymi w wywiadzie lub przejawiający przed rozpoczęciem leczenia znaczący stopień skłonności samobójczych – należą oni do grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia myśli lub prób samobójczych i wymagają ścisłej obserwacji w trakcie leczenia.⁶

Metaanaliza kontrolowanych placebo badań klinicznych nad lekami przeciwdepresyjnymi, stosowanymi u dorosłych pacjentów z zaburzeniami psychicznymi, wykazała zwiększone (w porównaniu z placebo) ryzyko zachowań samobójczych u pacjentów w wieku poniżej 25 lat, stosujących leki przeciwdepresyjne.⁷

W trakcie leczenia, zwłaszcza na początku terapii i po zmianie dawki, należy ściśle obserwować pacjentów, szczególnie z grupy podwyższonego ryzyka. Zarówno pacjentów, jak i ich opiekunów należy poinformować o konieczności zwrócenia uwagi na każdy objaw klinicznego nasilenia choroby, zachowań lub myśli samobójczych oraz nietypowych zmian w zachowaniu. W razie ich wystąpienia, konieczne jest niezwłoczne zgłoszenie się do lekarza.⁸

Aby ograniczyć ryzyko wystąpienia zachowań samobójczych, szczególnie na początku leczenia, należy przepisywać pacjentowi podczas wizyty jedynie ograniczone ilości trazodonu.⁹

Ostrożne stosowanie u wybranych grup pacjentów

Zaleca się ostrożne dawkowanie i regularną kontrolę u pacjentów z następującymi schorzeniami lub stanami:¹⁰

• Padaczka – należy zwłaszcza unikać nagłego zwiększania lub zmniejszania dawki¹¹
• Zaburzenia czynności wątroby lub nerek, zwłaszcza ciężkie¹²
• Choroby serca, takie jak dusznica bolesna, zaburzenia przewodnictwa lub blok przedsionkowo-komorowy różnego stopnia, niedawno przebyty zawał mięśnia sercowego¹³
• Nadczynność gruczołu tarczowego¹⁴
• Zaburzenia oddawania moczu, takie jak rozrost gruczołu krokowego, mimo tego że trazodon wywiera jedynie nieznaczne działanie cholinolityczne¹⁵
• Ostra jaskra z wąskim kątem, zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe, mimo tego że trazodon wywiera tylko nieznaczne działanie cholinolityczne¹⁶

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku może częściej występować hipotonia ortostatyczna, senność lub inne skutki działania cholinolitycznego trazodonu.¹⁷ Podczas jednoczesnego stosowania trazodonu z innymi lekami psychotropowymi lub obniżającymi ciśnienie tętnicze należy uważnie rozważyć możliwość addytywnego efektu działania tych leków, a także uwzględnić obecność czynników ryzyka, takich jak np. choroba współistniejąca, które mogą zaostrzać wymienione powyżej działania trazodonu.¹⁸

W związku z tym należy informować pacjentów (oraz ich opiekunów) o możliwości wystąpienia takich reakcji i zalecić ich śledzenie po rozpoczęciu leczenia, zarówno przed jak i po zwiększeniu dawki.¹⁹

Stosowanie w zaburzeniach psychotycznych

Stosowanie leków przeciwdepresyjnych u pacjentów ze schizofrenią lub innymi chorobami psychotycznymi może prowadzić do nasilenia objawów psychotycznych. Mogą nasilać się myśli paranoidalne.²⁰ Podczas leczenia trazodonem pacjentów z psychozą maniakalno-depresyjną epizod depresyjny może przejść w epizod manii. W takim przypadku trazodon należy odstawić.²¹

Zespół serotoninowy i złośliwy zespół neuroleptyczny

Odnotowano interakcje w postaci wystąpienia zespołu serotoninowego lub złośliwego zespołu neuroleptycznego podczas jednoczesnego stosowania trazodonu z innymi substancjami o działaniu serotoninergicznym, w tym innymi lekami przeciwdepresyjnymi (m.in. trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, selektywnymi i nieselektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny, inhibitorami monoaminooksydazy) oraz lekami neuroleptycznymi.²²

Donoszono też o przypadkach złośliwego zespołu neuroleptycznego zakończonych zgonem w następstwie jednoczesnego stosowania neuroleptyków, dla których zespół ten jest znanym możliwym działaniem niepożądanym.²³

Jednoczesne podawanie trazodonu i buprenorfiny lub połączenia buprenorfiny i naloksonu może prowadzić do zespołu serotoninowego, choroby mogącej zagrażać życiu.²⁴

Jeśli jednoczesne przyjmowanie innych leków serotoninergicznych jest klinicznie uzasadnione, zaleca się uważną obserwację pacjenta, zwłaszcza w początkowej fazie leczenia i podczas zwiększania dawki.²⁵

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować: zmiany stanu psychicznego, niestabilność autonomiczną, zaburzenia nerwowo-mięśniowe i (lub) objawy dotyczące układu pokarmowego.²⁶ Jeśli podejrzewa się występowanie zespołu serotoninowego, należy rozważyć zmniejszenie dawki lub przerwanie leczenia, w zależności od nasilenia objawów.²⁷

