Dawkowanie i sposób podawania
Acenokumarol

Dawkowanie i sposób podawania acenokumarolu

Acenokumarol jest doustnym antykoagulantem z grupy antagonistów witaminy K, dla którego opracowano szczegółowe schematy dawkowania. Ze względu na zróżnicowaną wrażliwość pacjentów na działanie leków przeciwzakrzepowych oraz możliwość zmian tej wrażliwości w trakcie leczenia, konieczne jest regularne monitorowanie parametrów krzepnięcia poprzez oznaczanie czasu protrombinowego PT/INR (znormalizowany współczynnik międzynarodowy) i na tej podstawie indywidualne dostosowywanie dawkowania.¹²

Leczenie acenokumarolem nie powinno być prowadzone w sytuacjach, gdy regularne kontrolowanie parametrów krzepnięcia jest niemożliwe.¹²

Zasady ogólne dawkowania

Acenokumarol powinien być podawany raz na dobę, zawsze o tej samej porze, co pozwala na utrzymanie stabilnego efektu przeciwzakrzepowego.¹² Tabletki należy połykać, popijając szklanką wody.²

Dawka początkowa

Schemat dawkowania acenokumarolu musi być zawsze ustalany indywidualnie. Standardowe podejście przy rozpoczynaniu leczenia, gdy czas protrombinowy PT/INR mieści się w zakresie normy, obejmuje:¹²

• Dla osób z prawidłową masą ciała: od 2 mg/dobę do 4 mg/dobę pierwszego dnia leczenia, bez dawki nasycającej¹²
• Alternatywnie, leczenie można rozpocząć od dawki nasycającej: 6 mg/dobę w pierwszym dniu i 4 mg/dobę w drugim dniu podawania leku¹²

Jeżeli czas protrombinowy PT/INR przed rozpoczęciem leczenia jest nieprawidłowy, leczenie należy wprowadzać ze szczególną ostrożnością.¹²

Przed rozpoczęciem leczenia i do czasu ustabilizowania się parametrów układu krzepnięcia na odpowiednim poziomie, należy codziennie kontrolować czas protrombinowy PT/INR (począwszy od drugiej lub trzeciej dawki leku). Później odstępy między kolejnymi badaniami można stopniowo wydłużać, w zależności od stabilności parametrów krzepnięcia. Próbki krwi do badań powinny być zawsze pobierane o tej samej porze dnia.¹²

Dostosowanie dawki w grupach specjalnych

Zmniejszenie dawki początkowej oraz dawek podtrzymujących jest zalecane u następujących grup pacjentów:¹²

• Pacjenci w podeszłym wieku (≥65 lat)
• Pacjenci z chorobami wątroby
• Pacjenci z ciężką niewydolnością serca i przekrwieniem wątroby
• Pacjenci niedożywieni

Leczenie podtrzymujące

Wielkość dawki podtrzymującej różni się u poszczególnych pacjentów i musi być ustalana indywidualnie na podstawie systematycznych oznaczeń PT/INR. Prawidłowe ustalenie indywidualnej dawki podtrzymującej jest możliwe tylko dzięki regularnemu monitorowaniu wartości PT/INR, prowadzonemu w regularnych odstępach czasu – co najmniej raz w miesiącu.¹²

W zależności od pacjenta, choroby, wskazania klinicznego oraz pożądanej intensywności antykoagulacji, dawka podtrzymująca mieści się zazwyczaj w przedziale od 1 mg do 8 mg na dobę.¹²

Monitorowanie leczenia

Czas protrombinowy (PT) odzwierciedla aktywność zależnych od witaminy K czynników krzepnięcia: VII, X, II. Wynik ten zależy od reaktywności tromboplastyny używanej do testów, dlatego wprowadzono Międzynarodowy Współczynnik Znormalizowany (INR) w celu standaryzacji PT.¹²

INR jest stosunkiem czasu protrombinowego osocza pacjenta leczonego lekiem przeciwzakrzepowym do czasu protrombinowego prawidłowego osocza, z uwzględnieniem współczynnika ISI zastosowanej tromboplastyny. Dzięki temu wynik INR dokonany w standardowych warunkach nie zależy od zastosowanych odczynników laboratoryjnych, co umożliwia jednoznaczną interpretację wyników.¹²

Docelowe wartości INR w zależności od wskazania

Optymalne działanie przeciwzakrzepowe lub zakres terapeutyczny, do którego należy dążyć przy stosowaniu acenokumarolu, zwykle mieści się dla współczynnika INR pomiędzy wartościami 2,0 a 3,5, w zależności od obrazu klinicznego lub wskazania. Jedynie w indywidualnych przypadkach może być wymagane ustalenie INR na poziomie do 4,5.¹²

