Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Metylofenidat

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania metylofenidatu

Metylofenidat, jako substancja stosowana w leczeniu zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD), wymaga zachowania szczególnej ostrożności oraz ścisłego przestrzegania zaleceń dotyczących jego stosowania. Należy pamiętać, że nie u wszystkich pacjentów z ADHD wskazane jest leczenie metylofenidatem, a decyzja o zastosowaniu tej substancji musi opierać się na szczegółowej ocenie ciężkości i przewlekłości objawów u pacjenta, z uwzględnieniem wieku (6-18 lat).¹²

Długotrwałe stosowanie metylofenidatu

Bezpieczeństwo i skuteczność długotrwałego stosowania metylofenidatu (ponad 12 miesięcy) nie zostały systematycznie ocenione w kontrolowanych badaniach klinicznych. Leczenie metylofenidatem nie powinno być kontynuowane bezterminowo. U dzieci i młodzieży leczenie metylofenidatem można zwykle przerwać podczas lub po zakończeniu okresu dojrzewania.³⁴

Pacjenci leczeni długotrwale (powyżej 12 miesięcy) muszą być starannie i systematycznie monitorowani. Monitorowanie powinno obejmować ocenę:

• układu sercowo-naczyniowego⁵
• rozwoju fizycznego (u dzieci)⁶
• masy ciała i apetytu⁷
• pojawienia się de novo lub nasilenia wcześniej istniejących zaburzeń psychicznych⁸

Zaburzenia psychiczne, które należy uwzględnić podczas monitorowania to m.in.:

• tiki ruchowe i wokalne⁹
• zachowania agresywne i wrogie¹⁰
• pobudzenie psychoruchowe¹¹
• lęk i stany depresyjne¹²
• psychoza, mania, urojenia¹³
• drażliwość, brak spontaniczności¹⁴
• wycofanie i nadmierna perseweracja¹⁵

Okresowa weryfikacja i odstawienie leczenia

Lekarz prowadzący, który zdecyduje się na podawanie metylofenidatu przez dłuższy czas (ponad 12 miesięcy), powinien okresowo weryfikować zasadność długotrwałego stosowania tego leku u poszczególnych pacjentów. Należy podejmować próby przerwania leczenia, aby określić funkcjonowanie pacjenta bez farmakoterapii.¹⁶¹⁷

Zaleca się, aby metylofenidat był odstawiany co najmniej raz w roku (u dzieci najlepiej podczas wakacji szkolnych) w celu oceny stanu pacjenta. Poprawa może utrzymywać się zarówno podczas czasowego, jak i trwałego odstawienia leku.¹⁸¹⁹

Ograniczenia wiekowe w stosowaniu metylofenidatu

Stosowanie u osób w podeszłym wieku

Metylofenidatu nie należy stosować u pacjentów w podeszłym wieku. Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania metylofenidatu nie zostały ocenione w tej grupie wiekowej. Nie przeprowadzono badań dotyczących stosowania metylofenidatu w ADHD u pacjentów w wieku powyżej 60 lub 65 lat.²⁰²¹²²

Stosowanie u dzieci poniżej 6 lat

Metylofenidatu nie należy stosować u dzieci w wieku poniżej 6 lat. Bezpieczeństwo i skuteczność stosowania metylofenidatu nie zostały ocenione w tej grupie wiekowej.²³²⁴²⁵

Stan układu sercowo-naczyniowego

Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem konieczne jest zebranie dokładnego wywiadu (obejmującego wywiad rodzinny dotyczący przypadków nagłej śmierci i komorowych zaburzeń rytmu) oraz przeprowadzenie badań fizykalnych w celu oceny stanu układu sercowo-naczyniowego. W przypadku stwierdzenia nieprawidłowości w wywiadzie lub badaniu, pacjent powinien zostać skierowany na dalsze badania kardiologiczne.²⁶²⁷

Pacjenci, u których podczas stosowania metylofenidatu wystąpią objawy takie jak:

