Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Prednizon

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania prednizonu

Prednizon, jako silny glikokortykosteroid, charakteryzuje się szerokim spektrum działania klinicznego, ale jednocześnie wymaga zachowania szczególnej ostrożności podczas stosowania. Prawidłowe monitorowanie pacjenta oraz znajomość potencjalnych zagrożeń związanych z terapią mają kluczowe znaczenie dla bezpieczeństwa leczenia i minimalizacji ryzyka działań niepożądanych.¹

Wpływ na ryzyko infekcji i odporność

Immunosupresja wynikająca z leczenia prednizonem istotnie zwiększa ryzyko zakażeń bakteryjnych, wirusowych, pasożytniczych, oportunistycznych i grzybiczych. Szczególnie niebezpieczne jest działanie maskujące objawy istniejącej lub rozwijającej się infekcji, co znacząco utrudnia postawienie właściwej diagnozy.^{2 3}

Ryzyko reaktywacji zakażeń utajonych

Prednizon może powodować reaktywację zakażeń utajonych, takich jak gruźlica czy wirusowe zapalenie wątroby typu B.⁴ Pacjenci z gruźlicą utajoną lub dodatnią próbą tuberkulinową otrzymujący prednizon powinni być uważnie obserwowani pod kątem potencjalnego rozwoju choroby. W przypadku długotrwałego stosowania glikokortykosteroidów pacjenci z gruźlicą w wywiadzie powinni otrzymywać profilaktycznie leki przeciwgruźlicze.⁵

Ograniczenia stosowania przy infekcjach

Leczenie prednizonem należy stosować wyłącznie przy bardzo ograniczonych wskazaniach, jednocześnie z odpowiednim leczeniem przeciwinfekcyjnym, w przypadku wystąpienia następujących stanów:

• Ostre zakażenia wirusowe (wirusowe zapalenie wątroby typu B, półpasiec, opryszczka zwykła, ospa wietrzna, opryszczkowe zapalenie rogówki)⁶
• Przewlekłe czynne zapalenie wątroby z dodatnim wynikiem testu na obecność HBsAg⁷
• Ogólnoustrojowe zakażenia grzybicze i zarażenia pasożytnicze (np. robakami obłymi)⁸
• Zapalenie istoty szarej rdzenia (poliomyelitis)⁹
• Zapalenie węzłów chłonnych po szczepieniu BCG¹⁰
• Ostre i przewlekłe zakażenia bakteryjne¹¹

Prednizon jest przeciwwskazany u pacjentów z układowymi zakażeniami grzybiczymi, ze względu na ryzyko nasilenia zakażenia. W zakażeniach grzybiczych leczonych amfoterycyną B może być niekiedy stosowany w celu zmniejszenia jej działań niepożądanych, jednak może wtedy powodować zastoinową niewydolność krążenia, powiększenie serca oraz ciężką hipokaliemię.¹²

U pacjentów ze stwierdzoną lub podejrzewaną węgornicą (inwazją nicieni) glikokortykosteroidy mogą prowadzić do aktywacji i hiperinfekcji tych pasożytów.¹³

Szczególne zagrożenia infekcyjne

Prednizon może ujawnić utajoną pełzakowicę. U osób przybyłych z krajów tropikalnych lub pacjentów z biegunką o nieznanej przyczynie należy wykluczyć zakażenie pełzakiem czerwonki przed rozpoczęciem leczenia glikokortykosteroidami.¹⁴

Szczególnej uwagi wymagają osoby leczone glikokortykosteroidami w kontekście chorób wirusowych. Osoby te powinny unikać ekspozycji na ospę wietrzną i odrę, ponieważ w przypadku zakażenia tymi chorobami ich przebieg jest znacznie cięższy, nawet z ryzykiem zgonu.¹⁵ U pacjentów leczonych glikokortykosteroidami niektóre choroby wirusowe (ospa wietrzna, odra) mogą przebiegać szczególnie ciężko, zwłaszcza u dzieci z upośledzeniem odporności oraz osób, które dotychczas nie chorowały na odrę lub ospę wietrzną.¹⁶

