Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności
Epinefryna

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania epinefryny

Epinefryna (adrenalina) jest substancją biologicznie czynną o silnym działaniu na układ sercowo-naczyniowy i nerwowy. Stosowanie leków zawierających epinefrynę wymaga szczególnej uwagi i zachowania odpowiednich środków ostrożności, zwłaszcza w przypadku pacjentów z chorobami współistniejącymi. Poniżej przedstawiono najważniejsze aspekty związane z bezpiecznym stosowaniem epinefryny.^{1 2}

Instrukcja i szkolenie pacjentów

Prawidłowe stosowanie epinefryny, zwłaszcza w przypadku automatycznych wstrzykiwaczy typu EpiPen Jr. czy EpiPen Senior, wymaga dokładnego przeszkolenia pacjenta i osób z jego najbliższego otoczenia. Należy zwrócić szczególną uwagę na następujące kwestie:^{3 4}

• Pacjent powinien zostać dokładnie poinstruowany w zakresie wskazań do stosowania oraz właściwego sposobu podawania epinefryny
• Usilnie zaleca się przeszkolenie osób z najbliższego otoczenia pacjenta (np. rodziców, opiekunów, nauczycieli) w zakresie poprawnego stosowania wstrzykiwacza w przypadku konieczności udzielenia pomocy w nagłej sytuacji
• Wstrzykiwacze automatyczne należy wstrzykiwać w przednio-boczną stronę uda; nie należy wstrzykiwać produktu leczniczego w pośladek
• Należy poinstruować pacjenta, żeby niezwłocznie po podaniu pierwszej dawki zadzwonił pod numer alarmowy 112, poprosił o przysłanie karetki i zgłosił reakcję anafilaktyczną wymagającą natychmiastowej pomocy medycznej

^{5 6}

Sposób podawania i ryzyko nieprawidłowego użycia

Prawidłowe podanie epinefryny ma kluczowe znaczenie dla jej skuteczności i bezpieczeństwa:^{7 8}

• W przypadku wstrzyknięcia wykonywanego przez opiekuna, należy podczas wstrzyknięcia zapewnić unieruchomienie nogi pacjenta, tak aby zminimalizować ryzyko zranienia nogi, wygięcia igły lub innych uszkodzeń
• Wstrzykiwacz służy tylko do jednorazowego użycia i w żadnym przypadku używanego wstrzykiwacza nie należy stosować ponownie
• Zgłoszono przypadki przypadkowego wstrzyknięcia produktu w ręce lub stopy, które powodowały niedokrwienie obwodowe – pacjenci po takim przypadkowym wstrzyknięciu mogą wymagać leczenia

⁹

Szczególne populacje pacjentów wymagające ostrożności

Epinefryna powinna być stosowana ze szczególną ostrożnością u pacjentów z określonymi schorzeniami. W niektórych przypadkach należy rozważyć, czy potencjalna korzyść uzasadnia możliwe ryzyko:^{10 11}

Pacjenci z chorobami układu krążenia

• Szczególną ostrożność należy zachować podczas podawania epinefryny pacjentom z chorobami serca
• Pacjentom z chorobami serca, cukrzycą, nadczynnością tarczycy, nadciśnieniem tętniczym oraz osobom w podeszłym wieku, epinefrynę należy przepisywać tylko wówczas, gdy potencjalna korzyść uzasadnia możliwe ryzyko
• W przypadku leków stosowanych w stomatologii, zawierających epinefrynę (jak Ubistesin i Ubistesin Forte), należy stosować najmniejszą dawkę, która pozwala uzyskać skuteczne znieczulenie w przypadkach:
  – zaburzeń tworzenia i przewodzenia impulsów w sercu (np. blok przedsionkowo-komorowy stopnia II i III, znacząca bradykardia)
  – ostrej, zdekompensowanej niewydolności serca (ostrej zastoinowej niewydolności serca)
  – niedociśnienia
  – pacjentów z napadową tachykardią lub utrwalonymi zaburzeniami rytmu z szybką czynnością serca
  – pacjentów z niestabilną dusznicą bolesną lub wywiadem wskazującym na niedawny (mniej niż 6 miesięcy wcześniej) zawał mięśnia sercowego
  – pacjentów po niedawnym (3 miesiące wcześniej) pomostowaniem aortalno-wieńcowym
  – pacjentów przyjmujących niekardioselektywne beta-adrenolityki (np. propranolol) (ryzyko przełomu nadciśnieniowego lub ciężkiej bradykardii)
  – pacjentów z niekontrolowanym nadciśnieniem

^{12 13}

Pacjenci z innymi zaburzeniami

U pacjentów z następującymi schorzeniami istnieje ryzyko wystąpienia działań niepożądanych po podaniu epinefryny:^{14 15}

• Zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe
• Ciężkie zaburzenia czynności nerek
• Gruczolak prostaty powodujący zaleganie moczu w pęcherzu
• Hiperkalcemia i hipokaliemia
• Choroba Parkinsona – epinefryna może spowodować przemijające nasilenie objawów choroby, takich jak sztywność i drżenie
• Niekontrolowana cukrzyca – produkt należy stosować ostrożnie z powodu działania hiperglikemizującego epinefryny
• Nadczynność tarczycy – produkt należy stosować ostrożnie z powodu zawartości epinefryny
• Guz chromochłonny nadnerczy – produkt należy stosować ostrożnie z powodu zawartości epinefryny
• Podatność na ostrą jaskrę z zamkniętym kątem przesączania – produkt należy stosować ostrożnie z powodu zawartości epinefryny

¹⁶

Interakcje z innymi lekami

Należy zachować szczególną ostrożność przy jednoczesnym stosowaniu epinefryny z następującymi lekami:^{17 18}

• Niekardioselektywne beta-adrenolityki (np. propranolol) – istnieje ryzyko przełomu nadciśnieniowego lub ciężkiej bradykardii
• Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne – ich substancje czynne mogą nasilać wpływ epinefryny na układ krążenia
• Halotenowe wziewne środki znieczulające – należy stosować najmniejszą dawkę epinefryny, która pozwala uzyskać skuteczne znieczulenie

¹⁹

Reakcje alergiczne i anafilaktyczne

Należy zwrócić uwagę na możliwe reakcje alergiczne związane ze stosowaniem epinefryny lub dodatków zawartych w preparatach:^{20 21}

• Produkty EpiPen Jr., EpiPen Senior, Ubistesin i Ubistesin Forte zawierają sodu pirosiarczyn (E223) lub siarczyn sodu (E221), który rzadko u podatnych osób, szczególnie u osób z astmą w wywiadzie, może powodować ciężkie reakcje nadwrażliwości, w tym objawy anafilaktyczne oraz skurcz oskrzeli
• Pacjenci z tymi stanami powinni zostać dokładnie poinformowani, w jakich okolicznościach należy stosować produkty zawierające epinefrynę
• W razie jakiegokolwiek ryzyka wystąpienia reakcji alergicznej na preparaty zawierające epinefrynę, należy wybrać do znieczulenia inny lek

^{22 23}

Dwufazowa reakcja anafilaktyczna

Ważnym aspektem bezpieczeństwa stosowania epinefryny w reakcjach anafilaktycznych jest możliwość wystąpienia reakcji dwufazowej:^{24 25}

• Należy poinformować pacjenta i (lub) opiekuna o możliwości wystąpienia dwufazowej reakcji anafilaktycznej, która charakteryzuje się początkowym ustąpieniem objawów, a następnie ich nawrotem kilka godzin później
• U pacjentów z astmą może występować zwiększone ryzyko ciężkiej reakcji anafilaktycznej

Dawkowanie i absorpcja leku

Skuteczność epinefryny może być ograniczona w pewnych sytuacjach:^{26 27}

• W przypadku pacjentów z grubą warstwą podskórnej tkanki tłuszczowej epinefryna może nie zostać wstrzyknięta domięśniowo i w związku z tym działanie leku nie będzie optymalne
• W takiej sytuacji może być konieczne wstrzyknięcie dodatkowej dawki EpiPen Jr. lub EpiPen Senior
• Dawkę epinefryny należy również zmniejszyć w przypadku niedotlenienia, hiperkaliemii i kwasicy metabolicznej

²⁸

Specyficzne ostrzeżenia przy stosowaniu w stomatologii

Przy stosowaniu preparatów stomatologicznych zawierających epinefrynę (Ubistesin, Ubistesin Forte) należy zwrócić uwagę na następujące aspekty:^{29 30}

• Epinefryna upośledza przepływ krwi w dziąsłach, co może doprowadzić do miejscowej martwicy tkanek
• Po znieczuleniu przewodowym żuchwy zgłaszano bardzo rzadkie przypadki przedłużającego się lub nieodwracalnego uszkodzenia nerwu i utraty smaku
• W razie wstrzyknięcia w miejsce, gdzie występuje stan zapalny lub zakażenie, miejscowe działanie znieczulające produktu leczniczego może być osłabione
• Istnieje ryzyko obrażeń spowodowanych ugryzieniem (warg, policzków, błony śluzowej i języka), szczególnie w przypadku dzieci – należy poinformować pacjentów, że powinni unikać żucia gumy i jedzenia do czasu powrotu prawidłowego czucia

³¹

Przypadkowe wstrzyknięcie do naczynia lub nerwu

Przy stosowaniu preparatów zawierających epinefrynę istnieje ryzyko związane z przypadkowym wstrzyknięciem do naczynia krwionośnego lub nerwu:³²

