Dawkowanie rywaroksabanu

Rywaroksaban (Xiltess) w postaci tabletek powlekanych 10 mg stosowany jest w różnych wskazaniach, a schemat dawkowania różni się w zależności od konkretnego zastosowania klinicznego. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące dawkowania i sposobu podawania leku w poszczególnych wskazaniach terapeutycznych¹.

Profilaktyka ŻChZZ po zabiegach ortopedycznych

W przypadku profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) u dorosłych pacjentów po planowej aloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego zalecana dawka wynosi 10 mg rywaroksabanu przyjmowanego doustnie, raz na dobę. Istotne jest, aby pierwszą dawkę leku podać w ciągu 6 do 10 godzin od zakończenia zabiegu chirurgicznego, pod warunkiem utrzymania prawidłowej hemostazy².

Czas trwania terapii zależy od indywidualnego ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz rodzaju przeprowadzonego zabiegu ortopedycznego:

• U pacjentów po dużych zabiegach stawu biodrowego zaleca się leczenie przez 5 tygodni³
• U pacjentów po dużych zabiegach stawu kolanowego zaleca się leczenie przez 2 tygodnie⁴

Leczenie ZŻG, ZP i profilaktyka nawrotów

W leczeniu zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) oraz zatorowości płucnej (ZP), a także w profilaktyce ich nawrotów, schemat dawkowania jest bardziej złożony i obejmuje kilka faz leczenia⁵:

• Faza początkowa leczenia ostrej ZŻG lub ZP: 15 mg rywaroksabanu dwa razy na dobę przez pierwsze trzy tygodnie⁶
• Faza kontynuacji leczenia i profilaktyki nawrotów: 20 mg rywaroksabanu raz na dobę⁷
• Przedłużona profilaktyka nawrotowej ZŻG lub ZP (po zakończeniu co najmniej 6 miesięcy leczenia): 10 mg raz na dobę⁸

U pacjentów z dużym ryzykiem nawrotu ZŻG lub ZP (np. powikłanymi chorobami współistniejącymi lub nawrotową ZŻG/ZP w okresie przedłużonej profilaktyki dawką 10 mg raz na dobę) należy rozważyć stosowanie rywaroksabanu w dawce 20 mg raz na dobę⁹.

Czas trwania leczenia i dobór dawki powinny być indywidualnie dostosowane do pacjenta po dokładnej ocenie korzyści wynikających z leczenia w stosunku do ryzyka wystąpienia krwawienia¹⁰.

Postępowanie w przypadku pominięcia dawki

Postępowanie w przypadku pominięcia dawki zależy od schematu dawkowania¹¹:

• Schemat 10 mg raz na dobę (profilaktyka ŻChZZ po zabiegach ortopedycznych): pacjent powinien jak najszybciej przyjąć pominiętą dawkę, a następnego dnia powrócić do przyjmowania leku raz na dobę¹²
• Schemat 15 mg dwa razy na dobę (dni 1-21 leczenia ZŻG/ZP): pacjent powinien niezwłocznie przyjąć pominiętą dawkę, aby zapewnić przyjęcie 30 mg rywaroksabanu na dobę. W takim przypadku możliwe jest jednoczesne przyjęcie dwóch tabletek 15 mg. Następnego dnia pacjent powinien kontynuować regularne dawkowanie 15 mg dwa razy na dobę¹³
• Schemat dawkowania raz na dobę (20 mg lub 10 mg): pacjent powinien niezwłocznie przyjąć pominiętą dawkę i następnego dnia kontynuować zalecane dawkowanie raz na dobę. Nie należy stosować dawki podwójnej tego samego dnia w celu uzupełnienia pominiętej dawki¹⁴

Dawkowanie w szczególnych grupach pacjentów

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Dostosowanie dawki rywaroksabanu u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek zależy od stopnia upośledzenia funkcji nerek oraz wskazania¹⁵:

W profilaktyce ŻChZZ po zabiegach ortopedycznych:

• Łagodne (klirens kreatyniny 50-80 mL/min) lub umiarkowane (klirens kreatyniny 30-49 mL/min) zaburzenie czynności nerek: nie ma potrzeby zmiany dawki¹⁶

W leczeniu ZŻG, leczeniu ZP i profilaktyce nawrotowej ZŻG i ZP:

• Łagodne zaburzenie czynności nerek (klirens kreatyniny 50-80 mL/min): nie ma potrzeby dostosowania zalecanej dawki¹⁷
• Umiarkowane (klirens kreatyniny 30-49 mL/min) lub ciężkie (klirens kreatyniny 15-29 mL/min) zaburzenie czynności nerek¹⁸:
  • Pierwsze 3 tygodnie: 15 mg dwa razy na dobę
  • Następnie, gdy zalecana dawka to 20 mg raz na dobę: rozważyć zmniejszenie dawki do 15 mg raz na dobę, jeśli ryzyko krwawień przewyższa ryzyko nawrotowej ZŻG i ZP
  • Jeśli zalecana dawka to 10 mg raz na dobę: nie ma potrzeby stosowania innej dawki niż zalecana

U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 15-29 mL/min) należy zachować szczególną ostrożność ze względu na znacznie zwiększone stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi¹⁹.