• kołatanie serca
• wysiłkowy ból w klatce piersiowej
• niewyjaśnione omdlenie
• duszność
• inne objawy mogące sugerować chorobę serca

powinni zostać natychmiast poddani specjalistycznemu badaniu kardiologicznemu.²⁸²⁹

Wpływ na ciśnienie tętnicze i częstość akcji serca

Badania kliniczne wykazały, że stosowanie metylofenidatu u dzieci i młodzieży z ADHD może powodować podwyższenie skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego o więcej niż 10 mmHg w stosunku do wartości wyjściowych. Podobne zmiany obserwowano również u dorosłych pacjentów z ADHD.³⁰³¹

Nie są znane krótko- ani długoterminowe kliniczne konsekwencje tych zmian sercowo-naczyniowych, jednak nie można wykluczyć możliwości powikłań. Zaleca się zachowanie ostrożności w przypadku leczenia pacjentów, u których zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi lub częstości akcji serca może pogorszyć stan zdrowia.³²³³

Stan układu sercowo-naczyniowego powinien być starannie monitorowany. Należy zapisywać wartości ciśnienia tętniczego krwi i częstości akcji serca na siatce centylowej po każdej zmianie dawki, a następnie przynajmniej raz na 6 miesięcy.³⁴³⁵

Metylofenidat należy odstawić u pacjentów, u których pojawia się powtarzająca się tachykardia, arytmia lub podwyższone skurczowe ciśnienie krwi (>95. percentyla) i rozważyć skierowanie do kardiologa.^{95. percentyla) i rozważyć skierowanie do kardiologa.”>36}

Stosowanie metylofenidatu jest przeciwwskazane w pewnych rozpoznanych wcześniej zaburzeniach sercowo-naczyniowych, jeśli nie zaleci inaczej specjalista kardiolog.³⁷³⁸

Nagła śmierć i nieprawidłowości budowy serca

Odnotowano przypadki nagłej śmierci w związku ze stosowaniem leków stymulujących ośrodkowy układ nerwowy w standardowych dawkach u pacjentów, niektórzy z nich mieli nieprawidłowości budowy serca lub inne poważne choroby serca.³⁹⁴⁰

Chociaż niektóre poważne choroby serca same mogą nieść zwiększone ryzyko nagłej śmierci, nie zaleca się stosowania leków stymulujących u pacjentów z rozpoznanymi:

• nieprawidłowościami budowy serca
• kardiomiopatią
• poważnymi zaburzeniami rytmu serca
• innymi poważnymi chorobami serca

Może to spowodować u nich zwiększoną wrażliwość na sympatykomimetyczne działanie leków stymulujących.⁴¹⁴²

U osób dorosłych przyjmujących leki pobudzające z powodu ADHD zgłaszano przypadki nagłych zgonów, udarów mózgu oraz zawałów serca. Chociaż rola leków stymulujących w tych przypadkach nie jest znana, u osób dorosłych istnieje większe niż u dzieci prawdopodobieństwo wystąpienia ciężkich strukturalnych zaburzeń serca, kardiomiopatii, zaburzeń rytmu, choroby wieńcowej lub innych poważnych problemów kardiologicznych. Dorośli z takimi schorzeniami również nie powinni być leczeni lekami pobudzającymi.⁴³

Nieprawidłowe stosowanie a zdarzenia sercowo-naczyniowe

Nieprawidłowe stosowanie leków stymulujących ośrodkowy układ nerwowy może być związane z nagłą śmiercią oraz innymi ciężkimi, niepożądanymi zdarzeniami sercowo-naczyniowymi.⁴⁴⁴⁵

Zaburzenia naczyniowo-mózgowe

Pacjentów z dodatkowymi czynnikami ryzyka (takimi jak: choroby układu krążenia w wywiadzie, jednoczesne przyjmowanie leków zwiększających ciśnienie tętnicze krwi) należy podczas każdej wizyty po rozpoczęciu leczenia metylofenidatem zbadać pod kątem występowania neurologicznych objawów podmiotowych i przedmiotowych.⁴⁶⁴⁷

