Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Valsartan + hydrochlorothiazide Krka

Podczas stosowania produktu Valsartan + hydrochlorothiazide Krka (320 mg + 12,5 mg) konieczne jest uwzględnienie szeregu specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności, które wynikają zarówno z właściwości walsartanu, jak i hydrochlorotiazydu. Poniższe informacje stanowią szczegółowe wytyczne dla personelu medycznego dotyczące bezpiecznego stosowania tego produktu leczniczego.¹

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Walsartan – Nie zaleca się jednoczesnego stosowania preparatów uzupełniających potas, diuretyków oszczędzających potas, zamienników soli kuchennej zawierających potas lub innych leków mogących zwiększać stężenie potasu (w tym heparyny). Konieczne jest częste oznaczanie stężenia potasu we krwi podczas terapii.²

Hydrochlorotiazyd – Podczas leczenia tym składnikiem często obserwuje się hipokaliemię, dlatego zaleca się częste kontrolowanie stężenia potasu w surowicy. Ponadto hydrochlorotiazyd może wywoływać inne zaburzenia elektrolitowe:³

• Hiponatremia i zasadowica hipochloremiczna – często towarzyszą terapii tiazydami
• Hipomagnezemia – wynikająca ze zwiększonego wydalania magnezu z moczem
• Hiperkalcemia – spowodowana zmniejszonym wydalaniem wapnia

U każdego pacjenta leczonego tym produktem należy w odpowiednich odstępach czasu oznaczać stężenie elektrolitów w surowicy.⁴

Pacjenci z niedoborem sodu i/lub odwodnieni

Pacjenci przyjmujący diuretyki tiazydowe wymagają obserwacji pod kątem klinicznych objawów zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej. U osób ze znacznym niedoborem sodu i/lub odwodnionych (np. z powodu stosowania dużych dawek diuretyków) w rzadkich przypadkach po rozpoczęciu leczenia produktem Valsartan + hydrochlorothiazide Krka może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze. Przed rozpoczęciem terapii należy wyrównać istniejące zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej.⁵

Pacjenci z ciężką, przewlekłą niewydolnością serca

U pacjentów, u których czynność nerek zależy od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. z ciężką zastoinową niewydolnością serca), leczenie inhibitorami ACE wiązało się ze skąpomoczem i/lub postępującą azotemią oraz w rzadkich przypadkach z ciężką niewydolnością nerek i/lub zgonem. Ocena pacjentów z niewydolnością serca lub po zawale mięśnia sercowego powinna zawsze uwzględniać ocenę czynności nerek.⁶

Ze względu na brak doświadczeń w jednoczesnym leczeniu walsartanem i hydrochlorotiazydem pacjentów z ciężką przewlekłą niewydolnością serca oraz możliwość hamowania układu renina-angiotensyna-aldosteron, produktu leczniczego Valsartan + hydrochlorothiazide Krka nie należy stosować w tej grupie pacjentów.⁷

Szczególne przeciwwskazania

Produktu leczniczego Valsartan + hydrochlorothiazide Krka nie należy stosować u pacjentów z:⁸

• Jednostronnym lub obustronnym zwężeniem tętnicy nerkowej lub zwężeniem tętnicy zaopatrującej jedyną nerkę – ze względu na ryzyko zwiększenia stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy
• Pierwotnym hiperaldosteronizmem – z uwagi na zahamowanie aktywności układu renina-angiotensyna u tych pacjentów

Szczególne sytuacje kliniczne wymagające ostrożności

Zwężenie zastawki aorty i zastawki dwudzielnej, kardiomiopatia przerostowa z zawężeniem drogi odpływu z lewej komory – podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia, wskazana jest szczególna ostrożność u pacjentów z tymi schorzeniami.⁹

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek z klirensem kreatyniny ≥ 30 ml/min zmiana dawki nie jest konieczna. Podczas terapii u tych pacjentów zaleca się okresowe kontrolowanie stężenia potasu, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy.¹⁰

Brak doświadczeń dotyczących bezpieczeństwa stosowania produktu u pacjentów po niedawnym przeszczepie nerki.¹¹

Zaburzenia czynności wątroby

U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności wątroby bez cholestazy produkt leczniczy Valsartan + hydrochlorothiazide Krka należy stosować ostrożnie. U pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby tiazydy należy stosować ze szczególną ostrożnością, ponieważ niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą wywołać śpiączkę wątrobową.¹²

