Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania preparatu Zaranta

Podczas stosowania rozuwastatyny należy zachować szczególną ostrożność i monitorować pacjentów ze względu na możliwe wystąpienie szeregu działań niepożądanych. Poniżej przedstawiono najważniejsze kwestie wymagające uwagi lekarza przepisującego lek Zaranta.¹

Ciężkie skórne reakcje niepożądane

W trakcie terapii rozuwastatyną odnotowano wystąpienie ciężkich działań niepożądanych dotyczących skóry, takich jak zespół Stevensa-Johnsona (SJS) oraz reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS). Reakcje te mogą stanowić zagrożenie życia lub nawet doprowadzić do zgonu pacjenta. Lekarz przepisujący Zarantę powinien poinformować pacjenta o objawach przedmiotowych i podmiotowych wskazujących na wystąpienie ciężkich reakcji skórnych oraz prowadzić uważną obserwację podczas całego okresu leczenia.²

W przypadku pojawienia się objawów wskazujących na rozwój SJS lub DRESS, należy natychmiast przerwać podawanie leku Zaranta i zastosować alternatywną metodę leczenia. Istotne jest, aby u pacjenta, u którego wystąpiła jakakolwiek z powyższych ciężkich reakcji podczas stosowania preparatu Zaranta, nigdy ponownie nie podawać tego produktu leczniczego.³

Działanie na nerki

U pacjentów leczonych dużymi dawkami preparatu Zaranta, szczególnie dawką 40 mg, obserwowano sporadyczne lub przemijające występowanie proteinurii, głównie pochodzenia kanalikowego. Proteinuria była wykrywana za pomocą testów paskowych, jednak nie stwierdzono, aby jej występowanie poprzedzało rozwój ostrej lub postępującej choroby nerek.⁴

Dane z okresu po wprowadzeniu produktu do obrotu wskazują na zwiększoną liczbę zgłoszeń ciężkich zaburzeń czynności nerek po stosowaniu dawki 40 mg. Z tego względu u pacjentów przyjmujących Zarantę w dawce 30 lub 40 mg należy rozważyć regularne kontrolowanie czynności nerek podczas rutynowych wizyt kontrolnych.⁵

Działanie na mięśnie szkieletowe

Podczas terapii preparatem Zaranta we wszystkich dawkach, szczególnie powyżej 20 mg, odnotowywano działania niepożądane na mięśnie szkieletowe, takie jak bóle mięśni, miopatia oraz rzadziej rabdomioliza. Ryzyko wystąpienia rabdomiolizy jest wyższe podczas stosowania dawki 40 mg, co potwierdzają dane z okresu po wprowadzeniu leku do obrotu.⁶

Należy zachować ostrożność podczas jednoczesnego stosowania rozuwastatyny z ezetymibem, ponieważ zgłaszano bardzo rzadkie przypadki rabdomiolizy w trakcie takiej terapii. Interakcja farmakodynamiczna między tymi lekami wymaga wzmożonej uwagi.⁷

Efekty nerwowo-mięśniowe

Obserwowano przypadki, w których statyny wywoływały miastenię de novo lub nasilały już istniejącą miastenię lub miastenię oczną. W przypadku nasilenia objawów miastenii należy przerwać stosowanie preparatu Zaranta. Warto zaznaczyć, że odnotowano nawroty choroby po ponownym zastosowaniu tej samej lub innej statyny.⁸

Pomiar aktywności kinazy kreatynowej

Interpretacja wyników badania aktywności kinazy kreatynowej (CK) wymaga szczególnej uwagi. Nie należy oznaczać aktywności tego enzymu po wytężonym wysiłku fizycznym lub gdy istnieją inne możliwe przyczyny jego podwyższenia, co mogłoby prowadzić do błędnej interpretacji wyników.⁹

Jeśli przed rozpoczęciem leczenia aktywność CK jest znacznie podwyższona (> 5 × GGN), należy wykonać badanie kontrolne po 5-7 dniach. Terapii nie należy rozpoczynać, jeśli w powtórzonym badaniu CK nadal przekracza 5 × GGN.¹⁰

Czynniki predysponujące do wystąpienia miopatii i rabdomiolizy

Przed rozpoczęciem leczenia preparatem Zaranta, podobnie jak w przypadku innych inhibitorów reduktazy HMG-CoA, należy zachować ostrożność u pacjentów z czynnikami predysponującymi do wystąpienia miopatii i/lub rabdomiolizy.¹¹

Do czynników tych zalicza się:

• Zaburzenia czynności nerek
• Niedoczynność tarczycy
• Genetycznie uwarunkowane choroby mięśni u pacjenta lub członków jego rodziny
• Wystąpienie objawów uszkodzenia mięśni po zastosowaniu innego inhibitora reduktazy HMG-CoA lub leków z grupy fibratów
• Nadużywanie alkoholu
• Wiek powyżej 70 lat
• Sytuacje, w których może dojść do zwiększenia stężenia substancji czynnej w osoczu krwi
• Jednoczesne stosowanie leków z grupy fibratów¹²