Zapalenie naczyń mózgowych

Zapalenie naczyń mózgowych jest bardzo rzadką reakcją idiosynkratyczną na działanie metylofenidatu. Dowody wskazują, że istnieje niewielka możliwość zidentyfikowania pacjentów z większym ryzykiem wystąpienia tego powikłania, a pojawienie się początkowych objawów neurologicznych może być pierwszą wskazówką problemu klinicznego.⁴⁸⁴⁹

Wczesne rozpoznanie, oparte na wysokim wskaźniku podejrzenia, może pozwolić na natychmiastowe odstawienie metylofenidatu i wczesne leczenie. Takie rozpoznanie powinno być brane pod uwagę u każdego pacjenta, u którego podczas leczenia metylofenidatem pojawiają się objawy neurologiczne niedokrwienia mózgu.⁵⁰⁵¹

Objawami sugerującymi zapalenie naczyń mózgowych mogą być:

• silny ból głowy
• drętwienie
• osłabienie
• porażenie
• zaburzenia koordynacji
• zaburzenia widzenia
• zaburzenia mowy i języka
• zaburzenia pamięci

Leczenie metylofenidatem nie jest przeciwwskazane u pacjentów z mózgowym porażeniem połowiczym.⁵²⁵³

Zaburzenia psychiczne

Współwystępowanie zaburzeń psychicznych w ADHD jest częste i należy to brać pod uwagę przy przepisywaniu leków stymulujących. Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem należy przeprowadzić dokładną ocenę stanu psychicznego pacjenta, w tym zebrać wywiad dotyczący występowania zaburzeń psychicznych u pacjenta i w jego rodzinie.⁵⁴⁵⁵

W przypadku pojawienia się nowych objawów psychicznych lub zaostrzenia wcześniej istniejących zaburzeń psychicznych, metylofenidat powinien być stosowany tylko wtedy, gdy korzyści przeważają nad ryzykiem dla pacjenta.⁵⁶⁵⁷

Pojawienie się lub nasilanie zaburzeń psychicznych powinno być monitorowane po każdej zmianie dawki, a następnie co najmniej co 6 miesięcy i podczas każdej wizyty. W niektórych przypadkach może być konieczne przerwanie leczenia.⁵⁸⁵⁹

Nasilenie istniejących objawów psychotycznych lub maniakalnych oraz pojawienie się nowych

U pacjentów z psychozą podawanie metylofenidatu może zaostrzyć objawy zaburzeń zachowania i myślenia.⁶⁰⁶¹

Metylofenidat stosowany w zwykłych dawkach może powodować pojawienie się objawów psychotycznych (omamy wzrokowe, czuciowe, słuchowe i urojenia) lub objawów maniakalnych u pacjentów bez wcześniejszej psychozy lub manii w wywiadzie. Jeśli pojawią się takie objawy, należy wziąć pod uwagę możliwy związek przyczynowy z metylofenidatem i rozważyć przerwanie leczenia.⁶²⁶³

Zachowania agresywne i wrogie

Pojawienie się lub nasilenie zachowań agresywnych i wrogich może być wywołane leczeniem metylofenidatem. Pacjenci leczeni metylofenidatem powinni być ściśle monitorowani pod kątem występowania lub nasilania się takich zachowań na początku leczenia, po każdej zmianie dawki oraz przynajmniej co 6 miesięcy i podczas każdej wizyty kontrolnej.⁶⁴⁶⁵

Lekarze powinni ocenić potrzebę dostosowania schematu leczenia u pacjentów, u których występują zmiany zachowania. Odpowiednie może być zwiększenie lub zmniejszenie dawki, a w niektórych przypadkach rozważenie przerwania leczenia.⁶⁶⁶⁷

