Interakcje
Escytalopram

Interakcje farmakodynamiczne z escytalopramem

Escytalopram, jako selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), wchodzi w liczne interakcje z innymi produktami leczniczymi, które należy uwzględnić przy planowaniu terapii. Interakcje te mogą mieć charakter farmakodynamiczny lub farmakokinetyczny i w niektórych przypadkach mogą być poważne lub nawet zagrażające życiu.¹

Przeciwwskazane leczenie skojarzone

Nieodwracalne nieselektywne inhibitory MAO: Jednoczesne stosowanie escytalopramu z nieselektywnymi, nieodwracalnymi inhibitorami monoaminooksydazy (MAO) jest przeciwwskazane ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego. U pacjentów leczonych lekiem z grupy SSRI w skojarzeniu z nieselektywnym inhibitorem MAO oraz u pacjentów, którzy niedawno przerwali leczenie SSRI i rozpoczęli leczenie inhibitorem MAO, donoszono o wystąpieniu ciężkich, potencjalnie zagrażających życiu reakcji niepożądanych.^{2 3}

Stosowanie escytalopramu można rozpocząć 14 dni po zaprzestaniu stosowania nieodwracalnego inhibitora MAO. Między odstawieniem escytalopramu a rozpoczęciem leczenia nieselektywnym, nieodwracalnym inhibitorem MAO należy zachować co najmniej 7-dniową przerwę.⁴

Odwracalny, selektywny inhibitor MAO-A (moklobemid): Ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego, przeciwwskazane jest stosowanie escytalopramu w skojarzeniu z inhibitorem MAO-A, takim jak moklobemid.^{5 6}

Odwracalny, nieselektywny inhibitor MAO (linezolid): Antybiotyk linezolid jest odwracalnym, nieselektywnym inhibitorem MAO i nie powinien być podawany pacjentom leczonym escytalopramem. Jeśli takie leczenie skojarzone okaże się niezbędne, należy stosować minimalne dawki oraz podawać je pod ścisłą kontrolą kliniczną.⁷

Nieodwracalny, selektywny inhibitor MAO-B (selegilina): Podczas stosowania escytalopramu w skojarzeniu z selegiliną (nieodwracalny inhibitor MAO-B), należy zachować ostrożność ze względu na ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego. Stosowanie selegiliny w dawkach do 10 mg na dobę w skojarzeniu z racemicznym cytalopramem było bezpieczne.⁸

Wydłużenie odstępu QT: Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie escytalopramu z lekami powodującymi wydłużenie odstępu QT, takimi jak:⁹

• leki przeciwarytmiczne klasy IA i III
• leki przeciwpsychotyczne (np. pochodne fenotiazyny, pimozyd, haloperydol)
• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne
• niektóre leki przeciwbakteryjne (np. sparfloksacyna, moksyfloksacyna, erytromycyna podawana dożylnie, pentamidyna, leki przeciwmalaryczne, zwłaszcza halofantryna)
• niektóre leki przeciwhistaminowe (astemizol, mizolastyna, hydroksyzyna)

¹⁰

Leczenie skojarzone wymagające zachowania środków ostrożności

Leki o działaniu serotoninergicznym: Podawanie escytalopramu w skojarzeniu z lekami o działaniu serotoninergicznym może prowadzić do zespołu serotoninowego. Do tych leków należą:¹¹

• opioidy (w tym tramadol, buprenorfina)
• tryptany (np. sumatryptan i inne tryptany)

¹²

Leki obniżające próg drgawkowy: Leki z grupy SSRI mogą obniżać próg drgawkowy. Zaleca się zachowanie ostrożności podczas jednoczesnego stosowania z innymi lekami, które mogą obniżać próg drgawkowy, takimi jak:¹³

• leki przeciwdepresyjne (trójpierścieniowe, leki z grupy SSRI)
• leki neuroleptyczne (pochodne fenotiazyny, tioksantenu i butyrofenonu)
• meflochina
• bupropion
• tramadol