Szczepienia u pacjentów leczonych prednizonem

Pacjentów leczonych prednizonem nie należy szczepić żywymi szczepionkami wirusowymi. Podanie inaktywowanej szczepionki wirusowej lub bakteryjnej może nie spowodować oczekiwanego wzrostu przeciwciał, chyba że szczepienie stosuje się u pacjentów otrzymujących glikokortykosteroidy jako leczenie substytucyjne, np. w chorobie Addisona.¹⁷

Nie należy stosować prednizonu około 8 tygodni przed i do 2 tygodni po szczepieniach ochronnych z zastosowaniem żywych szczepionek.¹⁸

Czynność kory nadnerczy i zespół odstawienia

U pacjentów leczonych kortykosteroidami, w sytuacji zwiększonego stresu może wystąpić konieczność podania zwiększonej dawki szybko działającego glikokortykosteroidu. Nagłe zaprzestanie leczenia może spowodować wystąpienie niewydolności kory nadnerczy, dlatego należy dawkę prednizonu zmniejszać stopniowo. Schemat zmniejszania dawki zależy od rodzaju choroby, okresu leczenia, wielkości stosowanej dawki i reakcji pacjenta.¹⁹

Przerwanie leczenia po długotrwałym stosowaniu glikokortykosteroidów może wywołać objawy zespołu odstawienia, takie jak: gorączka, bóle mięśni i stawów, złe samopoczucie. Objawy te mogą wystąpić nawet w przypadku, gdy nie stwierdza się niewydolności kory nadnerczy.²⁰

Po zakończeniu lub ewentualnym przerwaniu długotrwałego stosowania glikokortykosteroidów należy pamiętać o następujących rodzajach ryzyka: nasilenie choroby zasadniczej, ostra niewydolność kory nadnerczy (szczególnie w sytuacjach obciążenia, np. podczas zakażenia, po urazach, podczas zwiększonego obciążenia organizmu), objawy i dolegliwości wywołane przez przerwanie działania kortyzonu.²¹

Sytuacje wymagające szczególnej ostrożności

Schorzenia układu pokarmowego

Ze względu na ryzyko perforacji jelit prednizon należy stosować jedynie przy bezwzględnych wskazaniach i pod odpowiednią kontrolą w przebiegu następujących schorzeń:

• Ciężkie wrzodziejące zapalenie jelita grubego z ryzykiem perforacji, prawdopodobnie bez podrażnienia otrzewnej²²
• Zapalenie uchyłków jelita²³
• Po określonych operacjach jelit (anastomozy jelit) – bezpośrednio po operacji²⁴

W przypadku perforacji w obrębie przewodu pokarmowego u pacjentów leczonych dużymi dawkami prednizonu mogą nie wystąpić objawy zapalenia otrzewnej.²⁵

Należy zachować ostrożność podczas stosowania prednizonu w nieswoistym wrzodziejącym zapaleniu okrężnicy, jeśli istnieje zagrożenie perforacją, ropniach lub innych ropnych zakażeniach, uchyłkowatości jelit, świeżych zespoleniach jelitowych, czynnym lub utajonym wrzodzie trawiennym, w zapaleniu przełyku, w zapaleniu żołądka.²⁶

Zaburzenia układu krążenia

Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie prednizonu u pacjentów z:

• Nadciśnieniem tętniczym, które jest trudno wyrównać²⁷
• Chorobami serca²⁸
• Zastoinową niewydolnością krążenia²⁹
• Niedawno przebytym zawałem serca³⁰

Podczas leczenia prednizonem konieczne jest regularne kontrolowanie ciśnienia krwi u pacjentów z trudnym do kontrolowania nadciśnieniem tętniczym.³¹

Pacjenci z ciężką niewydolnością serca wymagają ścisłej obserwacji ze względu na ryzyko pogorszenia stanu.³²