¹²

Szczególne sytuacje kliniczne

Postępowanie przy pominięciu dawki

Działanie przeciwzakrzepowe acenokumarolu utrzymuje się ponad 24 godziny. W przypadku pominięcia dawki, lek powinien być przyjęty tego samego dnia, tak szybko jak to możliwe. Nie należy podwajać kolejnej dawki w celu uzupełnienia pominiętej dawki z poprzedniego dnia. Zaleca się, aby pacjent skonsultował się z lekarzem w takiej sytuacji.¹²

Przejście z terapii heparyną na acenokumarol

W sytuacji klinicznej wymagającej szybkiego zmniejszenia krzepliwości krwi, należy podać heparynę, ponieważ działanie przeciwzakrzepowe acenokumarolu występuje z pewnym opóźnieniem. Przejście na leczenie acenokumarolem można rozpocząć równocześnie z podawaniem heparyny lub z opóźnieniem, w zależności od sytuacji klinicznej.¹²

Dla utrzymania stałego działania przeciwzakrzepowego zaleca się kontynuowanie terapii pełną dawką heparyny przez co najmniej 4 dni od rozpoczęcia przyjmowania acenokumarolu i kontynuowanie podawania heparyny aż do momentu, gdy INR oznaczany w dwóch kolejnych dniach osiągnie wartości docelowe (≥2). W tym czasie konieczne jest szczególne monitorowanie parametrów krzepnięcia.¹²

Stosowanie podczas zabiegów stomatologicznych i operacji

Pacjenci przyjmujący acenokumarol, poddawani zabiegom chirurgicznym lub innym procedurom inwazyjnym, wymagają szczególnego monitorowania parametrów krzepliwości krwi.¹²

W specyficznych warunkach, gdy obszar zabiegu jest ograniczony i łatwo dostępny, co umożliwia stosowanie lokalnej hemostazy, mniejsze zabiegi chirurgiczne i stomatologiczne mogą być wykonywane bez konieczności przerywania leczenia acenokumarolem i bez nadmiernego ryzyka wystąpienia krwotoku.¹²

Decyzja o przerwaniu terapii acenokumarolem, nawet na krótki czas, powinna być dokładnie rozważona pod kątem potencjalnych korzyści i ryzyka. Krótkotrwałe zastąpienie acenokumarolu innym lekiem przeciwzakrzepowym (np. heparyną) powinno być oparte na uważnej ocenie spodziewanego ryzyka wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych i krwawienia.¹²

Zaprzestanie leczenia

Zakończenie leczenia acenokumarolem może odbywać się bez potrzeby stopniowego zmniejszania dawki. Jednak w rzadkich przypadkach, u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (np. po zawale mięśnia sercowego), może wystąpić zjawisko „nadkrzepliwości z odbicia”. U takich pacjentów przerwanie leczenia przeciwzakrzepowego powinno być przeprowadzone stopniowo.¹²

Dawkowanie w grupach szczególnych

Stosowanie u dzieci

Doświadczenie dotyczące stosowania acenokumarolu u dzieci jest ograniczone. Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności i częstsze monitorowanie parametrów krzepnięcia PT/INR w tej grupie pacjentów.¹²

Stosowanie u pacjentów w podeszłym wieku

Pacjenci w podeszłym wieku (≥65 lat) zazwyczaj wymagają zastosowania mniejszej dawki początkowej oraz mniejszych dawek podtrzymujących. Leczenie przeciwzakrzepowe w tej grupie pacjentów powinno być monitorowane ze szczególną starannością, a kontrole PT/INR powinny być wykonywane częściej.¹²

Zaburzenia czynności nerek i wątroby

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności nerek lub wątroby acenokumarol jest przeciwwskazany ze względu na zwiększone ryzyko krwotoku. Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami czynności tych narządów.²

Dzielenie tabletek

Lekarz powinien ocenić, czy pacjent jest w stanie prawidłowo podzielić tabletkę acenokumarolu. Preparaty dostępne są w różnych formach i postaciach:¹²

• Acenocumarol WZF 1 mg – tabletka jest barwy białej, podłużna, obustronnie wypukła z obrzeżem, z linią podziału z jednej strony, dzielącą ją na równe dawki³
• Acenocumarol WZF 4 mg – tabletka jest barwy białej, o kształcie przypominającym czterolistną koniczynę, obustronnie wypukła; po obu stronach tabletki znajdują się linie podziału dzielące tabletkę na 4 równe dawki³
• Sintrom 4 mg – białe, okrągłe, płaskie z zaokrąglonymi krawędziami tabletki; po jednej stronie wytłoczone: „CG”, z drugiej linia podziału w kształcie krzyża, umożliwiająca podział na cztery równe części, w każdej z nich wytłoczona jest litera „A”⁴