¹⁴

Lit, tryptofan: Istnieją doniesienia o nasileniu działania w przypadkach stosowania leków z grupy SSRI w skojarzeniu z litem lub tryptofanem. Z tego względu należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania escytalopramu z tymi lekami.¹⁵

Ziele dziurawca zwyczajnego: Jednoczesne stosowanie leków z grupy SSRI i preparatów ziołowych zawierających ziele dziurawca zwyczajnego (Hypericum perforatum) może doprowadzić do zwiększenia częstości działań niepożądanych.¹⁶

Krwotoki: Stosowanie escytalopramu w skojarzeniu z doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi może wpływać na ich działanie. U pacjentów leczonych doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi należy prowadzić dokładną kontrolę parametrów krzepnięcia krwi podczas rozpoczynania lub kończenia leczenia escytalopramem. Jednoczesne stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) może zwiększać skłonność do krwawień.¹⁷

Alkohol: Nie należy oczekiwać interakcji farmakodynamicznych ani farmakokinetycznych escytalopramu z alkoholem. Jednak, podobnie jak w przypadku innych leków psychotropowych, nie zaleca się spożywania alkoholu podczas leczenia escytalopramem.¹⁸

Interakcje z alkoholem

Chociaż nie są spodziewane bezpośrednie interakcje farmakodynamiczne ani farmakokinetyczne między escytalopramem a alkoholem, równoczesne spożywanie alkoholu podczas terapii escytalopramem nie jest zalecane z kilku powodów:¹⁹

• Alkohol może nasilać działania sedatywne escytalopramu, co może prowadzić do zwiększonej senności i zaburzeń koordynacji
• Alkohol może wpływać negatywnie na stan psychiczny pacjenta leczonego z powodu depresji
• Alkohol może osłabiać skuteczność terapeutyczną escytalopramu
• Zarówno alkohol jak i escytalopram mogą powodować działania niepożądane w obrębie ośrodkowego układu nerwowego

Pacjenci powinni być poinformowani o konieczności unikania spożywania alkoholu w trakcie leczenia escytalopramem.²⁰

Interakcje farmakokinetyczne

Wpływ innych leków na właściwości farmakokinetyczne escytalopramu

Metabolizm escytalopramu zachodzi głównie z udziałem izoenzymu CYP2C19. Izoenzymy CYP3A4 i CYP2D6 mogą również przyczyniać się do metabolizowania escytalopramu, choć w mniejszym stopniu. Metabolizm głównego metabolitu S-DCT (demetylowanego escytalopramu) jest częściowo katalizowany przez CYP2D6.²¹

Inhibitory CYP2C19: Podawanie escytalopramu jednocześnie z 30 mg omeprazolu raz na dobę (inhibitor CYP2C19) spowodowało umiarkowane (o około 50%) zwiększenie stężenia escytalopramu w osoczu.²²

Cymetydyna: Podawanie escytalopramu w skojarzeniu z 400 mg cymetydyny dwa razy na dobę (umiarkowanie silny inhibitor enzymów) spowodowało umiarkowane (o około 70%) zwiększenie stężenia escytalopramu w osoczu. Należy zachować ostrożność podczas stosowania escytalopramu w skojarzeniu z cymetydyną. Może być konieczne dostosowanie dawki.²³

Należy zachować ostrożność podczas stosowania escytalopramu w skojarzeniu z:²⁴

• inhibitorami CYP2C19 (np. omeprazol, ezomeprazol, flukonazol, fluwoksamina, lanzoprazol, tyklopidyna)
• cymetydyną

Może być konieczne zmniejszenie dawki escytalopramu na podstawie obserwacji działań niepożądanych podczas leczenia skojarzonego.

