Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Xiltess

Stosowanie rywaroksabanu (Xiltess) wymaga odpowiedniego nadzoru klinicznego zgodnie z praktyką leczenia przeciwzakrzepowego. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania i środków ostrożności, które należy uwzględnić przy przepisywaniu tego leku pacjentom.¹

Ryzyko krwotoku i monitorowanie pacjentów

Podobnie jak w przypadku innych produktów przeciwzakrzepowych, pacjenci otrzymujący produkt Xiltess wymagają ścisłego monitorowania pod kątem objawów krwawienia. W przypadku zwiększonego ryzyka krwotoków zaleca się ostrożne stosowanie preparatu, a w sytuacji wystąpienia poważnego krwotoku należy przerwać podawanie leku.²

W badaniach klinicznych podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem w porównaniu z leczeniem antagonistami witaminy K (VKA) częściej obserwowano krwawienia z błon śluzowych (np. krwawienie z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, w tym nieprawidłowe krwawienie z pochwy lub nadmierne krwawienie miesiączkowe) i niedokrwistość. Dlatego oprócz odpowiedniego nadzoru klinicznego, badania laboratoryjne hemoglobiny/hematokrytu mogą być przydatne do wykrywania utajonego krwawienia i określania ilościowego znaczenia klinicznego jawnego krwawienia.³

Pacjenci z grup podwyższonego ryzyka krwawienia powinni być uważnie obserwowani po rozpoczęciu leczenia w celu wykrycia objawów przedmiotowych i podmiotowych powikłań krwawienia i niedokrwistości. U pacjentów otrzymujących Xiltess w leczeniu profilaktycznym żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) po planowej angioplastyce stawu biodrowego lub kolanowego, monitorowanie może obejmować regularne badanie fizykalne, dokładną obserwację drenażu rany pooperacyjnej i okresowe oznaczanie stężenia hemoglobiny.⁴ W każdym przypadku zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi o niewyjaśnionej przyczynie należy szukać źródła krwawienia.⁵

Pomimo że rutynowe monitorowanie ekspozycji na rywaroksaban nie jest wymagane, to w wyjątkowych sytuacjach, gdy informacja o stężeniu leku może ułatwić decyzję kliniczną (np. w przypadku przedawkowania lub pilnego zabiegu chirurgicznego), pomocny może być pomiar stężenia rywaroksabanu skalibrowanym ilościowym testem anty-Xa.⁶

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny < 30 mL/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi może znacznie się zwiększać (średnio 1,6-krotnie), co może prowadzić do zwiększonego ryzyka krwawienia. Należy zachować szczególną ostrożność stosując Xiltess u pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 mL/min. Nie zaleca się stosowania leku u pacjentów z klirensem kreatyniny < 15 mL/min.⁷

U pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 30-49 mL/min), którzy jednocześnie przyjmują inne produkty lecznicze zwiększające stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi, Xiltess należy stosować z zachowaniem ostrożności.⁸

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Nie zaleca się stosowania produktu Xiltess u pacjentów, którzy jednocześnie otrzymują systemowe leczenie przeciwgrzybicze za pomocą produktów z grupy pochodnych azolowych (takich jak: ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol) lub u których stosowane są inhibitory HIV-proteazy (np. rytonawir). Te substancje są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P, i mogą zwiększać stężenie rywaroksabanu w osoczu krwi do wartości klinicznie istotnych (średnio 2,6-krotnie), co może prowadzić do zwiększonego ryzyka krwawienia.⁹

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie produkty lecznicze wpływające na proces hemostazy, takie jak:¹⁰

• niesteroidowe przeciwzapalne produkty lecznicze (NLPZ)
• kwas acetylosalicylowy
• inhibitory agregacji płytek krwi
• selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)

W przypadku pacjentów zagrożonych wystąpieniem owrzodzenia przewodu pokarmowego można rozważyć zastosowanie odpowiedniego leczenia profilaktycznego.¹¹

Inne czynniki ryzyka krwotoku

Podobnie jak inne produkty przeciwzakrzepowe, rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia, czyli u osób z:¹²

• wrodzonymi lub nabytymi zaburzeniami krzepnięcia krwi – u tych pacjentów ryzyko powikłań krwotocznych jest istotnie zwiększone¹³
• niekontrolowalnym ciężkim nadciśnieniem tętniczym krwi – wysokie wartości ciśnienia zwiększają ryzyko powikłań krwotocznych¹⁴
• schorzeniami przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, które mogą być przyczyną krwawienia (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka i choroba refluksowa przełyku)¹⁵
• retinopatią naczyniową – ze względu na ryzyko krwawień do siatkówki¹⁶
• rozstrzeniami oskrzeli lub krwawieniem płucnym w wywiadzie – schorzenia te zwiększają ryzyko krwawień w obrębie układu oddechowego¹⁷

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z chorobą nowotworową mogą być jednocześnie narażeni na większe ryzyko krwawienia i zakrzepicy. Należy indywidualnie ocenić korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia, uwzględniając:¹⁸

• lokalizację guza
• stosowane leczenie przeciwnowotworowe
• stadium choroby

Nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym są związane ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas leczenia rywaroksabanem. U pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia, stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane.¹⁹