Skłonności samobójcze

Pacjenci, u których podczas leczenia ADHD pojawią się myśli i zachowania samobójcze, powinni zostać natychmiast zbadani przez lekarza. Należy zwrócić uwagę na nasilenie podstawowej choroby psychicznej i możliwy wpływ leczenia metylofenidatem. Konieczne może być leczenie podstawowej choroby psychicznej, a także rozważenie przerwania podawania metylofenidatu.⁶⁸⁶⁹

Tiki

Ze stosowaniem metylofenidatu wiąże się pojawienie nowych lub zaostrzenie istniejących tików ruchowych i werbalnych. Zgłaszano też pogorszenie stanu pacjenta w przebiegu zespołu Tourette’a. Przed leczeniem metylofenidatem należy ocenić występowanie tików i zespołu Tourette’a w wywiadzie rodzinnym oraz przeprowadzić kliniczną ocenę występowania tików u pacjenta.⁷⁰⁷¹

Pacjenci powinni być regularnie monitorowani pod kątem pojawienia się lub nasilenia tików podczas leczenia metylofenidatem. Kontrolę należy przeprowadzać po każdej zmianie dawki, a następnie przynajmniej co 6 miesięcy lub podczas każdej wizyty.⁷²⁷³

Lęk, pobudzenie i napięcie

U pacjentów leczonych metylofenidatem zgłaszano występowanie stanów lękowych, pobudzenia i napięcia. Stosowanie metylofenidatu może także nasilać wcześniej istniejące stany lękowe, pobudzenie lub napięcie, a niepokój może prowadzić do przerwania leczenia.⁷⁴⁷⁵

Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem należy przeprowadzić ocenę kliniczną, czy nie występują te stany. Pacjenci powinni być regularnie monitorowani pod kątem pojawienia się lub nasilenia tych objawów podczas leczenia, po każdej zmianie dawki, a następnie co najmniej co 6 miesięcy lub podczas każdej wizyty.⁷⁶⁷⁷

Postacie choroby afektywnej dwubiegunowej

Szczególną ostrożność należy zachować stosując metylofenidat u pacjentów z ADHD, u których współistnieje choroba afektywna dwubiegunowa (zwłaszcza nieleczona choroba afektywna dwubiegunowa typu I lub inne jej postacie), ze względu na możliwość przyspieszenia wystąpienia epizodu mieszanego/maniakalnego.⁷⁸⁷⁹

Przed rozpoczęciem leczenia metylofenidatem pacjentów ze współistniejącymi objawami depresji należy odpowiednio przebadać, aby ustalić, czy występuje u nich ryzyko choroby afektywnej dwubiegunowej. Badanie takie powinno obejmować szczegółowy wywiad psychiatryczny, w tym wywiad rodzinny dotyczący przypadków samobójstw, choroby afektywnej dwubiegunowej i depresji.⁸⁰⁸¹

Ścisłe, ciągłe monitorowanie ma kluczowe znaczenie u tych pacjentów. Monitoring pod kątem wystąpienia objawów należy przeprowadzać po każdej zmianie dawki, a następnie przynajmniej co 6 miesięcy i podczas każdej wizyty.⁸²⁸³

Wpływ na rozwój fizyczny i masę ciała

Podczas długotrwałego stosowania metylofenidatu u dzieci zaobserwowano umiarkowane zmniejszenie tempa przyrostu masy ciała i opóźnienie rozwoju fizycznego. Podczas leczenia metylofenidatem obserwowano również zmniejszenie masy ciała u dorosłych pacjentów.⁸⁴⁸⁵

Wpływ metylofenidatu na ostateczny wzrost i masę ciała nie jest obecnie znany i jest poddawany badaniom. Podczas leczenia metylofenidatem należy monitorować rozwój fizyczny, w tym wzrost, masę ciała oraz apetyt, a wartości te odnotowywać przynajmniej co 6 miesięcy w karcie rozwoju pacjenta.⁸⁶⁸⁷