Wpływ escytalopramu na właściwości farmakokinetyczne innych leków

Inhibicja CYP2D6: Escytalopram jest inhibitorem izoenzymu CYP2D6. Zaleca się zachowanie ostrożności podczas podawania escytalopramu w skojarzeniu z lekami, które są metabolizowane głównie z udziałem tego enzymu i mają wąski indeks terapeutyczny, takimi jak:²⁵

• flekainid, propafenon i metoprolol (stosowane w niewydolności serca)
• leki przeciwdepresyjne (dezypramina, klomipramina, nortryptylina)
• leki przeciwpsychotyczne (rysperydon, tiorydazyna, haloperydol)

Podawanie escytalopramu w skojarzeniu z dezypraminą lub metoprololem spowodowało w obydwu przypadkach dwukrotne zwiększenie stężenia w osoczu tych dwóch substratów CYP2D6. W takich przypadkach może być konieczne dostosowanie dawki.²⁶

Inhibicja CYP2C19: Badania in vitro wykazały, że escytalopram może również wykazywać słabe działanie hamujące na izoenzym CYP2C19. Zaleca się zachowanie ostrożności podczas podawania w skojarzeniu leków metabolizowanych z udziałem CYP2C19.²⁷

Podsumowanie interakcji escytalopramu z innymi produktami leczniczymi

Poniższa tabela przedstawia najważniejsze interakcje escytalopramu z innymi produktami leczniczymi, ich mechanizm oraz poziom istotności klinicznej.

Zespół serotoninowy – poważne powikłanie interakcji lekowych

Zespół serotoninowy jest potencjalnie zagrażającym życiu stanem związanym z nadmierną aktywnością serotoninergiczną w ośrodkowym układzie nerwowym i obwodowym. Może wystąpić w wyniku interakcji escytalopramu z innymi lekami zwiększającymi stężenie serotoniny.²⁸

Objawy zespołu serotoninowego mogą obejmować:

• Zmiany stanu psychicznego (pobudzenie, splątanie, halucynacje)
• Zaburzenia autonomiczne (gorączka, tachykardia, niestabilne ciśnienie tętnicze, nadmierna potliwość)
• Zaburzenia nerwowo-mięśniowe (drżenie, sztywność, mioklonie, hiperrefleksja)
• Objawy żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, biegunka)

Największe ryzyko wystąpienia zespołu serotoninowego występuje przy jednoczesnym stosowaniu escytalopramu z:²⁹

• Inhibitorami MAO (nieodwracalnymi, odwracalnymi, selektywnymi i nieselektywnymi)
• Opioidami (tramadol, fentanyl, buprenorfina)
• Tryptanami (sumatryptan i inne)
• Innymi lekami z grupy SSRI lub SNRI
• Litem
• Tryptofanem

W przypadku podejrzenia zespołu serotoninowego należy natychmiast przerwać podawanie wszystkich leków serotoninergicznych i wdrożyć leczenie objawowe.³⁰

Wpływ na leki przeciwzakrzepowe i ryzyko krwawień

Stosowanie escytalopramu może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem krwawień, szczególnie u pacjentów przyjmujących jednocześnie leki przeciwzakrzepowe lub niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Mechanizm tego działania wynika z hamowania wychwytu serotoniny przez płytki krwi, co może prowadzić do zaburzeń ich funkcji i hemostazy.³¹

U pacjentów leczonych doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, którzy rozpoczynają lub kończą terapię escytalopramem, zaleca się:

• Dokładne monitorowanie parametrów krzepnięcia krwi (INR, czas protrombinowy)
• Regularne kontrole pod kątem objawów krwawienia
• Ewentualne dostosowanie dawki leku przeciwzakrzepowego

Szczególną ostrożność należy zachować przy jednoczesnym stosowaniu escytalopramu z:³²

• Warfaryną i innymi pochodnymi kumaryny
• Heparyną
• Nowymi doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi (NOAC)
• Lekami przeciwpłytkowymi (kwas acetylosalicylowy, klopidogrel)
• NLPZ