Przełom w przebiegu guza chromochłonnego

Po podaniu ogólnoustrojowych kortykosteroidów zgłaszano przypadki przełomu w przebiegu guza chromochłonnego, który może zakończyć się zgonem. Kortykosteroidy należy podawać pacjentom z podejrzeniem lub rozpoznaniem guza chromochłonnego wyłącznie po dokonaniu odpowiedniej oceny stosunku korzyści do ryzyka.^{33 34}

Twardzinowy przełom nerkowy

U pacjentów z twardziną układową wymagane jest zachowanie ostrożności ze względu na zwiększoną częstość występowania twardzinowego przełomu nerkowego (o możliwym śmiertelnym przebiegu) z nadciśnieniem tętniczym i zmniejszeniem wytwarzania moczu obserwowanym po podaniu prednizonu w dawce wynoszącej co najmniej 15 mg na dobę. Dlatego należy rutynowo sprawdzać ciśnienie krwi i czynność nerek (stężenie kreatyniny w surowicy). Jeśli podejrzewa się wystąpienie przełomu nerkowego, należy starannie kontrolować ciśnienie krwi.^{35 36}

Zaburzenia narządu wzroku

Podczas stosowania prednizonu mogą wystąpić zaburzenia widzenia, które należy zgłaszać lekarzowi. Jeśli u pacjenta wystąpią objawy, takie jak niewyraźne widzenie lub inne zaburzenia widzenia, należy rozważyć skierowanie go do okulisty w celu oceny możliwych przyczyn, które mogą obejmować:

• Zaćmę³⁷
• Jaskrę³⁸
• Centralną surowiczą chorioretinopatię (CSCR)³⁹

W przypadku półpaśca ocznego prednizon należy stosować ostrożnie ze względu na ryzyko perforacji rogówki.⁴⁰

Długotrwałe stosowanie prednizonu może powodować zaćmę, jaskrę z możliwością uszkodzenia nerwów wzrokowych, a także zwiększać ryzyko wtórnych zakażeń grzybiczych lub wirusowych.⁴¹

Zaleca się regularne monitorowanie okulistyczne i leczenie wspomagające w przypadku jaskry z zamkniętym lub otwartym kątem przesączania oraz owrzodzeń i uszkodzeń rogówki.⁴²

Zaburzenia psychiczne

Podczas stosowania prednizonu mogą wystąpić zaburzenia psychiczne, takie jak:

• Euforia⁴³
• Bezsenność⁴⁴
• Nagłe zmiany nastroju⁴⁵
• Zaburzenia osobowości⁴⁶
• Ciężka depresja⁴⁷
• Objawy psychozy⁴⁸
• Myśli samobójcze⁴⁹

Istniejąca wcześniej chwiejność emocjonalna lub skłonności psychotyczne mogą nasilać się podczas leczenia prednizonem. W takich przypadkach zaleca się obserwację neurologiczną lub psychiatryczną.^{50 51}

Zaburzenia kości i ścięgien

Długotrwałe stosowanie prednizonu wiąże się z ryzykiem osteoporozy. W zależności od czasu trwania leczenia i dawki należy liczyć się z negatywnym wpływem na metabolizm wapnia, dlatego zaleca się zapobieganie osteoporozie.⁵²

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z czynnikami ryzyka osteoporozy, takimi jak:

• Obciążenie rodzinne⁵³
• Starszy wiek⁵⁴
• Okres pomenopauzalny⁵⁵
• Niewystarczające spożycie białka i wapnia⁵⁶
• Palenie dużej liczby papierosów⁵⁷
• Nadmierne spożycie alkoholu⁵⁸
• Brak aktywności fizycznej⁵⁹

Zapobieganie osteoporozie polega na wystarczającym spożyciu wapnia i witaminy D oraz aktywności fizycznej. W przypadku już istniejącej osteoporozy należy dodatkowo rozważyć stosowanie leków przeciwosteoporotycznych.⁶⁰