Nie zaleca się stosowania rywaroksabanu u pacjentów z klirensem kreatyniny < 15 mL/min²⁰.

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

Rywaroksaban jest przeciwwskazany u pacjentów z chorobą wątroby, która wiąże się z koagulopatią i ryzykiem krwawienia o znaczeniu klinicznym, w tym u pacjentów z marskością wątroby stopnia B i C według klasyfikacji Child Pugh²¹.

Inne szczególne grupy pacjentów

Dla następujących grup pacjentów nie ma potrzeby modyfikacji dawkowania²²:

• Pacjenci w podeszłym wieku²³
• Pacjenci z różną masą ciała²⁴
• Pacjenci różnej płci²⁵

Dzieci i młodzież

Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność rywaroksabanu w postaci tabletek 10 mg nie zostały określone u dzieci i młodzieży w wieku 0-18 lat. Brak danych klinicznych powoduje, że lek nie jest zalecany do stosowania w tej grupie wiekowej²⁶.

Sposób podawania

Rywaroksaban (Xiltess) w postaci tabletek powlekanych 10 mg jest przeznaczony do podania doustnego. Tabletki można przyjmować z posiłkiem lub bez posiłku²⁷.

Dla pacjentów, którzy mają trudności z połykaniem całych tabletek, dostępne są następujące opcje²⁸:

1. Tabletkę można rozgnieść i wymieszać z wodą lub przecierem jabłkowym, bezpośrednio przed zastosowaniem i podać doustnie
2. Rozgniecioną tabletkę można również podawać przez zgłębnik żołądkowy

Zmiana terapii przeciwzakrzepowej

Zmiana z antagonistów witaminy K (VKA) na rywaroksaban

Przy zmianie leczenia z antagonistów witaminy K (np. warfaryny) na rywaroksaban należy²⁹:

• Przerwać leczenie VKA i rozpocząć leczenie rywaroksabanem, gdy wskaźnik INR wynosi ≤ 2,5

Należy pamiętać, że w przypadku przejścia pacjentów z VKA na rywaroksaban, wartości wskaźnika INR będą nieprawdziwie podwyższone po przyjęciu rywaroksabanu. INR nie jest właściwym parametrem do pomiaru działania przeciwzakrzepowego rywaroksabanu i z tego powodu nie należy go stosować³⁰.

Zmiana z rywaroksabanu na antagonistów witaminy K (VKA)

W przypadku zmiany leczenia z rywaroksabanu na VKA istnieje ryzyko niewłaściwej antykoagulacji. Aby zapewnić odpowiednią antykoagulację podczas tej zmiany, należy³¹:

1. Równocześnie podawać VKA i rywaroksaban, aż wskaźnik INR będzie wynosić ≥ 2,0³²
2. Przez pierwsze dwa dni okresu zmiany stosować standardowe dawkowanie początkowe VKA, a następnie dawkowanie VKA według wyników testów INR³³

W okresie jednoczesnego stosowania rywaroksabanu i VKA, wskaźnik INR należy oznaczać nie wcześniej niż 24 godziny po poprzedniej dawce, ale przed następną dawką rywaroksabanu³⁴.

Po przerwaniu stosowania rywaroksabanu, wiarygodne badania INR można wykonać co najmniej 24 godziny po ostatniej dawce³⁵.

Zmiana z pozajelitowych leków przeciwzakrzepowych na rywaroksaban

U pacjentów aktualnie otrzymujących pozajelitowy lek przeciwzakrzepowy (np. heparynę drobnocząsteczkową), należy³⁶:

• Przerwać przyjmowanie pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego
• Rozpocząć stosowanie rywaroksabanu od 0 do 2 godzin przed czasem następnego zaplanowanego podania pozajelitowego produktu leczniczego
• W przypadku ciągłego podawania pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego (np. dożylnej heparyny niefrakcjonowanej), rozpocząć podawanie rywaroksabanu w momencie przerwania wlewu

Zmiana z rywaroksabanu na pozajelitowe leki przeciwzakrzepowe

Pierwszą dawkę pozajelitowego leku przeciwzakrzepowego należy podać w czasie, gdy powinna być przyjęta następna dawka rywaroksabanu³⁷.