Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Kandesartan

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją jednoznaczne dowody naukowe, że jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko działań niepożądanych, w tym niedociśnienia tętniczego, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (łącznie z ostrą niewydolnością nerek). Z tego powodu podwójna blokada układu RAA poprzez równoczesne stosowanie tych leków nie jest zalecana.¹²

W przypadku, gdy podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, może być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty. W takiej sytuacji konieczne jest ścisłe monitorowanie czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia tętniczego.³⁴

Szczególnie ważne jest, aby nie stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II u pacjentów z nefropatią cukrzycową, gdyż to dodatkowo zwiększa ryzyko powikłań nerkowych.⁵⁶

Zaburzenia czynności nerek

Podobnie jak w przypadku innych leków hamujących układ renina-angiotensyna-aldosteron, podczas stosowania kandesartanu u pacjentów podatnych mogą wystąpić zmiany w czynności nerek.⁷⁸

Monitorowanie pacjentów z nadciśnieniem

Podczas stosowania kandesartanu u pacjentów z nadciśnieniem i jednocześnie zaburzeniami czynności nerek zaleca się okresowe oznaczanie stężenia potasu i kreatyniny w surowicy.⁹¹⁰

Doświadczenie dotyczące stosowania kandesartanu u pacjentów z bardzo ciężkimi zaburzeniami czynności nerek lub schyłkową niewydolnością nerek (klirens kreatyniny mniejszy niż 15 ml/min) jest ograniczone. W tej grupie pacjentów dawkę należy ustalać ostrożnie, dokładnie monitorując ciśnienie tętnicze.¹¹¹²

Monitorowanie pacjentów z niewydolnością serca

U pacjentów leczonych z powodu niewydolności serca, zwłaszcza u osób w wieku powyżej 75 lat i u pacjentów z zaburzoną czynnością nerek, zaleca się okresową kontrolę czynności nerek.¹³¹⁴

Podczas zwiększania dawki kandesartanu zaleca się monitorowanie stężenia kreatyniny i potasu w surowicy.¹⁵¹⁶

Badania kliniczne dotyczące niewydolności serca nie obejmowały pacjentów ze stężeniem kreatyniny w surowicy większym niż 265 μmol/l (>3 mg/dl).¹⁷¹⁸

Stosowanie u dzieci z zaburzeniami czynności nerek

Stosowanie kandesartanu u dzieci ze wskaźnikiem przesączania kłębuszkowego (GFR) mniejszym niż 30 ml/min/1,73 m² nie było badane.¹⁹²⁰

U dzieci z możliwością zmniejszenia objętości krwi krążącej (np. u pacjentów leczonych lekami moczopędnymi, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek), leczenie kandesartanem powinno być wdrażane pod ścisłym nadzorem lekarskim i należy rozważyć zastosowanie mniejszej dawki początkowej.²¹²²

Jednoczesne leczenie inhibitorem ACE w niewydolności serca

Podczas jednoczesnego stosowania kandesartanu z inhibitorem ACE może wystąpić zwiększone ryzyko działań niepożądanych, szczególnie niedociśnienia, hiperkaliemii oraz pogorszenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek).²³²⁴

Nie zaleca się również leczenia skojarzonego trzema produktami – inhibitorem ACE, antagonistą receptora mineralokortykoidowego i kandesartanem. Takie skojarzenie należy stosować pod nadzorem specjalisty oraz monitorować czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie tętnicze.²⁵²⁶

Hemodializa

Podczas dializy ciśnienie tętnicze może być szczególnie wrażliwe na blokadę receptorów AT1, wywołaną ze względu na zmniejszenie objętości osocza i zwiększenie aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron.²⁷²⁸

Dlatego u pacjentów poddawanych dializoterapii dawkę kandesartanu należy ustalać ostrożnie, dokładnie monitorując ciśnienie tętnicze.²⁹³⁰

Zwężenie tętnicy nerkowej

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki, leki wpływające na układ renina-angiotensyna-aldosteron, w tym antagoniści receptora angiotensyny II (AIIRA), mogą powodować zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy.³¹³²

Stan po przeszczepieniu nerki

Dane kliniczne odnośnie stosowania kandesartanu u pacjentów po przeszczepieniu nerki są ograniczone.³³³⁴

Niedociśnienie tętnicze

W trakcie leczenia kandesartanem pacjentów z niewydolnością serca może wystąpić niedociśnienie tętnicze.³⁵³⁶

Niedociśnienie może także wystąpić u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową, np. u pacjentów stosujących duże dawki leków moczopędnych.³⁷³⁸

Podczas rozpoczynania leczenia należy zachować ostrożność i wyrównać hipowolemię.³⁹⁴⁰

Znieczulenie i zabiegi chirurgiczne

U pacjentów leczonych antagonistami receptora angiotensyny II, w trakcie znieczulenia i zabiegów chirurgicznych może wystąpić niedociśnienie tętnicze spowodowane zahamowaniem układu renina-angiotensyna.⁴¹⁴²

Bardzo rzadko, niedociśnienie tętnicze może być ciężkie i może być konieczne podanie dożylnie płynów i/lub leków zwiększających ciśnienie tętnicze.⁴³⁴⁴

