Dawkowanie i sposób podawania
Rywaroksaban

Dawkowanie i sposób podawania substancji rywaroksaban

Rywaroksaban jest doustnym bezpośrednim inhibitorem czynnika Xa stosowanym w różnych wskazaniach, a jego dawkowanie zależy od konkretnego wskazania klinicznego. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące dawkowania i sposobu podawania tej substancji, które powinny być uwzględnione podczas wywiadu medycznego i przekazane pacjentowi.¹

Wskazania i dawkowanie rywaroksabanu

Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) u dorosłych pacjentów po przebytej planowej alloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego:

• Zalecana dawka: 10 mg rywaroksabanu przyjmowanego doustnie, raz na dobę¹
• Początkową dawkę należy przyjąć w ciągu 6 do 10 godzin od zakończenia zabiegu chirurgicznego, pod warunkiem utrzymanej hemostazy²
• Czas trwania leczenia:
  • U pacjentów poddawanych dużym zabiegom stawu biodrowego: 5 tygodni³
  • U pacjentów poddawanych dużym zabiegom stawu kolanowego: 2 tygodnie⁴

Leczenie zakrzepicy żył głębokich (ZŻG), leczenie zatorowości płucnej (ZP) i profilaktyka nawrotowej ZŻG i ZP:

• Początkowe leczenie ostrej ZŻG lub ZP: 15 mg dwa razy na dobę przez pierwsze trzy tygodnie⁵
• Następnie: 20 mg raz na dobę do kontynuacji leczenia i profilaktyki nawrotowej ZŻG i ZP⁶
• W przypadku przedłużonej profilaktyki (po zakończeniu co najmniej 6 miesięcy leczenia ZŻG lub ZP): 10 mg raz na dobę⁷
• U pacjentów z dużym ryzykiem nawrotu (z powikłanymi chorobami współistniejącymi lub z nawrotową ZŻG lub ZP w okresie przedłużonej profilaktyki): należy rozważyć stosowanie 20 mg raz na dobę⁸

Profilaktyka udaru i zatorowości obwodowej u dorosłych pacjentów z migotaniem przedsionków niezwiązanym z wadą zastawkową:

• Zalecana dawka: 20 mg raz na dobę⁹
• Leczenie należy kontynuować długotrwale, jeśli korzyść z profilaktyki udaru i zatorowości obwodowej przeważa nad ryzykiem krwawienia¹⁰

Miażdżyca (CAD) i/lub choroba tętnic obwodowych (PAD) oraz OZW u pacjentów wymagających podwójnej terapii przeciwpłytkowej:

• Zalecana dawka: 2,5 mg dwa razy na dobę¹¹
• Pacjenci powinni również przyjmować dawkę dobową 75-100 mg kwasu acetylosalicylowego (ASA)¹²
• W przypadku OZW: pacjenci powinni przyjmować kwas acetylosalicylowy (dawka dobowa 75-100 mg) oraz klopidogrel (dawka dobowa 75 mg) lub tyklopidynę (standardowa dawka dobowa)¹³

Dawkowanie w szczególnych grupach pacjentów

Zaburzenia czynności nerek:

• Łagodne zaburzenie czynności nerek (klirens kreatyniny 50-80 ml/min): nie ma potrzeby zmiany dawki¹⁴
• Umiarkowane zaburzenie czynności nerek (klirens kreatyniny 30-49 ml/min):
  • W profilaktyce ŻChZZ po zabiegach ortopedycznych: nie ma potrzeby zmiany dawki¹⁵
  • W leczeniu ZŻG, ZP i profilaktyce nawrotów: 15 mg dwa razy na dobę przez pierwsze 3 tygodnie, następnie 15 mg raz na dobę (zamiast 20 mg) jeśli ryzyko krwawienia przewyższa ryzyko nawrotu¹⁶
  • W profilaktyce udaru i zatorowości obwodowej: 15 mg raz na dobę¹⁷
• Ciężkie zaburzenie czynności nerek (klirens kreatyniny 15-29 ml/min):
  • Dawkowanie jak w umiarkowanym zaburzeniu czynności nerek, jednak należy zachować ostrożność¹⁸
• Nie zaleca się stosowania u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 ml/min<sup data-drug="Axaltra" data-section="Dawkowanie i sposób podawania" title="Nie zaleca się stosowania Axaltra u pacjentów z klirensem kreatyniny 19

Zaburzenia czynności wątroby:

• Stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane u pacjentów z chorobą wątroby, która wiąże się z koagulopatią i ryzykiem krwawienia o znaczeniu klinicznym, w tym u pacjentów z marskością wątroby stopnia B i C wg klasyfikacji Child-Pugh²⁰

Inne szczególne grupy pacjentów:

• Pacjenci w podeszłym wieku: nie ma potrzeby zmiany dawkowania²¹
• Masa ciała: nie ma potrzeby zmiany dawkowania²²
• Płeć: nie ma potrzeby zmiany dawkowania²³
• Dzieci i młodzież: nie określono bezpieczeństwa stosowania ani skuteczności rywaroksabanu w dawce 10 mg u dzieci w wieku od 0 do 18 lat, dlatego nie jest zalecany w tej grupie wiekowej²⁴

