Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Norgestymat

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania norgestymatu

Norgestymat, jako składnik aktywny złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, wymaga szczególnej uwagi klinicznej i odpowiedniego monitorowania w trakcie stosowania. Lekarze przepisujący produkty zawierające norgestymat (np. Elin, 250 mikrogramów + 35 mikrogramów, tabletki) powinni szczegółowo omówić z pacjentką kwestię, czy takie leczenie jest dla niej odpowiednie, biorąc pod uwagę jej indywidualne czynniki ryzyka, schorzenia współistniejące oraz potencjalne korzyści i zagrożenia.¹ W przypadku pogorszenia lub wystąpienia po raz pierwszy któregokolwiek z niżej wymienionych stanów lub czynników ryzyka, pacjentka powinna natychmiast skontaktować się z lekarzem, który oceni konieczność przerwania stosowania produktu zawierającego norgestymat.²

Ryzyko żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ)

Stosowanie produktów zawierających norgestymat niesie ze sobą zwiększone ryzyko wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) w porównaniu z kobietami niestosującymi tych preparatów. Istotne jest, aby pacjentka rozumiała, że ryzyko ŻChZZ jest zwiększone szczególnie w pierwszym roku stosowania produktu oraz po przerwie wynoszącej co najmniej 4 tygodnie.³

Wśród kobiet niestosujących złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych i niebędących w ciąży, u około 2 na 10 000 dochodzi do rozwoju ŻChZZ w ciągu roku. Ryzyko to wzrasta do około 6 na 10 000 kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające lewonorgestrel. Z aktualnych danych wynika, że ryzyko rozwoju ŻChZZ podczas stosowania norgestymatu jest podobne do ryzyka związanego ze stosowaniem lewonorgestrelu.⁴

Należy podkreślić, że liczba przypadków ŻChZZ u kobiet stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne jest mniejsza niż liczba przypadków ŻChZZ u kobiet w ciąży lub w okresie połogu. W rzadkich przypadkach (1-2%) ŻChZZ może prowadzić do zgonu.⁵

U pacjentek stosujących złożone hormonalne środki antykoncepcyjne zawierające norgestymat niezwykle rzadko opisuje się przypadki zakrzepicy w innych łożyskach naczyniowych, takich jak naczynia żylne i tętnicze wątroby, krezki, nerek, mózgu czy siatkówki.⁶

Czynniki ryzyka ŻChZZ

Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w krążeniu żylnym u kobiet stosujących norgestymat może znacząco wzrosnąć w przypadku występowania dodatkowych czynników ryzyka, szczególnie przy ich współwystępowaniu. Norgestymat jest przeciwwskazany u kobiet, u których współwystępuje kilka czynników ryzyka, które mogą narażać je na zwiększone ryzyko zakrzepicy żylnej.⁷

Należy pamiętać, że jeśli u pacjentki występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, wypadkowe ryzyko może być większe niż suma poszczególnych czynników ryzyka. W takich przypadkach należy dokonać całościowej oceny ryzyka ŻChZZ. Jeśli bilans korzyści i zagrożeń jest ujemny, nie należy przepisywać produktów zawierających norgestymat.⁸

Kluczowe czynniki ryzyka ŻChZZ

• Otyłość (wskaźnik masy ciała powyżej 30 kg/m²) – ryzyko znacznie wzrasta wraz ze wzrostem BMI
• Długotrwałe unieruchomienie, duże zabiegi chirurgiczne, zabiegi w obrębie kończyn dolnych lub miednicy, zabiegi neurochirurgiczne, poważne urazy
• Obciążenie rodzinne ŻChZZ (u rodzeństwa lub rodziców, szczególnie w młodym wieku poniżej 50 lat)
• Choroby związane z ŻChZZ: nowotwory złośliwe, toczeń rumieniowaty układowy, zespół hemolityczno-mocznicowy, przewlekłe choroby zapalne jelit, niedokrwistość sierpowatokrwinkowa
• Wiek powyżej 35 lat

⁹

Należy również uwzględnić zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w okresie ciąży i w 6-tygodniowym okresie połogu.¹⁰