Zwężenie zastawki aortalnej i mitralnej

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z hemodynamicznie istotnym zwężeniem zastawki aortalnej lub mitralnej albo kardiomiopatią przerostową ze zwężeniem drogi odpływu z lewej komory.⁴⁵⁴⁶

Hiperaldosteronizm pierwotny

Pacjenci z hiperaldosteronizmem pierwotnym zazwyczaj nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez zahamowanie układu renina-angiotensyna-aldosteron. Dlatego nie zaleca się stosowania kandesartanu w tej grupie pacjentów.⁴⁷⁴⁸

Hiperkaliemia

Jednoczesne stosowanie kandesartanu z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas, suplementami potasu, substytutami soli zawierającymi potas lub innymi lekami zwiększającymi stężenie potasu (np. heparyna, kotrimoksazol będący skojarzeniem trimetoprimu i sulfametoksazolu) może prowadzić do zwiększenia stężenia potasu w surowicy u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.⁴⁹⁵⁰

Należy kontrolować stężenie potasu w surowicy, jeśli jest to wskazane.⁵¹⁵²

U pacjentów z niewydolnością serca leczonych kandesartanem może wystąpić hiperkaliemia.⁵³⁵⁴

Zaleca się okresową kontrolę stężenia potasu w surowicy. Jednoczesne stosowanie inhibitora ACE, leku moczopędnego oszczędzającego potas (np. spironolaktonu) i kandesartanu nie jest zalecane i należy je rozważyć jedynie po dokładnej ocenie potencjalnych korzyści i ryzyka.⁵⁵⁵⁶

Uwagi ogólne

U pacjentów, u których napięcie naczyń oraz czynność nerek w znacznym stopniu zależą od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. u pacjentów z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub z podstawową chorobą nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej), leczeniu innymi lekami wpływającymi na ten układ może towarzyszyć nagłe obniżenie ciśnienia, azotemia, skąpomocz lub, rzadko, ostra niewydolność nerek.⁵⁷⁵⁸

Nie można wykluczyć możliwości wystąpienia podobnych działań podczas stosowania antagonistów receptora angiotensyny II.⁵⁹⁶⁰

Podobnie jak w przypadku stosowania jakichkolwiek innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca lub mózgu może spowodować zawał mięśnia sercowego lub udar.⁶¹⁶²

Działanie przeciwnadciśnieniowe kandesartanu może być nasilone podczas jednoczesnego stosowania z innym lekiem obniżającym ciśnienie zarówno, jeśli lek był zalecony do leczenia nadciśnienia jak i w przypadku stosowania z innych wskazań.⁶³⁶⁴

Ciąża

Nie należy rozpoczynać podawania antagonistów receptora angiotensyny II podczas ciąży. Z wyjątkiem konieczności kontynuowania leczenia AIIRA, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leczenie przeciwnadciśnieniowe, o ustalonym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży.⁶⁵⁶⁶

W przypadku potwierdzenia ciąży należy natychmiast przerwać podawanie AIIRA i, jeśli jest to wskazane, należy rozpocząć leczenie alternatywne.⁶⁷⁶⁸

U pacjentek po pierwszej miesiączce należy regularnie oceniać ewentualność ciąży. Konieczne jest przekazanie pacjentce odpowiednich informacji i/lub podjęcie odpowiednich działań w celu zapobieżenia zagrożeniu ekspozycji na lek podczas ciąży.⁶⁹⁷⁰

Uwagi dotyczące substancji pomocniczych

Kandesartan zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni stosować tego produktu.⁷¹⁷²

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką

Hydrochlorotiazyd, sulfonamid lub leki będące pochodnymi sulfonamidów mogą powodować reakcję idiosynkratyczną wywołującą nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, przejściową krótkowzroczność i ostrą jaskrę zamkniętego kąta.⁷³⁷⁴

Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oka i zazwyczaj pojawiają się w ciągu kilku godzin do tygodni od rozpoczęcia leczenia.⁷⁵⁷⁶

Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Podstawowe leczenie polega na jak najszybszym odstawieniu hydrochlorotiazydu.⁷⁷⁷⁸

Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, należy rozważyć natychmiastowe leczenie zachowawcze lub chirurgiczne. Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry zamkniętego kąta może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.⁷⁹⁸⁰

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W dwóch badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) [raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC)] w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd (HCTZ).⁸¹⁸²

W mechanizmie rozwoju NMSC mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające HCTZ.⁸³⁸⁴

Pacjentów przyjmujących HCTZ należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany, i szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych. Pacjentom należy zalecić podejmowanie możliwych działań zapobiegawczych w celu minimalizacji ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych skóry, jak ograniczanie narażania się na działanie światła słonecznego i promieniowania UV, a jeśli to niemożliwe – odpowiednią ochronę.⁸⁵⁸⁶

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania HCTZ.⁸⁷⁸⁸

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu zgłaszano bardzo rzadkie ciężkie przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS, ang. acute respiratory distress syndrom).⁸⁹⁹⁰

Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowo objawy obejmują duszność, gorączkę, osłabioną czynność płuc i niedociśnienie tętnicze.⁹¹⁹²

Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić produkt zawierający hydrochlorotiazyd i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy stosować u pacjentów, u których uprzednio wystąpił ARDS po przyjęciu hydrochlorotiazydu.⁹³⁹⁴

Pacjenci w podeszłym wieku

U osób w podeszłym wieku należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki.⁹⁵⁹⁶