U pacjentów z wymienionymi wyżej czynnikami ryzyka należy rozważyć potencjalne korzyści i ryzyko leczenia preparatem Zaranta. Podczas terapii wskazane jest monitorowanie stanu klinicznego. Jeśli aktywność CK przed leczeniem jest istotnie podwyższona (> 5 × GGN), nie należy rozpoczynać terapii.¹³

Postępowanie w trakcie leczenia

Pacjenta należy poinformować o konieczności natychmiastowego zgłoszenia lekarzowi wystąpienia niewyjaśnionych bólów mięśni, osłabienia siły mięśniowej lub skurczów mięśni, szczególnie jeśli towarzyszą im złe samopoczucie lub gorączka. U takich pacjentów należy oznaczyć aktywność kinazy kreatynowej.¹⁴

Terapię należy przerwać w następujących sytuacjach:

• Gdy aktywność CK jest znacząco podwyższona (> 5 × GGN)
• Gdy objawy ze strony mięśni są nasilone i powodują dolegliwości w życiu codziennym, nawet gdy CK ≤ 5 × GGN¹⁵

Po ustąpieniu objawów klinicznych i normalizacji aktywności CK można rozważyć ponowne zastosowanie preparatu Zaranta lub innego inhibitora reduktazy HMG-CoA w najmniejszej dawce, przy jednoczesnym ścisłym monitorowaniu pacjenta. Rutynowa kontrola aktywności CK nie jest konieczna, jeśli u pacjenta nie występują objawy kliniczne.¹⁶

Immunozależna miopatia martwicza

Odnotowano bardzo rzadkie przypadki immunozależnej miopatii martwiczej (IMNM) podczas stosowania statyn lub po zakończeniu leczenia. IMNM charakteryzuje się utrzymującym się osłabieniem mięśni proksymalnych oraz podwyższoną aktywnością kinazy kreatynowej w surowicy, które utrzymują się mimo zaprzestania leczenia statynami.¹⁷

Interakcje lekowe wpływające na mięśnie

Dane z badań klinicznych nie wskazują na zwiększone działanie rozuwastatyny na mięśnie szkieletowe podczas jednoczesnego stosowania z innymi lekami. Jednakże u pacjentów leczonych jednocześnie rozuwastatyną oraz innymi inhibitorami reduktazy HMG-CoA, pochodnymi kwasu fibrynowego (w tym gemfibrozylem), cyklosporyną, kwasem nikotynowym, lekami przeciwgrzybiczymi z grupy azoli, inhibitorami proteazy i antybiotykami makrolidowymi odnotowano zwiększoną częstość występowania zapalenia mięśni i miopatii.¹⁸

Gemfibrozyl stosowany jednocześnie z niektórymi inhibitorami reduktazy HMG-CoA zwiększa ryzyko miopatii, dlatego nie zaleca się jednoczesnego stosowania gemfibrozylu i rozuwastatyny. Przed równoczesnym zastosowaniem fibratów lub niacyny z rozuwastatyną należy dokładnie rozważyć korzyści wynikające ze zmiany stężenia lipidów i ryzyko związane z takim leczeniem skojarzonym.¹⁹

Jednoczesne stosowanie rozuwastatyny w dawkach 30 i 40 mg z lekami z grupy fibratów jest przeciwwskazane.²⁰

Interakcje z kwasem fusydowym

Produktu leczniczego Zaranta nie należy stosować jednocześnie z kwasem fusydowym podawanym ogólnoustrojowo lub w ciągu 7 dni od zakończenia leczenia kwasem fusydowym. U pacjentów, u których ogólnoustrojowe podawanie kwasu fusydowego jest konieczne, leczenie statynami należy przerwać przez cały okres terapii kwasem fusydowym.²¹

Istnieją doniesienia o przypadkach rabdomiolizy (w tym niektórych zakończonych zgonem) u pacjentów leczonych jednocześnie kwasem fusydowym i statynami. Pacjentowi należy zalecić, aby w przypadku wystąpienia jakichkolwiek objawów w postaci osłabienia, bólu lub tkliwości mięśni, natychmiast zgłosił się do lekarza.²²

Leczenie statynami można wznowić po upływie siedmiu dni od podania ostatniej dawki kwasu fusydowego. W wyjątkowych sytuacjach, gdy konieczne jest długotrwałe ogólnoustrojowe stosowanie kwasu fusydowego, np. w leczeniu ciężkich zakażeń, jednoczesne podawanie preparatu Zaranta i kwasu fusydowego można rozważyć wyłącznie indywidualnie i pod ścisłym nadzorem lekarza.²³

Przeciwwskazania do stosowania

Preparatu Zaranta nie należy stosować w następujących przypadkach:

• U pacjentów z objawami mogącymi świadczyć o ostrej, ciężkiej miopatii
• W sytuacjach predysponujących do rozwoju wtórnej niewydolności nerek na skutek rabdomiolizy, takich jak:
  • Sepsa
  • Niedociśnienie
  • Rozległy zabieg chirurgiczny
  • Uraz
  • Ciężkie zaburzenia metaboliczne, wewnątrzwydzielnicze i elektrolitowe
  • Niekontrolowane drgawki²⁴

