Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Kwas cytrynowy

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania kwasu cytrynowego

Kwas cytrynowy jest substancją czynną stosowaną w różnych preparatach farmaceutycznych, w tym w produktach do oczyszczania jelita przed zabiegami diagnostycznymi, a także w preparatach stosowanych w przypadku kamicy moczanowej. Ze względu na swoje właściwości fizykochemiczne i potencjalne działanie na organizm, stosowanie kwasu cytrynowego wiąże się z określonymi ostrzeżeniami i wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności, które zostaną omówione poniżej.¹

Zaburzenia równowagi elektrolitowej i odwodnienie

Stosowanie preparatów zawierających kwas cytrynowy może prowadzić do istotnych zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej. Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentów wrażliwych lub wyniszczonych, gdyż w rzadkich przypadkach stosowanie produktów zawierających kwas cytrynowy może być przyczyną ciężkich, a nawet zagrażających życiu zaburzeń równowagi elektrolitowej lub upośledzenia czynności nerek. U tych pacjentów przed rozpoczęciem leczenia należy dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka.²

W przypadku stosowania preparatów zawierających kwas cytrynowy, zaleca się odpowiednie nawodnienie pacjenta. Dobowa ilość spożywanych płynów powinna wynosić co najmniej od 2 do 2,5 litra. Utrata wody w wyniku zwiększonego pocenia się, wymiotów i innych przyczyn powinna być dodatkowo uzupełniana.³

U pacjentów z objawami odwodnienia przed zastosowaniem preparatów z kwasem cytrynowym należy najpierw przywrócić prawidłowe nawodnienie. Objawy odwodnienia mogą obejmować:

• W przypadku łagodnego i umiarkowanego odwodnienia: 1-5% redukcję masy ciała, pragnienie, zawroty głowy, suchość w ustach, bóle głowy, oddawanie ciemnego i zagęszczonego moczu
• W przypadku ciężkiego odwodnienia: ponad 5% redukcję masy ciała, pragnienie, zapadnięte oczy, bardzo dużą suchość jamy ustnej i błon śluzowych, niskie ciśnienie, tachykardię, obniżony poziom świadomości

⁴

Monitorowanie stężenia elektrolitów

Podczas leczenia preparatami zawierającymi kwas cytrynowy konieczne jest monitorowanie stanu klinicznego pacjenta oraz kontrola stężenia elektrolitów, zwłaszcza potasu i sodu, a także parametrów równowagi kwasowo-zasadowej. W przypadku pojawienia się objawów wskazujących na arytmię lub inne zaburzenia wodno-elektrolitowe (np. obrzęki, duszność, nasilające się zmęczenie, niewydolność serca), zaleca się dokonanie pomiaru stężenia elektrolitów w osoczu, kontrolę EKG oraz odpowiednie leczenie stwierdzonych nieprawidłowości.^{5 6}

Szczególne grupy pacjentów wymagające ostrożności

Podczas stosowania preparatów z kwasem cytrynowym należy zachować szczególną ostrożność u następujących grup pacjentów:

• Pacjenci z niewydolnością serca – szczególnie w stopniu III lub IV według klasyfikacji NYHA, z ostrym zawałem serca lub niestabilną chorobą wieńcową
• Pacjenci leczeni glikozydami naparstnicy – należy pamiętać, że niektóre preparaty z kwasem cytrynowym zawierają znaczne ilości potasu (np. 10 g produktu Citrolyt zawiera około 1,7 g potasu), a zwiększenie stężenia potasu może prowadzić do zaburzeń czynności serca, a nawet do uszkodzenia mięśnia sercowego
• Pacjenci z nadciśnieniem tętniczym – ze względu na zawartość sodu w niektórych preparatach
• Pacjenci z niewydolnością krążenia z obrzękami – spowodowanymi zatrzymaniem jonów sodowych, gdyż nadmiar sodu sprzyja zatrzymaniu wody i powstawaniu obrzęków
• Pacjenci z niewydolnością nerek – szczególnie z ciężką niewydolnością (klirens kreatyniny <30 ml/min)
• Pacjenci stosujący dietę z ograniczoną zawartością potasu lub sodu

⁷ <sup data-drug="Clensia" data-section="Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania" title="Produkt leczniczy Clensia należy stosować ostrożnie u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny 8

Interakcje z innymi lekami

Preparaty zawierające kwas cytrynowy należy stosować z ostrożnością u pacjentów ze znanymi zaburzeniami równowagi wodnej i/lub elektrolitowej lub przyjmujących produkty lecznicze mogące wpływać na równowagę wodną i/lub elektrolitową, np. leki moczopędne, kortykosteroidy, lit.⁹

Istotnym aspektem jest również możliwość wpływu na wchłanianie regularnie przyjmowanych doustnych produktów leczniczych. Zgłaszano pojedyncze przypadki wystąpienia drgawek u pacjentów z kontrolowaną padaczką, przyjmujących przeciwpadaczkowe produkty lecznicze podczas stosowania preparatów zawierających kwas cytrynowy.¹⁰

U pacjentów z problemami z przełykaniem, którzy potrzebują dodatku substancji zagęszczających do roztworów, aby zapewnić prawidłowe przełknięcie, należy wziąć pod uwagę możliwość wystąpienia interakcji z preparatami zawierającymi kwas cytrynowy.¹¹