Zaburzenia sercowo-naczyniowe

U pacjentów stosujących trazodon odnotowano występowanie hipotonii, włącznie z hipotonią ortostatyczną i omdleniami. Podczas jednoczesnego stosowania leków obniżających ciśnienie tętnicze i trazodonu może zachodzić konieczność zmniejszenia dawki leku hipotensyjnego.²⁸

Bardzo rzadko odnotowano wydłużenie odstępu QT po stosowaniu trazodonu. Zaleca się zachowanie ostrożności, gdy trazodon jest stosowany jednocześnie z produktami leczniczymi o znanym działaniu wydłużającym odstęp QT. Należy zachować ostrożność, stosując trazodon u pacjentów ze zdiagnozowanymi chorobami krążenia, w tym z chorobami związanymi z wydłużeniem odstępu QT.²⁹

Zaleca się ostrożność stosując trazodon u pacjentów z niewydolnością sercowo-naczyniową, dusznicą bolesną, zaburzeniami przewodzenia lub blokiem przedsionkowo-komorowym różnego stopnia, zaburzeniami rytmu serca, niedawno przebytym zawałem mięśnia sercowego, wrodzonym zespołem wydłużonego odstępu QT lub bradykardią.³⁰

Hipokaliemia lub hipomagnezemia zwiększają ryzyko złośliwych zaburzeń rytmu serca i powinny zostać wyrównane przed rozpoczęciem leczenia trazodonem.³¹

Zaburzenia wątroby

Zgłaszano ciężkie zaburzenia wątroby zakończone zgonem podczas stosowania trazodonu. Pacjentów należy poinformować, aby natychmiast zgłaszali lekarzowi objawy takie jak astenia, jadłowstręt, nudności, wymioty, ból brzucha lub żółtaczka.³² Należy natychmiast wdrożyć badania, w tym badanie kliniczne i ocenę biologiczną czynności wątroby oraz rozważyć przerwanie terapii trazodonem.³³

Jeśli u pacjenta wystąpi żółtaczka, należy przerwać leczenie trazodonem.³⁴

Zaburzenia hematologiczne

Ponieważ agranulocytoza może klinicznie przejawiać się objawami grypopodobnymi, bólem gardła i gorączką, zaleca się w razie wystąpienia takich objawów wykonać badanie krwi.³⁵

Zaleca się ostrożność u pacjentów przyjmujących leki serotoninergiczne, takie jak trazodon, jednocześnie z lekami przeciwzakrzepowymi i (lub) przeciwpłytkowymi oraz u pacjentów ze znaną skłonnością do krwawień.³⁶

Priapizm

Tak jak w przypadku innych leków alfa-adrenolitycznych, trazodon bardzo rzadko wiązano z występowaniem priapizmu. Priapizm można leczyć, wstrzykując do ciał jamistych penisa lek alfa-adrenomimetyczny, np. adrenalinę lub metaraminol.³⁷

Znane są doniesienia o priapizmie spowodowanym stosowaniem trazodonu, wymagającym interwencji chirurgicznej lub prowadzącym do trwałej dysfunkcji seksualnej. W razie podejrzenia takiego działania niepożądanego należy niezwłocznie odstawić lek.³⁸

Zakończenie leczenia

Kończąc leczenie trazodonem, zwłaszcza stosowanym długotrwale, zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki aż do całkowitego odstawienia leku, aby zminimalizować wystąpienie objawów odstawienia w postaci nudności, bólu głowy i złego samopoczucia.³⁹

Brak dowodów na uzależniające działanie trazodonu chlorowodorku.⁴⁰

Interakcje lekowe i inhibitory metabolizmu

Silne inhibitory CYP3A4 mogą zwiększać stężenie trazodonu w surowicy.⁴¹

Wpływ na wyniki badania moczu

W immunologicznych badaniach przesiewowych wykonywanych w celu wykrycia obecności narkotyków w moczu, reakcja metabolitu trazodonu meta-chlorofenylpiperazyny (m-CPP) o strukturze podobnej do metylenodioksymetamfenaminy (MDMA, ekstazy), może powodować fałszywie dodatnie wyniki dla amfetaminy.⁴² W takich przypadkach wyniku „dodatniego” nie należy uznawać za rozstrzygający. Wynik badania przesiewowego należy potwierdzić wykonując dodatkowe badanie metodą spektrometrii mas lub metodą chromatografii cieczowej – tandemowej spektrometrii mas (LC MS/MS).⁴³

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Tabletki Azoneurax i Trittico CR zawierają sacharozę. Pacjenci z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją fruktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy lub niedoborem sacharazy-izomaltazy, nie powinni przyjmować tych produktów leczniczych.^{44 45}

Trittico XR zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁶

Specjalne zalecenia dotyczące dawkowania

Stopniowe zwiększanie dobowej dawki leku, aż do maksymalnej zalecanej, zmniejsza ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.⁴⁷ Pacjenci powinni być leczeni najniższą skuteczną dawką leku i pozostawać pod systematyczną kontrolą lekarską mającą na celu ocenę skuteczności, a także konieczności kontynuowania leczenia.⁴⁸