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksabanu nie należy stosować w zapobieganiu zakrzepom u pacjentów, u których niedawno wykonano przezcewnikową wymianę zastawki aorty (TAVR). Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność rywaroksabanu u pacjentów z protezami zastawek serca nie zostały zbadane; brak jest danych uzasadniających, że lek zapewnia właściwe działanie przeciwzakrzepowe w tej grupie pacjentów. Leczenie produktem Xiltess nie jest zalecane u tych pacjentów.²⁰

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Nie zaleca się stosowania doustnych antykoagulantów o działaniu bezpośrednim, takich jak rywaroksaban, u pacjentów z zakrzepicą ze zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. Szczególnie dotyczy to pacjentów z trzema wynikami pozytywnymi (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe oraz przeciwciała przeciwko β2 glikoproteinie-I), u których leczenie doustnymi antykoagulantami o działaniu bezpośrednim może być związane z większą liczbą nawrotów incydentów zakrzepowych niż podczas leczenia antagonistami witaminy K.²¹

Zabieg chirurgiczny z powodu złamania bliższego odcinka kości udowej

Nie przeprowadzono interwencyjnych badań klinicznych oceniających skuteczność i bezpieczeństwo stosowania rywaroksabanu u pacjentów po operacyjnym leczeniu złamań bliższego odcinka kości udowej, co należy uwzględnić przy podejmowaniu decyzji o włączeniu leku w tej grupie pacjentów.²²

Pacjenci hemodynamicznie niestabilni z zatorowością płucną lub wymagający leczenia trombolitycznego lub embolektomii

Ponieważ bezpieczeństwo stosowania i skuteczność rywaroksabanu nie zostały ustalone, produkt Xiltess nie jest zalecany w zastępstwie do heparyny niefrakcjonowanej u pacjentów z zatorowością płucną, którzy są hemodynamicznie niestabilni lub mogą wymagać leczenia trombolitycznego bądź embolektomii płucnej.²³

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

Podczas stosowania znieczulenia przewodowego (znieczulenie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe w celu zapobiegania powikłaniom zakrzepowo-zatorowym, występuje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, który może powodować długotrwałe lub trwałe porażenie.²⁴

Czynniki zwiększające to ryzyko obejmują:²⁵

• Pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego
• Jednoczesne stosowanie produktów wpływających na hemostazę
• Wykonywanie nakłucia zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego w sposób urazowy lub wielokrotny

Pacjenci muszą być często kontrolowani pod kątem podmiotowych i przedmiotowych objawów zaburzeń neurologicznych (np. drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia czynnościowe jelit lub pęcherza moczowego). W przypadku stwierdzenia zaburzenia neurologicznego konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i leczenie.²⁶

Przed wykonaniem zabiegu w obrębie ośrodkowego układu nerwowego u pacjentów otrzymujących lub mających otrzymać środki przeciwkrzepliwe w celu profilaktyki przeciwzakrzepowej lekarz powinien dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka.²⁷

Aby zredukować potencjalne ryzyko krwawień związane ze stosowaniem rywaroksabanu podczas znieczulenia przewodowego (zewnątrzoponowego/podpajęczynówkowego), należy uwzględnić profil farmakokinetyczny rywaroksabanu. Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonać, kiedy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest szacowane jako słabe.²⁸

Należy przestrzegać następujących zasad:²⁹

• Cewnik zewnątrzoponowy można usuwać po upływie co najmniej 18 godzin od podania ostatniej dawki rywaroksabanu
• Kolejną dawkę rywaroksabanu można podać po upływie co najmniej 6 godzin po usunięciu cewnika
• W przypadku nakłucia urazowego należy odczekać 24 godziny przed podaniem rywaroksabanu

Zalecenia dotyczące dawkowania przed i po zabiegach inwazyjnych

Jeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna inna niż planowa alloplastyka stawu biodrowego lub kolanowego, należy w miarę możliwości i na podstawie oceny klinicznej lekarza przerwać stosowanie produktu Xiltess 10 mg co najmniej 24 godziny przed interwencją. Jeżeli nie jest możliwe przełożenie zabiegu, należy ocenić zwiększone ryzyko wystąpienia krwawienia wobec konieczności interwencji.³⁰

Stosowanie produktu Xiltess należy jak najszybciej rozpocząć ponownie po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej, pod warunkiem, że pozwala na to sytuacja kliniczna i zgodnie z ustaleniami lekarza prowadzącego osiągnięta jest właściwa hemostaza.³¹

Pacjenci w podeszłym wieku

Należy zwrócić szczególną uwagę na fakt, że wraz z wiekiem wzrastać może ryzyko wystąpienia krwotoku.³²

Reakcje skórne

Zgłaszano poważne reakcje skórne związane ze stosowaniem rywaroksabanu, w tym:³³

• zespół Stevensa-Johnsona
• toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
• zespół DRESS (reakcja polekowa z eozynofilią i objawami ogólnoustrojowymi)

Ryzyko wystąpienia tych działań jest prawdopodobnie największe na początku leczenia; większość powikłań notowano w ciągu pierwszych tygodni terapii. Stosowanie rywaroksabanu powinno zostać przerwane po wystąpieniu pierwszych poważnych reakcji skórnych (np. rozległych, ostrych i/lub z towarzyszącym powstawaniem pęcherzy) lub każdego innego objawu nadwrażliwości w połączeniu ze zmianami na błonach śluzowych.³⁴

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Xiltess zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę powlekaną, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁵