Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Xanirva 2,5 mg

Rywaroksaban w dawce 2,5 mg dwa razy na dobę wymaga szczególnej uwagi klinicznej ze względu na potencjalne ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych. Bezpieczeństwo i skuteczność rywaroksabanu zostały zbadane w różnych sytuacjach klinicznych, jednak zawsze w określonych schematach terapeutycznych, których należy ściśle przestrzegać.¹

Zastosowanie w różnych wskazaniach i schematy terapeutyczne

Skuteczność i bezpieczeństwo rywaroksabanu w dawce 2,5 mg badano w następujących schematach terapeutycznych:

• U pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) w skojarzeniu z kwasem acetylosalicylowym (ASA) lub ASA plus klopidogrel/tyklopidyna²
• U pacjentów z chorobą wieńcową/chorobą tętnic obwodowych (CAD/PAD) obciążonych dużym ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych w skojarzeniu z ASA³
• U pacjentów po niedawnym zabiegu rewaskularyzacji kończyny dolnej z powodu objawowej PAD w skojarzeniu z samym ASA lub z ASA plus krótkotrwałym stosowaniem klopidogrelu⁴

Należy podkreślić, że w przypadku konieczności stosowania podwójnej terapii przeciwpłytkowej z klopidogrelem, terapia ta powinna być krótkotrwała, a długotrwałego stosowania takiego schematu należy unikać. Jednoczesne leczenie z innymi środkami przeciwpłytkowymi takimi jak prasugrel lub tikagrelor nie było badane i nie jest zalecane.⁵

Ryzyko krwotoków

Podobnie jak w przypadku innych środków przeciwzakrzepowych, pacjenci otrzymujący Xanirva wymagają ścisłego monitorowania w celu wykrycia objawów krwawienia. W przypadku zwiększonego ryzyka krwotoków zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności podczas stosowania. Leczenie należy przerwać natychmiast po wystąpieniu poważnego krwawienia.⁶

W badaniach klinicznych zaobserwowano, że podczas długotrwałego leczenia rywaroksabanem w skojarzeniu z terapią przeciwpłytkową występują częściej:

• Krwawienia z błon śluzowych (np. krwawienie z nosa, dziąseł, przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, w tym nieprawidłowe krwawienie z pochwy)
• Niedokrwistość⁷

Oprócz rutynowego nadzoru klinicznego, badania laboratoryjne hemoglobiny/hematokrytu mogą być przydatne do wykrywania utajonego krwawienia i określania ilościowego znaczenia klinicznego jawnego krwawienia.⁸

Podgrupy pacjentów ze zwiększonym ryzykiem krwawienia

U pacjentów należących do podgrup z wysokim ryzykiem krwawienia stosowanie Xanirva w skojarzeniu z podwójną terapią przeciwpłytkową powinno być rozważane w kontekście korzyści w postaci zapobiegania zdarzeniom zakrzepowym na podłożu miażdżycowym. Po rozpoczęciu leczenia należy uważnie obserwować tych pacjentów pod kątem objawów przedmiotowych i podmiotowych powikłań krwawienia i niedokrwistości.⁹

W każdym przypadku zmniejszenia stężenia hemoglobiny lub obniżenia ciśnienia tętniczego krwi o niewyjaśnionej przyczynie należy szukać źródła krwawienia.¹⁰

Pomimo że leczenie rywaroksabanem nie wymaga rutynowego monitorowania ekspozycji na lek, pomiar stężenia rywaroksabanu skalibrowanym ilościowym testem anty-Xa może być pomocny w wyjątkowych sytuacjach klinicznych, takich jak przedawkowanie czy pilna operacja.¹¹

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z ciężkim zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min) stężenie rywaroksabanu w osoczu może znacznie wzrosnąć (średnio 1,6-krotnie), co zwiększa ryzyko krwawienia.¹² W związku z tym:

• U pacjentów z klirensem kreatyniny 15-29 ml/min należy zachować ostrożność
• Nie zaleca się stosowania Xanirva u pacjentów z klirensem kreatyniny <15 ml/min¹³

Należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z umiarkowanym zaburzeniem czynności nerek (klirens kreatyniny 30-49 ml/min), którzy jednocześnie przyjmują leki zwiększające stężenie rywaroksabanu w osoczu.¹⁴

Interakcje z innymi produktami leczniczymi

Nie zaleca się stosowania Xanirva u pacjentów otrzymujących jednocześnie:

• Systemowe leczenie przeciwgrzybiczne pochodnymi azolowymi (takimi jak ketokonazol, itrakonazol, worykonazol i pozakonazol)
• Inhibitory proteazy HIV (np. rytonawir)¹⁵

