Przeciwwskazania stosowania
Rywaroksaban

Przeciwwskazania stosowania rywaroksabanu – wprowadzenie

Rywaroksaban jest bezpośrednim inhibitorem czynnika Xa, stosowanym w terapii i profilaktyce zakrzepicy. Dostępny jest w różnych dawkach (2,5 mg, 10 mg, 15 mg i 20 mg) i występuje w postaciach farmaceutycznych obejmujących tabletki powlekane lub kapsułki twarde. Skuteczne i bezpieczne stosowanie rywaroksabanu wymaga ścisłego przestrzegania przeciwwskazań, które definiują warunki, w których lek nie powinien być podawany pacjentom ze względu na znacząco podwyższone ryzyko wystąpienia zdarzeń niepożądanych, zwłaszcza krwawień.¹

Nadwrażliwość na substancję czynną lub substancje pomocnicze

Pierwszym fundamentalnym przeciwwskazaniem do stosowania rywaroksabanu jest nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą zawartą w preparacie. Nadwrażliwość może objawiać się reakcjami alergicznymi, które w skrajnych przypadkach mogą zagrażać życiu pacjenta.² Do substancji pomocniczych o znanym działaniu, zawartych w preparatach rywaroksabanu, należy między innymi laktoza jednowodna, której zawartość waha się w zależności od preparatu i dawki – od około 16 mg do nawet 184,7 mg na tabletkę.³

Czynne krwawienia i stany zwiększonego ryzyka krwawień

Ze względu na mechanizm działania rywaroksabanu jako leku przeciwzakrzepowego, jego stosowanie jest bezwzględnie przeciwwskazane u pacjentów z czynnym krwawieniem o znaczeniu klinicznym.⁴ Przeciwwskazanie to obejmuje również występowanie nieprawidłowości i stanów stanowiących znaczące ryzyko wystąpienia poważnych krwawień.⁵

Stany zwiększające ryzyko krwawień

Do stanów klinicznych, które stanowią znaczące ryzyko wystąpienia poważnych krwawień, uniemożliwiających stosowanie rywaroksabanu, należą:⁶

• Czynne lub ostatnio przebyte owrzodzenia w obrębie przewodu pokarmowego
• Nowotwór złośliwy z wysokim ryzykiem krwawienia
• Przebyty ostatnio uraz mózgu lub kręgosłupa
• Przebyty ostatnio zabieg chirurgiczny mózgu, kręgosłupa lub okulistyczny
• Ostatnio przebyty krwotok wewnątrzczaszkowy
• Stwierdzona lub podejrzewana obecność żylaków przełyku
• Żylno-tętnicze wady rozwojowe
• Tętniak naczyniowy
• Poważne nieprawidłowości w obrębie naczyń wewnątrzrdzeniowych lub śródmózgowych

⁷

Wymienione stany kliniczne wiążą się z istotnie podwyższonym ryzykiem poważnych krwawień, które mogą zagrażać życiu pacjenta. Dołożenie dodatkowego czynnika ryzyka w postaci leczenia przeciwzakrzepowego może prowadzić do niebezpiecznych konsekwencji zdrowotnych.⁸

Jednoczesne leczenie innymi lekami przeciwzakrzepowymi

Stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane w przypadku jednoczesnego leczenia innymi produktami przeciwzakrzepowymi. Dotyczy to:⁹

• Heparyny niefrakcjonowanej (UFH)
• Heparyn drobnocząsteczkowych (enoksaparyna, dalteparyna itp.)
• Pochodnych heparyny (fondaparynuks itp.)
• Doustnych leków przeciwzakrzepowych (warfaryna, eteksylan dabigatranu, apiksaban itp.)