U pacjentów, których rozwój fizyczny lub przyrost masy ciała czy wzrostu nie odpowiadają oczekiwaniom, należy rozważyć przerwanie leczenia. U dorosłych pacjentów należy regularnie kontrolować masę ciała.⁸⁸⁸⁹

Drgawki

Metylofenidat należy ostrożnie stosować u pacjentów z padaczką. Lek może obniżać próg drgawkowy u pacjentów z wcześniej występującymi napadami drgawek, z nieprawidłowościami w zapisie EEG bez klinicznych objawów drgawek, a rzadko także u pacjentów bez drgawek w wywiadzie i bez nieprawidłowości w zapisie EEG.⁹⁰⁹¹

Jeśli drgawki staną się częstsze lub wystąpią po raz pierwszy, należy odstawić metylofenidat.⁹²⁹³

Priapizm

W związku ze stosowaniem metylofenidatu zgłaszano przypadki długotrwałych i bolesnych erekcji, głównie w związku ze zmianą schematu leczenia metylofenidatem. Jeśli u pacjenta występują nieprawidłowo długotrwałe lub częste erekcje, powinien on natychmiast zwrócić się o pomoc do lekarza.⁹⁴⁹⁵

Stosowanie z serotoninergicznymi produktami leczniczymi

Zgłaszano przypadki zespołu serotoninowego po jednoczesnym podawaniu metylofenidatu z serotoninergicznymi produktami leczniczymi. Jeśli konieczne jest jednoczesne stosowanie metylofenidatu z lekami serotoninergicznymi, ważne jest szybkie rozpoznanie objawów zespołu serotoninowego.⁹⁶

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:

• zmiany stanu psychicznego (np. pobudzenie, omamy, śpiączka)
• chwiejność autonomiczną (np. tachykardia, labilne ciśnienie krwi, hipertermia)
• zaburzenia neuromięśniowe (np. hiperrefleksja, brak koordynacji ruchów, sztywność)
• objawy żołądkowo-jelitowe (np. nudności, wymioty, biegunka)

W razie podejrzenia wystąpienia zespołu serotoninowego, należy niezwłocznie przerwać stosowanie metylofenidatu.⁹⁷

Nadużywanie, niewłaściwe stosowanie lub pozorowane stosowanie

Pacjentów należy ściśle monitorować pod kątem ryzyka pozorowanego lub niewłaściwego stosowania, bądź nadużywania metylofenidatu.⁹⁸⁹⁹

Metylofenidat powinien być stosowany z ostrożnością u pacjentów z rozpoznanym uzależnieniem od leków lub alkoholu ze względu na możliwość nadużywania, niewłaściwego stosowania lub pozorowanego stosowania. Przewlekłe nadużywanie metylofenidatu może prowadzić do wyraźnej tolerancji i uzależnienia psychicznego, czemu towarzyszą różnego stopnia zaburzenia zachowania, w tym może prowadzić do wystąpienia epizodów psychotycznych.¹⁰⁰¹⁰¹

Przy podejmowaniu decyzji o rodzaju terapii ADHD, należy brać pod uwagę następujące czynniki:

• wiek pacjenta
• obecność czynników ryzyka nieprawidłowego przyjmowania leku (np. współistniejące zaburzenia opozycyjno-buntownicze, zaburzenia zachowania, choroba afektywna dwubiegunowa)
• wcześniejsze lub obecne nadużywanie substancji psychoaktywnych

Zaleca się szczególną ostrożność w przypadku emocjonalnie niestabilnych pacjentów, takich jak osoby z przebytym uzależnieniem od leków lub alkoholu, ponieważ tacy pacjenci mogą sami zwiększać dawkowanie. W przypadku pacjentów z wysokim ryzykiem uzależnienia, metylofenidat i inne leki stymulujące mogą nie być właściwe i należy rozważyć leczenie bez ich użycia.¹⁰²¹⁰³

