Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Lewometadon

Ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania lewometadonu

Lewometadon, jako substancja należąca do opioidów, wymaga szczególnej uwagi i ostrożności podczas stosowania. Poniższe informacje przedstawiają szczegółowe ostrzeżenia i środki ostrożności związane z terapią lewometadonem, adresowane do personelu medycznego kwalifikowanego do prowadzenia leczenia substytucyjnego.¹

Kluczowe ostrzeżenia przy stosowaniu lewometadonu

Lewometadon powinien być stosowany wyłącznie przez lekarzy upoważnionych do prowadzenia leczenia substytucyjnego i wyłącznie u pacjentów uzależnionych od opiatów. Standardowe dawki stosowane w leczeniu substytucyjnym mogą prowadzić do ciężkiego zatrucia, a nawet zgonu u osób nietolerujących opiatów.² Jest to szczególnie istotne, gdyż siła działania lewometadonu jest około dwukrotnie większa niż racematu metadonu.³

Stosowanie lewometadonu przez osoby bez tolerancji na opiaty stanowi zagrożenie dla życia i może prowadzić do śmierci w wyniku zatrzymania oddechu. Z tego powodu należy obowiązkowo odpowiednio przechowywać lek, przede wszystkim z dala od zasięgu dzieci.⁴

Stany wymagające szczególnego nadzoru medycznego

Dokładna ocena wskazań i ścisłe monitorowanie medyczne są niezbędne w następujących przypadkach:⁵⁶

• Ciąża i okres karmienia piersią
• Zaburzenia świadomości
• Jednoczesne stosowanie produktów leczniczych i substancji działających hamująco na ośrodkowy układ nerwowy lub oddechowy
• Zaburzenia, w przypadku których należy unikać depresji układu oddechowego
• Zwiększone ciśnienie śródczaszkowe
• Niedociśnienie tętnicze w przebiegu hipowolemii
• Rozrost gruczołu krokowego z zatrzymaniem moczu
• Zapalenie trzustki
• Zaburzenia dróg żółciowych
• Niedrożność i choroby zapalne jelit
• Guz chromochłonny
• Niedoczynność tarczycy
• Umiarkowane do ciężkich zaburzenia układu oddechowego i oddychania
• Bradykardia
• Leczenie lekami przeciwarytmicznymi klasy I i III

⁷

Zaburzenia oddychania i płuc

Lewometadon należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z:⁸⁹

• Astmą
• Przewlekłą obturacyjną chorobą płuc
• Sercem płucnym
• Bardzo ograniczoną rezerwą oddechową
• Istniejącymi wcześniej zaburzeniami oddychania
• Hipoksją lub hiperkapnią

¹⁰

Nawet przy standardowych dawkach terapeutycznych u tych pacjentów może wystąpić obniżenie aktywności układu oddechowego z jednoczesnym zwiększeniem oporu w drogach oddechowych, co może prowadzić do bezdechu. U pacjentów predysponowanych do zjawisk atopowych może dojść do zaostrzenia istniejącej astmy, nasilenia wysypek skórnych i wystąpienia odchyleń w morfologii krwi (eozynofilia).¹¹¹²

Zaburzenia oddychania w czasie snu

Opioidy, w tym lewometadon, mogą powodować zaburzenia oddychania w czasie snu, w tym ośrodkowy bezdech senny (CSA, ang. Central Sleep Apnoea) i hipoksemię związaną ze snem. Stosowanie opioidów zwiększa ryzyko CSA w stopniu zależnym od dawki. U pacjentów z CSA należy rozważyć zmniejszenie całkowitej dawki opioidów.¹³¹⁴

Ciśnienie śródczaszkowe

Depresyjny wpływ leków narkotycznych na oddychanie i ich zdolność do zwiększania ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego mogą ulec znacznemu nasileniu w przypadku wcześniej istniejącego zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego. Ze względu na profil skuteczności lewometadonu jako μ-agonisty, należy stosować go ze szczególną ostrożnością i wyłącznie, gdy uznaje się jego stosowanie za niezbędne u tych pacjentów.¹⁵¹⁶