¹⁰

Wyjątki od przeciwwskazania do jednoczesnego leczenia przeciwzakrzepowego

Istnieją dwa wyjątki od powyższego przeciwwskazania:¹¹

• Szczególny przypadek zmiany leczenia przeciwzakrzepowego (zgodnie z zaleceniami w punkcie 4.2 ChPL poszczególnych produktów)
• Sytuacja gdy heparyna niefrakcjonowana podawana jest w dawkach koniecznych do utrzymania drożności cewnika żył głównych lub tętnic

¹²

Choroba wątroby z koagulopatią i ryzykiem krwawienia

Stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane u pacjentów z chorobą wątroby, która wiąże się z koagulopatią i ryzykiem krwawienia o znaczeniu klinicznym. W szczególności dotyczy to pacjentów z marskością wątroby stopnia B i C według klasyfikacji Child-Pugh.¹³

Marskość wątroby prowadzi do zaburzeń w syntezie czynników krzepnięcia i zwiększenia ryzyka krwawień. Ze względu na to, że rywaroksaban jest metabolizowany głównie w wątrobie (około 2/3 dawki), jego stosowanie u pacjentów z marskością wątroby i koagulopatią może prowadzić do znacznego zwiększenia ryzyka poważnych krwawień.¹⁴

Szczególne przypadki jednoczesnego leczenia u pacjentów po przebytym udarze

Istnieją szczególne przeciwwskazania dotyczące jednoczesnego stosowania rywaroksabanu z innymi lekami u pacjentów po przebytym udarze:¹⁵

Leczenie OZW u pacjentów po udarze

Przeciwwskazane jest jednoczesne leczenie ostrego zespołu wieńcowego (OZW) terapią przeciwpłytkową u pacjentów z wcześniejszym udarem lub przemijającym napadem niedokrwiennym (TIA, ang. transient ischaemic attack).¹⁶

Leczenie CAD/PAD u pacjentów po udarze

Przeciwwskazane jest jednoczesne leczenie choroby wieńcowej (CAD) i choroby tętnic obwodowych (PAD) za pomocą kwasu acetylosalicylowego (ASA) u pacjentów:¹⁷

• Po przebytym udarze krwotocznym
• Po przebytym udarze zatokowym
• Po jakimkolwiek udarze w ciągu ostatniego miesiąca

¹⁸

Ciąża i karmienie piersią

Stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane u kobiet w ciąży i karmiących piersią.¹⁹ Wynika to z potencjalnego ryzyka krwawienia zarówno u matki jak i u płodu, a także z braku wystarczających danych klinicznych dotyczących bezpieczeństwa stosowania leku w tych grupach pacjentów.²⁰

Rywaroksaban, jako lek o małej masie cząsteczkowej, może przenikać przez łożysko i do mleka matki, co stanowi potencjalne zagrożenie dla rozwijającego się płodu oraz karmionego piersią niemowlęcia.²¹

Tabela podsumowująca przeciwwskazania do stosowania rywaroksabanu

* Z wyjątkiem szczególnego przypadku zmiany leczenia przeciwzakrzepowego lub stosowania heparyny niefrakcjonowanej w dawkach utrzymujących drożność cewnika naczyniowego

Podsumowanie

Rywaroksaban, jako bezpośredni inhibitor czynnika Xa, stanowi wartościową opcję w leczeniu i profilaktyce chorób zakrzepowo-zatorowych. Jego stosowanie wymaga jednak ścisłego przestrzegania przeciwwskazań, z których najważniejsze dotyczą nadwrażliwości na lek, czynnych krwawień, stanów zwiększonego ryzyka krwawień, jednoczesnego leczenia innymi lekami przeciwzakrzepowymi, chorób wątroby z koagulopatią oraz stosowania w ciąży i podczas karmienia piersią.²²

Właściwa kwalifikacja pacjentów do leczenia rywaroksabanem, uwzględniająca wszystkie przeciwwskazania, jest kluczowym elementem zapewnienia bezpieczeństwa terapii i minimalizacji ryzyka wystąpienia poważnych działań niepożądanych, zwłaszcza powikłań krwotocznych.²³ W praktyce klinicznej szczególnie istotne jest dokładne zebranie wywiadu medycznego i przeprowadzenie odpowiednich badań diagnostycznych przed rozpoczęciem leczenia rywaroksabanem.²⁴