Przedawkowanie
Acenokumarol

Przedawkowanie acenokumarolu

Acenokumarol jest doustnym antykoagulantem z grupy antagonistów witaminy K. Podczas gdy pojedyncze dawki tego leku, nawet bardzo duże, zwykle nie okazują się niebezpieczne, to kliniczne objawy przedawkowania mogą wystąpić w czasie przedłużonego stosowania dawek dobowych większych od niezbędnych do leczenia.¹²

Objawy przedmiotowe i podmiotowe przedawkowania

Wystąpienie i nasilenie objawów podmiotowych jest zależne od indywidualnej wrażliwości na doustne leki przeciwzakrzepowe, stopnia przedawkowania oraz czasu trwania leczenia. Krwawienie jest głównym objawem przedmiotowym zatrucia doustnymi lekami przeciwzakrzepowymi, w tym acenokumarolem dostępnym w preparatach Acenocumarol WZF i Sintrom.³⁴

Badania laboratoryjne w przypadku przedawkowania acenokumarolu wykazują krańcowo niskie wartości wskaźnika protrombinowego Quicka (lub wysokie wartości INR), znaczne przedłużenie czasu rekalcyfikacji lub czasu tromboplastynowego (kaolinowo-kefalinowego), a także zaburzoną γ-karboksylację czynników II, VII, IX i X.⁵⁶

Postępowanie w przedawkowaniu acenokumarolu

Postępowanie ogólne

W przypadku przedawkowania acenokumarolu nie zaleca się rutynowego stosowania syropu z ipekakuany (wymiotnicy), płukania żołądka w połączeniu z zastosowaniem węgla aktywowanego i cholestyraminy/kolestyraminy. Należy porównać potencjalne korzyści zastosowania wyżej wymienionych środków i ryzyko związane z wystąpieniem krwawień u pacjenta.⁷⁸

Jeśli pacjent nie był uprzednio leczony lekami przeciwzakrzepowymi, zgłosił się w ciągu godziny od spożycia produktu, nie ma zaburzeń świadomości, nie jest w stanie śpiączki i nie ma drgawek oraz nie ma dowodów na istnienie jakiegokolwiek krwawienia – to można spróbować wywołać u niego wymioty syropem z wymiotnicy i wykonać płukanie żołądka przy pomocy sondy o dużej średnicy. Należy jednak pamiętać, że płukanie żołądka może samo w sobie spowodować krwawienie. Po wykonaniu płukania żołądka można podać węgiel aktywowany.⁹

Kategorycznie nie wolno wywoływać wymiotów u pacjentów leczonych już lekami przeciwzakrzepowymi. Dokonane przy pomocy witaminy K zniesienie działania przeciwzakrzepowego może być niebezpieczne dla pacjentów wymagających stałego obniżenia krzepnięcia krwi (np. z powodu obecności protezy zastawek sercowych).¹⁰

Cholestyramina może znacznie zwiększyć eliminację leku, poprzez hamowanie jego krążenia wątrobowo-jelitowego.¹¹

Postępowanie w zależności od nasilenia krwawienia i wartości INR

Taktyka postępowania w przypadku przedawkowania acenokumarolu zależy od nasilenia objawów oraz wartości wskaźnika INR:¹²<sup data-drug="Sintrom" data-section="Przedawkowanie" title="W przypadku klinicznie nieistotnych krwawień (INR 13

• Klinicznie nieistotne krwawienia (INR < 4,5) – takie jak krótkotrwałe krwawienie z nosa lub małe pojedyncze krwiaki – często wystarcza okresowe zmniejszenie dawki produktu leczniczego
• Zwiększone INR (INR > 4,5 – 10) bez istotnego krwawienia – należy przerwać stosowanie leku
• Znacznie zwiększone INR (INR > 10) bez istotnego krwawienia – należy przerwać stosowanie leku i podać doustnie 1 do 5 mg witaminy K1
• Umiarkowane krwawienia – należy podać doustnie 2 do 5 mg witaminy K1
• Istotne/ciężkie krwotoki (niezależnie od poziomu INR) – należy przerwać stosowanie leku i podać 5 do 10 mg witaminy K1 dożylnie, bardzo powoli (z szybkością nieprzekraczającą 1 mg/minutę). Dawkę można powtarzać co 4 godziny do maksymalnej dawki dobowej 40 mg

^{14 4,5 – 10) bez istotnego krwawienia, należy przerwać stosowanie produktu leczniczego Sintrom. […] W przypadkach zwiększonego INR (INR > 10) bez istotnego krwawienia, należy przerwać stosowanie produktu leczniczego Sintrom i podać doustnie 1 do 5 mg witaminy K1. […] W przypadkach istotnego krwotoku (niezależnie od poziomu INR), należy przerwać stosowanie produktu leczniczego Sintrom i podać 5 do 10 mg witaminy K1 dożylnie, bardzo powoli (z szybkością nieprzekraczającą 1 mg/1 minutę).”>15}

Antidotum i leczenie stanu nagłego

Witamina K1 (fitomenadion) jest głównym antidotum w przypadku przedawkowania acenokumarolu. Może ona w ciągu 3-5 godzin znieść hamujący wpływ acenokumarolu na wątrobową γ-karboksylację czynników krzepnięcia zależnych od witaminy K.¹⁶¹⁷

W przypadku nagłego, ciężkiego krwotoku, niezależnie od poziomu INR, należy podjąć następujące działania:¹⁸¹⁹

• Przetoczenie świeżej, pełnej krwi
• Przetoczenie świeżego, mrożonego osocza
• Podanie rekombinowanego czynnika VIIa lub koncentratu czynników zespołu protrombiny (PCC)
• Podanie witaminy K1

²⁰²¹

Po ustąpieniu krwotoku, leczenie acenokumarolem (np. preparatem Sintrom) można wznowić, gdy INR znajdzie się w przedziale wartości docelowych dla danego pacjenta.²²

Monitorowanie pacjenta po przedawkowaniu

Pacjent po przedawkowaniu acenokumarolu wymaga ścisłego monitorowania parametrów krzepnięcia, w szczególności wartości INR. Należy regularnie oceniać stan kliniczny pod kątem objawów krwawienia i w razie potrzeby kontynuować leczenie przeciwkrwotoczne. W przypadku konieczności powrotu do leczenia przeciwzakrzepowego, dawkowanie należy ustalić indywidualnie, uwzględniając przyczynę, dla której pacjent wymagał terapii acenokumarolem oraz odpowiedź organizmu na uprzednio stosowane dawki.²³²⁴

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci z mechanicznymi zastawkami serca lub innymi stanami wymagającymi stałej antykoagulacji, u których nagłe odstawienie leku przeciwzakrzepowego może prowadzić do poważnych powikłań zakrzepowo-zatorowych.²⁵