Sposób podawania

Rywaroksaban przyjmuje się doustnie. Tabletki można przyjmować z jedzeniem lub bez jedzenia.²⁵

Dla pacjentów, którzy nie mogą połykać całych tabletek, tabletkę rywaroksabanu można rozgnieść i wymieszać z wodą lub przecierem jabłkowym, bezpośrednio przed zastosowaniem i podać doustnie. Rozgniecioną tabletkę można również podawać przez zgłębnik żołądkowy.²⁶

Postępowanie w przypadku pominięcia dawki

Różne schematy w zależności od wskazania:

• W profilaktyce ŻChZZ: Jeśli pominięto dawkę, pacjent powinien jak najszybciej przyjąć rywaroksaban, a potem od następnego dnia powrócić do przyjmowania go raz na dobę.²⁷
• W leczeniu ZŻG/ZP w fazie 15 mg dwa razy na dobę (dzień 1-21): pacjent powinien niezwłocznie przyjąć rywaroksaban w celu zapewnienia dawki dobowej 30 mg. Możliwe jest jednoczesne przyjęcie dwóch tabletek 15 mg.²⁸
• W schemacie dawkowania jeden raz na dobę: pacjent powinien niezwłocznie przyjąć rywaroksaban i następnego dnia kontynuować zalecane dawkowanie. Nie należy stosować dawki podwójnej tego samego dnia.²⁹

Zmiany terapii przeciwzakrzepowej

Zmiana z antagonistów witaminy K (VKA) na rywaroksaban

Należy przerwać leczenie VKA i rozpocząć leczenie rywaroksabanem, gdy:

• W profilaktyce udaru i zatorowości obwodowej: INR wynosi ≤ 3,0³⁰
• W leczeniu ZŻG, ZP i w profilaktyce nawrotów: INR wynosi ≤ 2,5³¹

Należy pamiętać, że INR nie jest właściwy do pomiaru działania przeciwzakrzepowego rywaroksabanu i nie należy go stosować w tym celu.³²

Zmiana z rywaroksabanu na antagonistów witaminy K (VKA)

W czasie zmiany leczenia z rywaroksabanu na VKA należy zapewnić ciągłą właściwą antykoagulację. Pacjentom zmieniającym leczenie rywaroksabanem na VKA należy:³³

• Równocześnie podawać VKA i rywaroksaban, aż INR będzie ≥ 2,0³⁴
• Przez pierwsze dwa dni okresu zmiany stosować standardowe dawkowanie początkowe VKA, a następnie dawkowanie VKA według testów INR³⁵
• Nie badać INR wcześniej niż 24 godziny po poprzedniej dawce rywaroksabanu, ale przed następną dawką³⁶
• Po przerwaniu stosowania rywaroksabanu wiarygodne badania INR można wykonać co najmniej 24 godziny po ostatniej dawce³⁷

Zmiana z pozajelitowych leków przeciwzakrzepowych na rywaroksaban

U pacjentów aktualnie otrzymujących pozajelitowy lek przeciwzakrzepowy należy:³⁸

• Przerwać przyjmowanie pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego
• Rozpocząć stosowanie rywaroksabanu od 0 do 2 godzin przed planowanym następnym podaniem leku pozajelitowego
• Lub w czasie przerwania podawania pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego (np. dożylnej heparyny niefrakcjonowanej)

Zmiana z rywaroksabanu na pozajelitowe leki przeciwzakrzepowe

Pierwszą dawkę pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego należy podać w czasie, gdy powinna być przyjęta następna dawka rywaroksabanu.³⁹

Szczegółowa tabela dawkowania rywaroksabanu

Postępowanie w przypadku szczególnych grup pacjentów

Poniższa tabela przedstawia zalecenia dawkowania rywaroksabanu w zależności od funkcji nerek dla różnych wskazań:

Stosowanie rywaroksabanu u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby:

• Przeciwwskazany u pacjentów z koagulopatią i ryzykiem krwawienia o znaczeniu klinicznym⁴⁰
• Przeciwwskazany u pacjentów z marskością wątroby stopnia B i C wg klasyfikacji Child-Pugh⁴¹

Informacje dla pacjenta

Podczas wywiadu medycznego należy przekazać pacjentowi następujące informacje dotyczące dawkowania rywaroksabanu:

• Konieczność przyjmowania leku zgodnie z zaleconym schematem dawkowania⁴²
• Sposób postępowania w przypadku pominięcia dawki⁴³
• Możliwość przyjmowania leku z posiłkiem lub bez posiłku⁴⁴
• W przypadku problemów z połykaniem, możliwość rozgniecenia tabletki i wymieszania z wodą lub przecierem jabłkowym⁴⁵
• Konieczność kontynuowania leczenia przez zalecany czas⁴⁶
• Informacje o konieczności regularnych kontroli lekarskich w przypadku długotrwałego stosowania⁴⁷

Pacjentom należy również przekazać informację, że nie powinni przerywać leczenia rywaroksabanem bez konsultacji z lekarzem ze względu na ryzyko wystąpienia zdarzeń zakrzepowo-zatorowych.⁴⁸