Wpływ na czynność wątroby

Preparat Zaranta, podobnie jak inne inhibitory reduktazy HMG-CoA, powinien być stosowany ostrożnie u pacjentów nadużywających alkoholu i/lub mających w wywiadzie chorobę wątroby.²⁵

Zaleca się przeprowadzenie badania czynności wątroby przed rozpoczęciem leczenia i po 3 miesiącach terapii. Należy przerwać leczenie lub zmniejszyć dawkę preparatu Zaranta, jeśli aktywność aminotransferaz przekracza 3-krotnie górną granicę normy. Dane po wprowadzeniu leku do obrotu wskazują na większą częstość występowania poważnych incydentów wątrobowych (głównie podwyższonego poziomu aminotransferaz) po zastosowaniu dawki 40 mg.²⁶

U pacjentów z wtórną hipercholesterolemią spowodowaną niedoczynnością tarczycy lub zespołem nerczycowym przed rozpoczęciem leczenia produktem Zaranta należy zastosować odpowiednie leczenie choroby podstawowej.²⁷

Wpływ rasy

Badania farmakokinetyczne wykazały zwiększoną ekspozycję na rozuwastatynę u pacjentów pochodzenia azjatyckiego w porównaniu z rasą kaukaską. Należy uwzględnić ten fakt podczas doboru dawkowania leku.²⁸

Inhibitory proteazy

U pacjentów przyjmujących rozuwastatynę jednocześnie z różnymi inhibitorami proteazy w skojarzeniu z rytonawirem obserwowano zwiększoną ekspozycję ogólnoustrojową na rozuwastatynę. Rozpoczynając leczenie lub zwiększając dawkę rozuwastatyny u pacjentów z zakażeniem HIV przyjmujących inhibitory proteazy, należy rozważyć zarówno korzyści wynikające ze zmniejszenia stężeń lipidów, jak i ryzyko zwiększenia stężenia rozuwastatyny w osoczu. Jednoczesne stosowanie z niektórymi inhibitorami proteazy nie jest zalecane, o ile nie dostosuje się dawki rozuwastatyny.²⁹

Nietolerancja laktozy

Produkt leczniczy Zaranta zawiera laktozę. Nie należy go stosować u pacjentów z rzadkimi dziedzicznymi zaburzeniami związanymi z nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁰

Śródmiąższowa choroba płuc

Podczas stosowania niektórych statyn, zwłaszcza w terapii długotrwałej, zgłaszano pojedyncze przypadki śródmiąższowej choroby płuc. Objawy tej choroby mogą obejmować duszność, bezproduktywny kaszel i pogorszenie ogólnego stanu zdrowia (zmęczenie, utratę masy ciała oraz gorączkę). W przypadku podejrzenia rozwoju śródmiąższowej choroby płuc u pacjenta, należy przerwać leczenie statynami.³¹

Cukrzyca

Niektóre dane sugerują, że wszystkie leki z grupy statyn zwiększają stężenie glukozy we krwi i u niektórych pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia cukrzycy mogą powodować hiperglikemię o nasileniu wymagającym odpowiedniej opieki diabetologicznej. Korzyści w postaci zmniejszenia ryzyka rozwoju chorób naczyniowych przeważają jednak nad ryzykiem rozwoju cukrzycy, dlatego nie powinno się z tego powodu przerywać leczenia statynami.³²

Pacjentów z grupy ryzyka (pacjentów, u których stężenie glukozy na czczo wynosi od 5,6 do 6,9 mmol/l, BMI > 30 kg/m², ze zwiększonym stężeniem trójglicerydów, z nadciśnieniem tętniczym) należy poddać kontroli klinicznej i biochemicznej zgodnie z lokalnymi wytycznymi.³³

W badaniach JUPITER całkowita częstość występowania cukrzycy wynosiła 2,8% u pacjentów przyjmujących rozuwastatynę oraz 2,3% u pacjentów otrzymujących placebo. U większości pacjentów z cukrzycą wyjściowe stężenie glukozy na czczo wynosiło od 5,6 do 6,9 mmol/l.³⁴

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Dane dotyczące wpływu rozuwastatyny na wzrost, masę ciała, indeks BMI i rozwój drugorzędowych cech płciowych według skali Tannera u dzieci w wieku od 6 do 17 lat są ograniczone do okresu 2 lat. Po tym czasie nie stwierdzono wpływu leku na wzrost, masę ciała, indeks BMI ani dojrzałość płciową.³⁵

W badaniach klinicznych u dzieci i młodzieży przyjmujących rozuwastatynę przez 52 tygodnie częściej obserwowano wzrost aktywności kinazy kreatynowej > 10 × GGN oraz objawy mięśniowe po wysiłku fizycznym lub zwiększonej aktywności fizycznej w porównaniu z dorosłymi uczestnikami badań klinicznych.³⁶