Działania niepożądane ze strony układu pokarmowego

Stosowanie preparatów zawierających kwas cytrynowy może prowadzić do różnych działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego. Kwas cytrynowy może wywoływać aftoidalne owrzodzenia błony śluzowej okrężnicy. Zgłaszano przypadki ciężkiego zapalenia jelita grubego (w tym niedokrwiennego zapalenia jelita grubego) wymagające hospitalizacji. Takie rozpoznanie należy rozważyć po podaniu preparatu zawierającego kwas cytrynowy w przypadku silnego i/lub uporczywego bólu brzucha, z krwawieniem lub bez z odbytu.¹²

Sole potasu, które mogą występować w preparatach z kwasem cytrynowym, mogą prowadzić do owrzodzeń przewodu pokarmowego, co wymaga dodatkowej ostrożności.¹³

Niedokrwienne zapalenie jelita grubego jest poważnym powikłaniem, które notowano w przypadku stosowania preparatów służących do oczyszczania jelita. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z czynnikami ryzyka niedokrwiennego zapalenia jelita grubego lub podczas jednoczesnego stosowania leków przeczyszczających o działaniu stymulującym. Pacjentów z nagłym bólem brzucha, krwawieniem z odbytu lub innymi objawami niedokrwiennego zapalenia jelita grubego należy jak najszybciej poddać badaniom.¹⁴

Monitorowanie leczenia

W przypadku stosowania preparatów zawierających kwas cytrynowy w leczeniu kamicy moczanowej, okres trwania leczenia jest uzależniony od wyników badania urograficznego i trwa od 6 do 12 miesięcy. Ponieważ u pacjentów z kamicą moczanową występuje skłonność do wznowy choroby, okresowe leczenie profilaktyczne należy przeprowadzać, gdy pojawią się zmiany w moczu, w postaci zwiększonej ilości erytrocytów i kryształów kwasu moczowego. Leczenie profilaktyczne powinno być prowadzone przez okres od 1 do 3 miesięcy.¹⁵

Produkty lecznicze zawierające kwas cytrynowy powinny być przyjmowane pod stałą kontrolą lekarza.¹⁶

Szczególne środki ostrożności po zabiegach chirurgicznych

Należy zachować ostrożność przy stosowaniu preparatów zawierających kwas cytrynowy u pacjentów, u których niedawno przeprowadzono zabiegi chirurgiczne w obrębie przewodu pokarmowego, a także u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek, łagodnym lub umiarkowanym odwodnieniem, niedociśnieniem tętniczym lub chorobą serca.¹⁷

Ryzyko aspiracji

Pacjentów z zaburzeniami świadomości, z upośledzonym odruchem gardłowym lub skłonnych do aspiracji lub zwracania połkniętego pokarmu, należy monitorować w czasie podawania preparatów zawierających kwas cytrynowy, szczególnie jeśli mają założoną sondę nosowo-żołądkową. Preparaty te należy stosować u tych pacjentów ostrożnie.¹⁸

Ostrzeżenia dla osób starszych i pacjentów niepełnosprawnych

Preparaty zawierające kwas cytrynowy należy stosować ostrożnie u wrażliwych pacjentów w złym stanie ogólnym lub ciężko odwodnionych, a także u osób starszych i pacjentów niepełnosprawnych.¹⁹

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Wiele produktów zawierających kwas cytrynowy zawiera również inne substancje, które mogą wywoływać działania niepożądane, takie jak reakcje alergiczne. Na przykład, żółcień pomarańczowa (E 110), która jest obecna w niektórych preparatach, może powodować reakcje alergiczne.²⁰

Niektóre preparaty zawierają znaczne ilości sodu, co należy uwzględnić szczególnie u pacjentów stosujących dietę z ograniczoną zawartością sodu.²¹

Nie stosować jako środka przeczyszczającego codziennego stosowania

Preparatów zawierających kwas cytrynowy nie należy stosować jako środków przeczyszczających codziennego przyjmowania. Ich stosowanie powinno być ograniczone do konkretnych wskazań, takich jak przygotowanie do badań diagnostycznych przewodu pokarmowego czy leczenie kamicy moczanowej.²²

Odpowiednie zastosowanie preparatów zawierających kwas cytrynowy

Przy stosowaniu preparatów zawierających kwas cytrynowy w celu oczyszczania jelita przed badaniami diagnostycznymi, czas oczyszczenia jelit nie powinien przekraczać 24 godzin, ponieważ dłuższy okres przygotowawczy może zwiększać ryzyko wystąpienia zaburzeń równowagi wodnej i elektrolitowej.²³

Biegunka występująca w związku z przeczyszczającym działaniem preparatów zawierających kwas cytrynowy może skutkować utratą płynów i elektrolitów, hipowolemią i niedociśnieniem. Ponadto, odruch wazowagalny może zostać wywołany przez bodźce z jamy brzusznej, np. ból, który może prowadzić do niskiego ciśnienia krwi i utraty przytomności. Dlatego kluczowe jest odpowiednie spożycie klarownych płynów podczas stosowania tych preparatów.²⁴

Jeśli u pacjenta wystąpi silne wzdęcie, nadmierna produkcja gazów, ból brzucha lub inna reakcja, która może utrudniać dalsze przyjmowanie preparatu, roztwór należy podawać wolniej lub na pewien czas zaprzestać jego podawania.²⁵