Objawy ŻChZZ

W przypadku wystąpienia objawów ŻChZZ pacjentka powinna natychmiast uzyskać pomoc lekarską i poinformować, że przyjmuje produkt zawierający norgestymat.¹¹

Objawy zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) mogą obejmować:

• Jednostronny obrzęk kończyny dolnej lub stopy lub obrzęk wzdłuż przebiegu żyły
• Ból lub bolesność uciskową kończyny dolnej, odczuwaną tylko w pozycji stojącej lub podczas chodzenia
• Podwyższoną temperaturę kończyny dolnej
• Zaczerwienienie lub przebarwienie skóry kończyny dolnej

¹²

Objawy zatorowości płucnej (ZP) mogą obejmować:

• Nagłą duszność o niewyjaśnionej przyczynie lub przyspieszony oddech
• Nagły kaszel, któremu może towarzyszyć krwioplucie
• Ostry ból w klatce piersiowej
• Silne zawroty głowy lub uczucie zbliżającego się omdlenia
• Przyspieszoną lub nieregularną akcję serca

¹³

Należy zaznaczyć, że niektóre z wymienionych objawów (np. duszność, kaszel) są nieswoiste i mogą być błędnie interpretowane jako objawy lżejszych lub częściej występujących schorzeń, takich jak infekcje dróg oddechowych.¹⁴

Inne objawy niedrożności naczyń mogą obejmować: nagły ból, obrzęk i nieznaczne zasinienie kończyny. Jeśli niedrożność dotyczy naczyń oka, objawy mogą obejmować bezbolesne nieostre widzenie przechodzące w postępującą utratę wzroku, która czasem może nastąpić niemal natychmiast.¹⁵

Ryzyko tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej

Badania epidemiologiczne wykazały związek między stosowaniem złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, w tym produktów zawierających norgestymat, a zwiększonym ryzykiem tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej (zawału mięśnia sercowego) oraz zdarzeń mózgowo-naczyniowych (przemijającego niedokrwienia mózgu, udaru mózgu). Te zdarzenia mogą kończyć się zgonem.¹⁶

Czynniki ryzyka tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej

Ryzyko wystąpienia tętniczych powikłań zakrzepowo-zatorowych lub zdarzeń mózgowo-naczyniowych u pacjentek stosujących norgestymat wzrasta wraz z obecnością czynników ryzyka. Stosowanie norgestymatu jest przeciwwskazane u kobiet z jednym poważnym lub kilkoma mniejszymi czynnikami ryzyka tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej.¹⁷

Podobnie jak w przypadku ŻChZZ, jeśli występuje więcej niż jeden czynnik ryzyka, całkowite ryzyko może być większe niż suma poszczególnych czynników. W takich przypadkach należy dokonać całościowej oceny ryzyka tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej.¹⁸

Kluczowe czynniki ryzyka tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej

• Zaawansowany wiek, szczególnie powyżej 35 lat
• Palenie tytoniu (kobietom palącym należy zdecydowanie odradzać stosowanie norgestymatu, szczególnie po 35 roku życia)
• Nadciśnienie tętnicze
• Otyłość (BMI powyżej 30 kg/m²)
• Obciążenie rodzinne (tętnicza choroba zakrzepowo-zatorowa u rodzeństwa lub rodziców, szczególnie w młodym wieku poniżej 50 lat)
• Migrena (szczególnie z aurą)
• Inne choroby związane z naczyniowymi zdarzeniami niepożądanymi: cukrzyca, hiperhomocysteinemia, wady zastawkowe serca, migotanie przedsionków, dyslipoproteinemia, toczeń rumieniowaty układowy

¹⁹

Objawy tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej

W przypadku wystąpienia objawów tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej pacjentka powinna natychmiast uzyskać pomoc lekarską i poinformować, że przyjmuje produkt zawierający norgestymat.²⁰

Objawy zdarzenia mózgowo-naczyniowego mogą obejmować:

• Nagłe zdrętwienie lub osłabienie mięśni twarzy, kończyny górnej lub dolnej, szczególnie jednostronne
• Nagłe zaburzenia chodu, zawroty głowy, zaburzenia równowagi lub koordynacji
• Nagłą dezorientację, zaburzenia mowy lub rozumienia
• Nagłe zaburzenia widzenia w jednym lub obu oczach
• Nagły, silny lub długotrwały ból głowy bez wyraźnej przyczyny
• Utratę przytomności lub omdlenie z towarzyszącym napadem drgawek lub bez

²¹

Przemijający charakter objawów sugeruje rozpoznanie przemijającego napadu niedokrwienia mózgu (TIA).²²

Objawy zawału mięśnia sercowego mogą obejmować:

• Ból, dyskomfort, uczucie nacisku, ciężkości, ściskania lub wypełnienia w klatce piersiowej, kończynie górnej lub poniżej mostka
• Dyskomfort promieniujący do pleców, żuchwy, gardła, kończyny górnej lub żołądka
• Uczucie przepełnienia, niestrawności lub dławienia
• Poty, nudności, wymioty lub zawroty głowy
• Skrajne osłabienie, lęk lub duszność
• Przyspieszoną lub nieregularną akcję serca

²³

Ryzyko nowotworów

Stosowanie norgestymatu, podobnie jak innych złożonych hormonalnych środków antykoncepcyjnych, wiąże się z określonym ryzykiem wystąpienia nowotworów. Należy zwrócić uwagę na następujące zależności.

Nowotwór szyjki macicy

Niektóre badania epidemiologiczne wskazują, że długotrwałe stosowanie (powyżej 5 lat) doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających norgestymat i inne substancje może zwiększać ryzyko nowotworu szyjki macicy. Nadal jednak istnieją kontrowersje dotyczące stopnia, w jakim jest to związane z innymi czynnikami, takimi jak zachowania seksualne czy infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego (HPV).²⁴

Rak piersi

Metaanaliza 54 badań epidemiologicznych wskazuje na nieznacznie zwiększone ryzyko (RR = 1,24) zachorowania na raka piersi u kobiet aktualnie stosujących złożone doustne środki antykoncepcyjne zawierające norgestymat. To podwyższone ryzyko stopniowo zanika w ciągu 10 lat po zaprzestaniu stosowania tych środków. Ponieważ rak piersi występuje rzadko u kobiet poniżej 40 lat, zwiększona liczba rozpoznań raka piersi u obecnych i byłych użytkowniczek tych środków jest niewielka w porównaniu do ogólnego ryzyka zachorowania.²⁵

Ważne jest, aby zaznaczyć, że przypadki raka piersi rozpoznane u kobiet stosujących złożone środki antykoncepcyjne z norgestymatem są zazwyczaj mniej zaawansowane klinicznie niż u kobiet, które nigdy nie stosowały tych preparatów. Zaobserwowany schemat zwiększonego ryzyka może wynikać z wcześniejszego rozpoznawania raka piersi, działania biologicznego tych środków lub kombinacji obu czynników.²⁶

Nowotwory wątroby

U pacjentek stosujących złożone środki antykoncepcyjne z norgestymatem stwierdzono w rzadkich przypadkach łagodne nowotwory wątroby, a jeszcze rzadziej nowotwory złośliwe. W pojedynczych przypadkach te nowotwory prowadziły do zagrażających życiu krwotoków do jamy brzusznej. Dlatego, jeśli u pacjentki stosującej norgestymat wystąpi silny ból w nadbrzuszu, powiększenie wątroby lub objawy krwotoku do jamy brzusznej, w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić nowotwór wątroby.²⁷

Rak endometrium i jajnika

Stosowanie złożonych środków antykoncepcyjnych zawierających większe dawki substancji czynnych (50 μg etynyloestradiolu) wiąże się z mniejszym ryzykiem zachorowania na raka endometrium i raka jajników. Dotychczas nie potwierdzono jednoznacznie, czy podobny efekt ochronny dotyczy również złożonych środków antykoncepcyjnych o zmniejszonej dawce, takich jak produkty zawierające norgestymat z 35 μg etynyloestradiolu.²⁸