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych walsartanem zaobserwowano obrzęk naczynioruchowy, w tym obrzęk krtani i głośni, powodujący zwężenie dróg oddechowych i/lub obrzęk twarzy, warg, gardła i/lub języka. U niektórych z tych pacjentów już wcześniej występował obrzęk naczynioruchowy po zastosowaniu innych leków, w tym inhibitorów ACE. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać leczenie produktem Valsartan + hydrochlorothiazide Krka i nie podawać go ponownie tym pacjentom.¹³

Układowy toczeń rumieniowaty

Zgłaszano przypadki nasilenia lub uaktywnienia układowego tocznia rumieniowatego pod wpływem diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorotiazydu.¹⁴

Zaburzenia metaboliczne

Diuretyki tiazydowe, w tym hydrochlorotiazyd, mogą wpływać na:¹⁵

• Tolerancję glukozy – u pacjentów z cukrzycą może być konieczna zmiana dawkowania insuliny lub doustnych leków hipoglikemicznych
• Stężenie lipidów – mogą zwiększać poziom cholesterolu i trójglicerydów
• Stężenie kwasu moczowego – możliwe zwiększenie stężenia w surowicy

Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, powodując nieznacznie zwiększone stężenie wapnia w surowicy, przy braku innych przyczyn zaburzeń metabolizmu wapnia. Wyraźna hiperkalcemia może świadczyć o nadczynności przytarczyc – przed wykonaniem testów czynności przytarczyc należy odstawić tiazydy.¹⁶

Nadwrażliwość na światło

Po zastosowaniu diuretyków tiazydowych zgłaszano przypadki nadwrażliwości na światło. Jeśli podczas leczenia wystąpi reakcja nadwrażliwości na światło, zaleca się przerwanie terapii. Jeśli konieczne jest wznowienie leczenia, zaleca się ochronę miejsc narażonych na działanie promieni słonecznych lub sztucznych promieni UVA.¹⁷

Stosowanie w ciąży

Leczenia antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRAs) nie należy rozpoczynać w czasie ciąży. O ile kontynuacja leczenia AIIRAs nie jest niezbędna, u pacjentek planujących ciążę należy zastosować leczenie innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi o ustalonym bezpieczeństwie stosowania w okresie ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, AIIRAs należy natychmiast odstawić i zastosować alternatywne leczenie.¹⁸

Nadwrażliwość na leki

Należy zachować ostrożność u pacjentów, u których wcześniej wystąpiły reakcje nadwrażliwości na inne leki blokujące receptor angiotensyny II. Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd są bardziej prawdopodobne u pacjentów z alergią lub astmą.¹⁹

Nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Sulfonamidy i leki będące pochodnymi sulfonamidów mogą powodować reakcję idiosynkratyczną wywołującą nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, przejściową krótkowzroczność i ostrą jaskrę zamkniętego kąta. Objawy obejmują ostry początek zmniejszonej ostrości widzenia lub ból oka i zazwyczaj występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia leczenia.²⁰

Nieleczona ostra jaskra zamkniętego kąta może prowadzić do trwałej utraty wzroku. Leczenie początkowe polega na jak najszybszym przerwaniu przyjmowania leku. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, należy rozważyć szybkie leczenie zachowawcze lub chirurgiczne. Czynniki ryzyka wystąpienia jaskry ostrej zamkniętego kąta mogą obejmować alergię na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.²¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). W związku z tym nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA.²²

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty, a parametry takie jak czynność nerek, stężenie elektrolitów oraz ciśnienie krwi powinny być ściśle monitorowane. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.²³

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) – raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC) – w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd. W mechanizmie rozwoju NMCS mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu.²⁴

Pacjentów przyjmujących hydrochlorotiazyd należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić:²⁵

• Regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany
• Szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych
• Ograniczanie narażania się na działanie światła słonecznego i promieniowania UV
• Stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej, jeśli narażenie na słońce jest nieuniknione

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania hydrochlorotiazydu.²⁶

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu. Początkowe objawy obejmują duszność, gorączkę, osłabioną czynność płuc i niedociśnienie tętnicze.²⁷

Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić produkt leczniczy Valsartan + hydrochlorothiazide Krka i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po przyjęciu hydrochlorotiazydu wystąpił ARDS.²⁸

Informacje o substancjach pomocniczych

Produkt leczniczy Valsartan + hydrochlorothiazide Krka zawiera laktozę. Pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, niedoborem laktazy lub zaburzeniami wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.²⁹

Ponadto, ten lek zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w jednej tabletce, a więc można powiedzieć, że zasadniczo „nie zawiera sodu”.³⁰