Odstawienie leku

W czasie odstawiania metylofenidatu wymagany jest staranny nadzór, ponieważ przerwanie podawania leku może ujawnić depresję lub przewlekłą nadaktywność. Niektórzy pacjenci mogą wymagać długotrwałej obserwacji.¹⁰⁴¹⁰⁵

W przypadku pacjentów nadużywających leku, podczas jego odstawiania wymagany jest szczególnie staranny nadzór, ponieważ możliwe jest wystąpienie ciężkiej depresji.¹⁰⁶¹⁰⁷

Zmęczenie

Nie należy stosować metylofenidatu w celu zapobiegania lub leczenia fizjologicznych stanów zmęczenia.¹⁰⁸¹⁰⁹

Wybór postaci metylofenidatu

Wybór odpowiedniej postaci farmaceutycznej metylofenidatu powinien zostać dokonany przez lekarza specjalistę indywidualnie dla każdego pacjenta, w oparciu o wskazania kliniczne i w zależności od wymaganego czasu działania farmakologicznego.¹¹⁰¹¹¹

Niewydolność nerek lub wątroby

Brak doświadczenia w stosowaniu metylofenidatu u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby.¹¹²¹¹³

Skutki hematologiczne

Długoterminowe bezpieczeństwo leczenia metylofenidatem nie jest w pełni ustalone. Należy rozważyć przerwanie leczenia w przypadku wystąpienia leukopenii, trombocytopenii, niedokrwistości lub innych nieprawidłowości, w tym wskazujących na ciężkie zaburzenia czynności nerek i wątroby.¹¹⁴¹¹⁵

Testy na obecność substancji psychoaktywnych

Metylofenidat może powodować fałszywie dodatnie wyniki testów laboratoryjnych na obecność amfetamin, szczególnie w przypadku testów immunologicznych. Sportowcy muszą być świadomi, że ten lek może być powodem dodatniego wyniku testu antydopingowego.¹¹⁶¹¹⁷

Możliwość wystąpienia niedrożności przewodu pokarmowego w przypadku tabletek Concerta

Ze względu na specyfikę tabletek o przedłużonym uwalnianiu, Concerta powinna być stosowana wyłącznie u pacjentów, którzy są w stanie połknąć tabletkę w całości. Podczas przechodzenia przez przewód pokarmowy, tabletka Concerta nie deformuje się, ani znacząco nie zmienia kształtu. Dlatego lek ten nie powinien być przepisywany pacjentom z uprzednio istniejącymi poważnymi przewężeniami przewodu pokarmowego (o charakterze patologicznym lub jatrogennym), ani pacjentom z dysfagią lub ze znacznymi trudnościami w połykaniu tabletek.¹¹⁸

Opisywano rzadkie przypadki objawów niedrożności u pacjentów z rozpoznanymi przewężeniami przewodu pokarmowego, związane z przyjmowaniem leków o przedłużonym uwalnianiu w postaci niezmieniającej kształtu.¹¹⁹

Pacjent powinien być poinformowany, że tabletka Concerta musi być połknięta w całości i popita płynem. Tabletek nie wolno żuć, dzielić, ani rozkruszać. Produkt leczniczy jest umieszczony wewnątrz niewchłanialnej otoczki, zaprojektowanej w taki sposób, aby uwalniać lek z kontrolowaną szybkością. Otoczka tabletki zostaje wydalona z organizmu. Pacjenci nie powinni się niepokoić, jeżeli sporadycznie zauważą w kale przedmiot przypominający tabletkę.¹²⁰

Substancje pomocnicze

Preparaty zawierające metylofenidat mogą zawierać substancje pomocnicze, takie jak laktoza, sacharoza, które mogą powodować problemy u osób z określonymi schorzeniami. Na przykład, produkty Concerta zawierają laktozę, dlatego pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinny ich stosować.¹²¹¹²²

Zawartość sodu w tabletce Concerta jest mniejsza niż 1 mmol (23 mg), co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.¹²³