Inne stany kliniczne wymagające uwagi

Otyłość i skuteczność antykoncepcyjna

U pacjentek, których masa ciała jest równa lub większa od 90 kg, skuteczność antykoncepcyjna norgestymatu może być zmniejszona, co należy uwzględnić przy wyborze metody antykoncepcji.²⁹

Hipertriglicerydemia

Pacjentki z hipertriglicerydemią lub dodatnim wywiadem rodzinnym w tym kierunku mogą być narażone na zwiększone ryzyko zapalenia trzustki podczas stosowania produktów zawierających norgestymat.³⁰

Nadciśnienie tętnicze

U wielu kobiet przyjmujących norgestymat obserwuje się nieznaczny wzrost ciśnienia tętniczego krwi, jednak istotne klinicznie przypadki występują rzadko. Zaprzestanie stosowania norgestymatu jest uzasadnione jedynie w tych rzadkich przypadkach. Jeżeli podczas przyjmowania norgestymatu u pacjentek z wcześniejszym nadciśnieniem tętniczym wartości ciśnienia krwi są stale podwyższone lub istotnie podwyższone ciśnienie nie obniża się odpowiednio w wyniku leczenia przeciwnadciśnieniowego, należy odstawić produkt. Jeśli terapia przeciwnadciśnieniowa przywróci prawidłowe ciśnienie, można rozważyć ponowne włączenie norgestymatu.³¹

Choroby wymagające szczególnej obserwacji

Podczas ciąży i stosowania norgestymatu stwierdzano pojawienie się lub zaostrzenie istniejących stanów chorobowych, jednak dowody na związek ze stosowaniem hormonalnych środków antykoncepcyjnych nie są jednoznaczne. Do takich stanów należą:

• Żółtaczka i/lub świąd związany z zastojem żółci
• Kamica żółciowa
• Porfiria
• Toczeń rumieniowaty układowy
• Zespół hemolityczno-mocznicowy
• Pląsawica Sydenhama
• Opryszczka ciężarnych
• Utrata słuchu związana z otosklerozą

³²

Estrogeny zawarte w produktach z norgestymatem mogą wywoływać lub zaostrzać objawy dziedzicznego lub nabytego obrzęku naczynioruchowego.³³

Zaburzenia czynności wątroby

Ostre lub przewlekłe zaburzenia czynności wątroby mogą wymagać przerwania stosowania norgestymatu do czasu normalizacji wskaźników wątrobowych. Nawrót świądu spowodowanego zastojem żółci, który wystąpił podczas poprzedniej ciąży lub wcześniejszego stosowania hormonów płciowych, jest wskazaniem do przerwania stosowania norgestymatu.³⁴

Cukrzyca

Norgestymat, podobnie jak inne hormonalne środki antykoncepcyjne, może wpływać na tkankową oporność na insulinę i tolerancję glukozy, jednak nie ma dowodów na konieczność modyfikowania schematu leczenia u kobiet z cukrzycą stosujących norgestymat w małej dawce (zawierający <35 μg etynyloestradiolu). Pacjentki z cukrzycą należy jednak uważnie monitorować, szczególnie na początku stosowania norgestymatu.³⁵

Depresja

Obniżony nastrój i depresja to dobrze znane działania niepożądane stosowania norgestymatu i innych hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Depresja może mieć ciężki przebieg i jest znanym czynnikiem ryzyka zachowań samobójczych i samobójstw. Jeśli u pacjentki wystąpią zmiany nastroju lub objawy depresji, nawet wkrótce po rozpoczęciu leczenia norgestymatem, zaleca się konsultację lekarską.³⁶

Choroby zapalne jelit i epilepsja

Podczas stosowania norgestymatu zgłaszano nasilenie depresji endogennej, padaczki, choroby Leśniowskiego-Crohna oraz wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.³⁷

Ostuda

Sporadycznie może wystąpić ostuda, szczególnie u pacjentek, u których w wywiadzie występowała ostuda w czasie ciąży. Kobiety ze skłonnością do ostudy podczas stosowania norgestymatu powinny unikać ekspozycji na słońce lub promieniowanie ultrafioletowe. Ostuda często nie ustępuje.³⁸