Ryzyko dyskomfortu w obrębie ścięgien, zapalenia ścięgien i zerwania ścięgna zwiększa się w przypadku jednoczesnego podawania fluorochinolonów i glikokortykosteroidów.⁶¹

Myasthenia gravis

Podczas leczenia prednizonem pacjentów z myasthenia gravis objawy mogą początkowo ulec nasileniu, dlatego wstępna modyfikacja dawki kortykosteroidów powinna być przeprowadzona w warunkach szpitalnych. Szczególnie w przypadku nasilonych objawów twarzowo-gardłowych i zmniejszonej objętości oddechowej leczenie prednizonem należy rozpoczynać, stopniowo zwiększając dawkę.⁶²

Zaburzenia metaboliczne

Podczas stosowania prednizonu należy wziąć pod uwagę możliwość zwiększonego zapotrzebowania na insulinę lub doustne leki przeciwcukrzycowe u pacjentów z cukrzycą.⁶³

Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie prednizonu u pacjentów z trudną do kontrolowania cukrzycą.⁶⁴

Długotrwałe stosowanie prednizonu, zwłaszcza w większych dawkach, wymaga monitorowania stężenia potasu w surowicy krwi. Zaleca się wystarczające przyjmowanie potasu i ograniczenie spożycia sodu.⁶⁵

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu kwasu acetylosalicylowego razem z prednizonem u pacjentów z hipoprotrombinemią.⁶⁶

Sytuacje szczególne

Zwiększenie dawki w sytuacjach stresowych

W przypadku gdy podczas stosowania prednizonu dojdzie do szczególnego obciążenia organizmu (np. choroby przebiegające z gorączką, wypadek, operacja, poród itd.), może być konieczne przejściowe zwiększenie dawki leku.⁶⁷

Ze względu na potencjalne ryzyko w sytuacjach ze szczególnym obciążeniem organizmu, pacjentom długotrwale leczonym należy wydać „Kartę leczenia sterydowego”.⁶⁸

Ryzyko bradykardii

Podczas stosowania dużych dawek prednizonu może wystąpić bradykardia. Występowanie bradykardii może nie korelować z czasem trwania leczenia.⁶⁹

Reakcje anafilaktyczne

Mogą wystąpić ciężkie reakcje anafilaktyczne podczas stosowania prednizonu.⁷⁰

Dzieci i młodzież

W fazie wzrostu dzieci należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka leczenia prednizonem. Ze względu na opóźnienie wzrostu związane z prednizonem, podczas długotrwałego leczenia należy regularnie kontrolować wzrost.⁷¹

Leczenie powinno być ograniczone w czasie lub, w przypadku leczenia długotrwałego, prednizon powinien być podawany co drugi dzień.⁷²

Pacjenci w podeszłym wieku

Ponieważ pacjenci w podeszłym wieku są narażeni na zwiększone ryzyko osteoporozy, należy dokładnie rozważyć stosunek korzyści do ryzyka leczenia prednizonem.⁷³

Monitorowanie podczas leczenia

Podczas długotrwałego podawania prednizonu konieczne są regularne kontrole lekarskie, w tym kontrola okulistyczna co 3 miesiące.⁷⁴

Testy antydopingowe

Zastosowanie prednizonu może prowadzić do dodatnich wyników testów antydopingowych.^{75 76}

Inne stany wymagające ostrożności

Szczególnej ostrożności wymaga stosowanie prednizonu u pacjentów z:

• Niedoczynnością tarczycy lub nadczynnością tarczycy⁷⁷
• Niewydolnością nerek⁷⁸
• Upośledzoną czynnością wątroby⁷⁹
• Hiperlipidemią⁸⁰
• Hipoalbuminemią⁸¹

Pacjenci z niedoczynnością tarczycy lub marskością wątroby mogą wykazywać silniejszą odpowiedź na prednizon.⁸²