• Przypadkowe wstrzyknięcie do naczynia krwionośnego może spowodować nagłe wystąpienie dużych stężeń epinefryny w krążeniu ogólnoustrojowym. Może to wiązać się z ciężkimi działaniami niepożądanymi, takimi jak drgawki, depresja ośrodkowego układu nerwowego, układu krążenia i oddechowego, śpiączka, postępująca do zatrzymania czynności oddechowej i krążenia
• Aby upewnić się, że igła nie penetruje do naczynia krwionośnego, należy wykonać aspirację przed podaniem produktu leczniczego. Jednak brak krwi w strzykawce nie stanowi gwarancji uniknięcia wstrzyknięcia do naczynia krwionośnego
• Przypadkowe wstrzyknięcie do nerwu może doprowadzić do wstecznego przemieszczenia leku wzdłuż nerwu
• Aby uniknąć wstrzyknięcia do nerwu oraz zapobiec obrażeniom nerwów związanym z ich blokadą, należy zawsze delikatnie wycofać igłę, w razie wystąpienia u pacjenta uczucia podobnego do porażenia prądem elektrycznym podczas wkłucia lub jeśli wkłucie jest szczególnie bolesne

³³

Ostrzeżenia dla szczególnych populacji pacjentów

Pacjenci w podeszłym wieku

U pacjentów w podeszłym wieku stosowanie epinefryny wymaga szczególnej ostrożności:^{34 35}

• U pacjentów w podeszłym wieku mogą wystąpić podwyższone stężenia produktu w osoczu, zwłaszcza po wielokrotnym podaniu
• W razie konieczności powtórzenia wstrzyknięcia, pacjenta należy uważnie monitorować w celu rozpoznania wszelkich objawów względnego przedawkowania produktu
• Należy stosować najmniejszą dawkę, która pozwala uzyskać skuteczne znieczulenie

Pacjenci z zaburzeniami nerkowym i wątrobowymi

W przypadku stosowania epinefryny u pacjentów z chorobami nerek lub wątroby należy:^{36 37}

• U pacjentów z chorobą nerek stosować najmniejszą dawkę, która pozwala uzyskać skuteczne znieczulenie
• U pacjentów z ciężką chorobą wątroby produkt należy stosować ostrożnie

Pacjenci z innymi schorzeniami specjalne

Epinefryna wymaga szczególnej ostrożności u pacjentów z następującymi schorzeniami:^{38 39}

• Padaczka – wszelkie miejscowe środki znieczulające zawierające epinefrynę należy stosować bardzo ostrożnie ze względu na ich działanie drgawkowe
• Niedobór cholinesterazy osoczowej – można go podejrzewać, gdy po typowym dawkowaniu środka znieczulającego występują kliniczne objawy przedawkowania i gdy wykluczono wstrzyknięcie do naczynia krwionośnego; należy zachować ostrożność przy następnym wstrzyknięciu i zastosować mniejszą dawkę
• Miastenia – u pacjentów leczonych inhibitorami acetylocholinoesterazy należy stosować najmniejszą dawkę, która pozwala uzyskać skuteczne znieczulenie
• Porfiria – epinefrynę należy stosować u pacjentów z ostrą porfirią wyłącznie w sytuacji, gdy nie ma żadnej bezpieczniejszej alternatywy; w przypadku wszystkich pacjentów z porfirią należy podjąć odpowiednie środki ostrożności, ponieważ produkty lecznicze zawierające epinefrynę mogą wyzwolić porfirię
• Pacjenci leczeni środkami przeciwpłytkowymi/przeciwzakrzepowymi – produkty zawierające epinefrynę należy podawać ostrożnie ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia

⁴⁰

Ostrzerenia dotyczące zawartych składników

Produkty lecznicze zawierające epinefrynę mogą zawierać substancje, które u niektórych pacjentów mogą wywoływać działania niepożądane:^{41 42}

• EpiPen Jr. i EpiPen Senior zawierają sodu pirosiarczyn (E223)
• Ubistesin i Ubistesin Forte zawierają siarczyn sodu (E221)
• Te substancje rzadko, u podatnych osób, szczególnie u osób z astmą w wywiadzie, mogą powodować ciężkie reakcje nadwrażliwości, w tym objawy anafilaktyczne oraz skurcz oskrzeli
• Wszystkie wymienione produkty zawierają mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na dawkę, więc uznaje się je za „wolne od sodu”

^{43 44}

Zalecenia dotyczące identyfikacji alergenów

Dla pacjentów, którzy stosują epinefrynę w leczeniu reakcji anafilaktycznych, istotna jest identyfikacja alergenów wywołujących te reakcje:^{45 46}

• Należy ostrzec pacjentów o czynnikach wywołujących alergię
• Wskazane jest również poinformowanie o konieczności wykonywania badań, kiedy jest to możliwe, w celu określenia specyficznych alergenów