Badania lekarskie i konsultacje

Przed rozpoczęciem lub wznowieniem stosowania norgestymatu należy przeprowadzić szczegółowy wywiad chorobowy (z uwzględnieniem wywiadu rodzinnego) oraz wykluczyć ciążę. Należy zmierzyć ciśnienie tętnicze i przeprowadzić badanie fizykalne pod kątem obecności przeciwwskazań i czynników ryzyka.³⁹

Szczególną uwagę należy zwrócić na edukację pacjentki w zakresie ryzyka zakrzepicy żylnej i tętniczej, informując o objawach ŻChZZ i tętniczej choroby zakrzepowo-zatorowej, znanych czynnikach ryzyka oraz o sposobie postępowania w przypadku podejrzenia zakrzepicy.⁴⁰

Pacjentka powinna zostać poinstruowana, aby dokładnie zapoznała się z informacjami dla pacjenta. Częstość i rodzaj badań lekarskich należy dostosować do obowiązujących wytycznych i indywidualnych potrzeb pacjentki.⁴¹

Ważne jest poinformowanie pacjentki, że norgestymat, podobnie jak inne hormonalne środki antykoncepcyjne, nie chroni przed zakażeniem HIV (AIDS) ani innymi chorobami przenoszonymi drogą płciową.⁴²

Zmniejszona skuteczność antykoncepcyjna

Skuteczność antykoncepcyjna norgestymatu może być zmniejszona w następujących przypadkach:

• Pominięcie tabletek zawierających substancję czynną
• Zaburzenia żołądkowo-jelitowe podczas przyjmowania tabletek z substancją czynną
• Jednoczesne stosowanie innych leków, które mogą wchodzić w interakcje

⁴³

Podczas przyjmowania norgestymatu nie należy stosować preparatów ziołowych zawierających ziele dziurawca (Hypericum perforatum), ponieważ mogą one obniżać stężenia w osoczu i zmniejszać skuteczność antykoncepcyjną norgestymatu.⁴⁴

Kontrola cyklu miesiączkowego

U kobiet przyjmujących norgestymat, zwłaszcza w początkowych miesiącach stosowania, mogą wystąpić nieregularne krwawienia (plamienia lub krwawienia międzymiesiączkowe). Z tego powodu opinia lekarska na temat nieregularnych krwawień będzie miała znaczenie dopiero po okresie adaptacji, trwającym około 3 cykle.⁴⁵

Jeśli nieregularne krwawienia międzymiesiączkowe utrzymują się lub pojawiły się po wcześniejszych regularnych cyklach, a norgestymat jest przyjmowany zgodnie z zaleconym schematem, należy rozważyć inne przyczyny niż te wynikające ze stosowania hormonalnej antykoncepcji. Należy przeprowadzić odpowiednią diagnostykę w celu wykluczenia choroby organicznej lub ciąży. Badania diagnostyczne mogą obejmować wyłyżeczkowanie jamy macicy.⁴⁶

U niektórych kobiet może nie występować krwawienie z odstawienia podczas przerwy w stosowaniu tabletek. Jeżeli norgestymat był stosowany zgodnie z zaleceniami, ciąża jest mało prawdopodobna. Jednak jeśli produkt nie był stosowany zgodnie z zaleceniami przed pierwszym brakiem krwawienia lub jeśli u kobiety nie wystąpiły dwa kolejne krwawienia z odstawienia, przed kontynuowaniem stosowania norgestymatu należy wykluczyć ciążę.⁴⁷

U niektórych pacjentek po odstawieniu norgestymatu może wystąpić brak lub skąpe miesiączki, szczególnie gdy taki stan występował już wcześniej.⁴⁸

Substancje pomocnicze

Produkty zawierające norgestymat mogą zawierać laktozę. Pacjentki z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinny przyjmować takich produktów.⁴⁹

Na przykład produkt Elin zawiera 89,203 mg laktozy w jednej tabletce, ale zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że jest uznawany za „wolny od sodu”.^{50 51}