Wymienione substancje czynne są silnymi inhibitorami zarówno CYP3A4, jak i glikoproteiny P, i mogą zwiększać stężenie rywaroksabanu w osoczu do wartości o znaczeniu klinicznym (średnio 2,6-krotnie), co prowadzi do zwiększonego ryzyka krwawienia.¹⁶

Należy zachować ostrożność u pacjentów stosujących jednocześnie:

• Niesteroidowe przeciwzapalne produkty lecznicze (NLPZ)
• Kwas acetylosalicylowy (ASA)
• Inhibitory agregacji płytek
• Selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)
• Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny (SNRI)¹⁷

W przypadku pacjentów zagrożonych chorobą wrzodową przewodu pokarmowego można rozważyć odpowiednie leczenie profilaktyczne.¹⁸

Pacjenci leczeni Xanirva i substancjami przeciwpłytkowymi powinni otrzymywać NLPZ tylko wtedy, gdy korzyści przewyższają ryzyko krwawienia.¹⁹

Inne czynniki ryzyka krwotoku

Podobnie jak inne środki przeciwzakrzepowe, rywaroksaban nie jest zalecany u pacjentów z nasilonymi czynnikami ryzyka krwawienia takimi jak:

• Wrodzone lub nabyte zaburzenia krzepnięcia
• Niekontrolowalne ciężkie nadciśnienie tętnicze
• Inne schorzenia przewodu pokarmowego bez czynnego owrzodzenia, mogące powodować krwawienie (np. choroba zapalna jelit, zapalenie przełyku, zapalenie błony śluzowej żołądka, choroba refluksowa przełyku)
• Retinopatia naczyniowa
• Rozstrzenia oskrzelowe lub krwawienie płucne w wywiadzie²⁰

Szczególne grupy pacjentów

Xanirva należy stosować z zachowaniem ostrożności u pacjentów z OZW oraz CAD/PAD, którzy:

• Są w wieku ≥75 lat, jeśli jednocześnie stosują sam ASA lub ASA z klopidogrelem/tyklopidyną (należy regularnie oceniać indywidualny stosunek korzyści do ryzyka)
• Mają mniejszą masę ciała (<60 kg), jeśli jednocześnie przyjmują sam ASA lub ASA z klopidogrelem/tyklopidyną
• Cierpią na CAD z objawami ciężkiej niewydolności serca (dane wskazują, że mogą oni odnosić mniejsze korzyści z leczenia rywaroksabanem)²¹

Pacjenci z chorobą nowotworową

Pacjenci z chorobą nowotworową mogą być narażeni na większe ryzyko zarówno krwawienia, jak i zakrzepicy. Należy rozważyć indywidualne korzyści z leczenia przeciwzakrzepowego w stosunku do ryzyka krwawienia, w zależności od:

• Lokalizacji guza
• Rodzaju leczenia przeciwnowotworowego
• Stadium choroby²²

Nowotwory zlokalizowane w przewodzie pokarmowym lub układzie moczowo-płciowym są związane ze zwiększonym ryzykiem krwawienia podczas stosowania rywaroksabanu.²³

U pacjentów z nowotworami złośliwymi, u których występuje duże ryzyko krwawienia, stosowanie rywaroksabanu jest przeciwwskazane.²⁴

Pacjenci z protezami zastawek

Rywaroksaban nie powinien być stosowany w celu tromboprofilaktyki u pacjentów po zabiegu przezcewnikowej wymiany zastawki aortalnej (TAVR). Nie badano skuteczności i bezpieczeństwa rywaroksabanu u pacjentów z protezami zastawek serca, dlatego leczenie Xanirva nie jest zalecane w tej grupie pacjentów.²⁵

Pacjenci z zespołem antyfosfolipidowym

Bezpośrednie doustne antykoagulanty (DOACs), w tym rywaroksaban, nie są zalecane dla pacjentów z zakrzepicą w wywiadzie i zdiagnozowanym zespołem antyfosfolipidowym. U pacjentów potrójnie pozytywnych (z obecnymi antykoagulantem toczniowym, przeciwciałami antykardiolipinowymi oraz przeciwciałami anty beta-2-glikoproteiny I) leczenie DOACs może wiązać się ze zwiększonym ryzykiem nawrotów zakrzepicy w porównaniu z terapią antagonistami witaminy K.²⁶

Pacjenci z wcześniejszym udarem lub przemijającym napadem niedokrwiennym

Xanirva 2,5 mg jest przeciwwskazany w leczeniu OZW u pacjentów z wcześniejszym udarem lub przemijającym napadem niedokrwiennym.²⁷

Nie badano pacjentów z CAD/PAD po przebytym udarze krwotocznym lub zatokowym, lub przebytym w ciągu ostatniego miesiąca udarze niedokrwiennym niezatokowym.²⁸