Ryzyko jednoczesnego stosowania lewometadonu z lekami uspokajającymi

Jednoczesne stosowanie lewometadonu i leków uspokajających, takich jak benzodiazepiny lub pokrewne substancje czynne, może doprowadzić do sedacji, depresji oddechowej, śpiączki i zgonu. Ze względu na to ryzyko, jednoczesne przepisywanie tych uspokajających produktów leczniczych należy zarezerwować dla pacjentów, u których zastosowanie innych opcji leczenia nie jest możliwe.¹⁷

W przypadku podjęcia decyzji o przepisaniu lewometadonu jednocześnie z uspokajającymi produktami leczniczymi, należy zastosować najmniejszą skuteczną dawkę, a czas trwania leczenia powinien być możliwie jak najkrótszy. Pacjenta należy uważnie obserwować pod kątem objawów podmiotowych i przedmiotowych depresji oddechowej i sedacji. Zaleca się informowanie pacjentów i ich opiekunów o możliwości wystąpienia tych objawów.¹⁸¹⁹

Ryzyko jednoczesnego spożywania alkoholu

Jednoczesne stosowanie opioidów, w tym lewometadonu, i alkoholu może prowadzić do sedacji, depresji oddechowej, śpiączki i zgonu. Należy bezwzględnie unikać spożywania alkoholu podczas leczenia lewometadonem.²⁰²¹

Nadużywanie substancji w trakcie leczenia

Nadużywanie substancji i produktów leczniczych podczas leczenia substytucyjnego może prowadzić do wystąpienia incydentów zagrażających życiu i należy tego bezwzględnie unikać. Zaleca się przeprowadzanie regularnych badań moczu w celu wykrycia ewentualnego jednoczesnego stosowania innych nielegalnych substancji.²²²³

Pacjenci z grupy wysokiego ryzyka

Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku następujących grup pacjentów:²⁴

Pacjenci szczególnie wrażliwi

Próby samobójcze są jedną z oznak klinicznych uzależnienia od substancji w przypadku przyjmowania opiatów, szczególnie w skojarzeniu z lekami przeciwdepresyjnymi, alkoholem i innymi substancjami działającymi na ośrodkowy układ nerwowy. U pacjentów stosujących substancje w niekontrolowany sposób i przejawiających utrzymujące się wysoce ryzykowne zachowania mimo odpowiednich interwencji farmakoterapeutycznych, należy rozważyć indywidualną ocenę i planowanie leczenia, które może obejmować opiekę stacjonarną w szpitalu.²⁵

Pacjenci z ostrymi schorzeniami jamy brzusznej

Leczenie lewometadonem może maskować rozpoznanie lub przebieg kliniczny u pacjentów z ostrymi schorzeniami jamy brzusznej. Z tego powodu, pacjentów z objawami przedmiotowymi ostrych schorzeń jamy brzusznej podczas leczenia substytucyjnego należy szczególnie uważnie monitorować do czasu ustalenia ostatecznego rozpoznania.²⁶

Pacjenci z wydłużonym odstępem QT

Szczególnej ostrożności wymagają pacjenci ze znanym lub podejrzewanym wydłużeniem odstępu QT lub zaburzeniami równowagi elektrolitowej, zwłaszcza hipokaliemią, oraz pacjenci z arytmią serca. Podczas stosowania agonistów receptorów opiatowych µ należy wziąć pod uwagę możliwość wydłużenia odstępu QT i następowego wystąpienia polimorficznego częstoskurczu komorowego (torsade de pointes).²⁷

Jako ogólna zasada, przed rozpoczęciem terapii, wszystkich pacjentów należy pytać o wcześniejsze schorzenia serca i niewyjaśnione omdlenia. Należy poinformować pacjenta o możliwości wystąpienia arytmii serca.²⁸

Należy wykonać badanie EKG przed rozpoczęciem terapii i po dwóch tygodniach leczenia w celu potwierdzenia działania leku substytucyjnego na odstęp QT i ilościowej oceny tego działania. Podobnie, zaleca się wykonanie badania EKG przed zwiększeniem dawki oraz kontrolnego badania EKG co najmniej raz w roku. W przypadku niewyjaśnionych omdleń należy wziąć pod uwagę możliwość występowania przyczyn kardiologicznych. W przypadku każdej zmiany dodatkowego leku należy rozważyć możliwość interakcji wpływającej na odstęp QT.²⁹

Niewydolność kory nadnerczy

Lewometadon należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z niewydolnością kory nadnerczy, ponieważ opioidy mogą zmniejszać produkcję kortyzolu. Opioidy mogą powodować odwracalną niewydolność kory nadnerczy wymagającą monitorowania i zastępczej terapii glikokortykosteroidowej. Objawy niewydolności kory nadnerczy mogą obejmować nudności, wymioty, utratę apetytu, zmęczenie, osłabienie, zawroty głowy lub niskie ciśnienie tętnicze krwi.³⁰

Zaburzenia hormonalne

Obniżony poziom hormonów płciowych

Długotrwałe stosowanie opioidów może wiązać się z obniżeniem poziomu hormonów płciowych i podwyższeniem poziomu prolaktyny. Objawy obejmują zmniejszenie libido, impotencję lub brak miesiączki.³¹³²

Hipoglikemia

Hipoglikemię obserwowano w odniesieniu do przedawkowania metadonu (racemicznej mieszaniny lewometadonu i dekstrometadonu) lub zwiększania dawki. Zaleca się regularne monitorowanie stężenia cukru we krwi podczas zwiększania dawki.³³³⁴

Zaburzenia związane ze stosowaniem opioidów (nadużywanie i uzależnienie)

Lewometadon jest opioidowym lekiem przeciwbólowym i sam w sobie jest wysoce uzależniający. Ma długi okres półtrwania i dlatego może się kumulować w organizmie. Pojedyncza dawka podawana w celu złagodzenia objawów, jeśli będzie powtarzana codziennie, może się skumulować i doprowadzić do śmierci.³⁵³⁶

Jak w przypadku innych opioidów, w wyniku wielokrotnego podawania lewometadonu może rozwinąć się tolerancja oraz uzależnienie fizyczne i (lub) psychiczne. W przypadku nagłego odstawienia lub stosowania antagonisty opiatowego można spodziewać się ciężkich, niekiedy zagrażających życiu objawów odstawienia.³⁷³⁸

Nadużywanie lub celowe niewłaściwe stosowanie lewometadonu może prowadzić do przedawkowania i (lub) zgonu. Ryzyko rozwoju zaburzeń związanych ze stosowaniem opioidów (OUD, ang. Opioid Use Disorder) jest zwiększone u pacjentów, u których w przeszłości lub w rodzinie (rodzice lub rodzeństwo) występowały zaburzenia związane ze stosowaniem substancji (w tym zaburzenia związane z używaniem alkoholu), u osób obecnie używających tytoniu lub u pacjentów, u których w przeszłości występowały inne zaburzenia psychiczne (np. duża depresja, zaburzenia lękowe i zaburzenia osobowości).³⁹⁴⁰

Konieczna jest stała obserwacja pacjenta w celu wykrycia, czy nie występują zachowania związane z poszukiwaniem leku (np. zbyt wczesne zgłaszanie próśb o uzupełnienie dawki). Obejmuje to przegląd jednoczesnego stosowania opioidów i leków psychoaktywnych (takich jak benzodiazepiny). U pacjentów z objawami przedmiotowymi i podmiotowymi OUD należy rozważyć konsultację ze specjalistą ds. uzależnień.⁴¹⁴²

Inne szczególne ostrzeżenia

• Zaleca się zmniejszenie dawki u pacjentów w podeszłym wieku oraz u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, ciężkimi przewlekłymi zaburzeniami czynności wątroby lub w złym stanie ogólnym.⁴³
• Lewometadon jest przeznaczony wyłącznie do stosowania doustnego. Nadużywanie poprzez dożylne podawanie może prowadzić do ciężkich działań niepożądanych, takich jak sepsa, zapalenie żył lub zatorowość płucna.⁴⁴
• Jednoczesne stosowanie opioidów i gabapentynoidów (gabapentyna i pregabalina) zwiększa ryzyko przedawkowania opioidów, depresji oddechowej i zgonu.⁴⁵
• Zespół serotoninergiczny może wystąpić podczas jednoczesnego podawania metadonu (racemicznej mieszaniny lewometadonu i dekstrometadonu) z petydyną, inhibitorami monoaminooksydazy (MAO) i substancjami działającymi serotoninergicznie, takimi jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TLPD). Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować zmiany stanu psychicznego, niestabilność autonomicznego układu nerwowego, zaburzenia nerwowo-mięśniowe i (lub) objawy żołądkowo-jelitowe.⁴⁶