W przypadku pacjentów po niedawnym zabiegu rewaskularyzacji kończyny dolnej z powodu objawowej PAD, którzy przebyli wcześniej udar lub przemijający napad niedokrwienny, należy unikać leczenia Xanirva 2,5 mg w połączeniu z podwójną terapią przeciwpłytkową.²⁹

Znieczulenie lub nakłucie podpajęczynówkowe/zewnątrzoponowe

Podczas stosowania znieczulenia przewodowego (podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego) lub nakłucia podpajęczynówkowego/zewnątrzoponowego u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe istnieje ryzyko powstania krwiaka zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego, który może prowadzić do długotrwałego lub trwałego porażenia.³⁰

Ryzyko może być zwiększone przez:

• Pooperacyjne zastosowanie stałego cewnika zewnątrzoponowego
• Jednoczesne stosowanie produktów wpływających na hemostazę
• Traumatyczne lub wielokrotne nakłucie zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe³¹

Pacjentów należy regularnie kontrolować pod kątem objawów zaburzeń neurologicznych (drętwienie lub osłabienie nóg, zaburzenia czynności jelit lub pęcherza). W przypadku stwierdzenia zaburzeń neurologicznych konieczna jest natychmiastowa diagnostyka i leczenie.³²

Przed zabiegiem w obrębie ośrodkowego układu nerwowego lekarz powinien dokładnie rozważyć stosunek potencjalnych korzyści do ryzyka u pacjentów otrzymujących lub mających otrzymać leki przeciwzakrzepowe.³³

Nie ma doświadczenia klinicznego w stosowaniu rywaroksabanu 2,5 mg i substancji przeciwpłytkowych w takich sytuacjach. Należy zaprzestać stosowania inhibitorów agregacji płytek krwi zgodnie z zaleceniami wytwórcy.³⁴

Aby zmniejszyć ryzyko krwawień związanych z jednoczesnym stosowaniem rywaroksabanu i znieczulenia przewodowego, należy uwzględnić profil farmakokinetyczny rywaroksabanu. Założenie lub usunięcie cewnika zewnątrzoponowego lub nakłucie lędźwiowe najlepiej wykonać, gdy działanie przeciwzakrzepowe rywaroksabanu jest szacowane jako słabe. Dokładny czas wystąpienia odpowiednio słabego działania przeciwzakrzepowego u poszczególnych pacjentów nie jest jednak znany.³⁵

Zalecenia przed i po zabiegach inwazyjnych

Jeśli wymagany jest zabieg inwazyjny lub interwencja chirurgiczna, należy, o ile to możliwe, przerwać stosowanie Xanirva 2,5 mg co najmniej 12 godzin przed zabiegiem, na podstawie oceny klinicznej lekarza.³⁶

W przypadku planowanej operacji, gdy efekt przeciwpłytkowy jest niepożądany, należy przerwać podawanie inhibitorów agregacji płytek zgodnie z informacjami o leku podanymi przez wytwórcę.³⁷

Jeśli nie jest możliwe przełożenie zabiegu, należy ocenić zwiększone ryzyko krwawienia wobec konieczności pilnej interwencji.³⁸

Stosowanie Xanirva należy wznowić jak najszybciej po zabiegu inwazyjnym lub interwencji chirurgicznej, pod warunkiem że sytuacja kliniczna na to pozwala i osiągnięta została odpowiednia hemostaza.³⁹

Pacjenci w podeszłym wieku

Należy pamiętać, że wraz z wiekiem wzrasta ryzyko wystąpienia krwawienia.⁴⁰

Reakcje skórne

Po wprowadzeniu rywaroksabanu do obrotu zgłaszano poważne reakcje skórne, w tym:

• Zespół Stevensa-Johnsona
• Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka
• Zespół DRESS⁴¹

Największe ryzyko wystąpienia tych działań obserwuje się na początku terapii; większość powikłań notowano w ciągu pierwszych tygodni leczenia.⁴²

Należy przerwać stosowanie rywaroksabanu przy pierwszych objawach:

• Poważnej reakcji skórnej (np. rozległej, ostrej i/lub z towarzyszącym powstawaniem pęcherzy)
• Jakichkolwiek objawów nadwrażliwości w połączeniu ze zmianami na błonach śluzowych⁴³

Informacje dotyczące substancji pomocniczych

Xanirva zawiera:

• Laktozę jednowodną – produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, całkowitym niedoborem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy
• Sód – zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na kapsułkę, co oznacza, że jest praktycznie „wolny od sodu”
• Żółcień pomarańczową S (E 110) – może powodować reakcje alergiczne⁴⁴