Specjalne ostrzeżenia
Tritace 5

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie ramiprylu (Tritace 5) wymaga szczególnej uwagi ze strony lekarza prowadzącego, ze względu na możliwość wystąpienia specyficznych działań niepożądanych oraz konieczność dostosowania schematu terapeutycznego do indywidualnych potrzeb pacjenta. Poniżej przedstawiono najważniejsze informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku Tritace 5.¹

Szczególne grupy pacjentów

Ciąża i stosowanie ramiprylu

Inhibitory ACE, takie jak ramipryl, oraz antagoniści receptora angiotensyny II są przeciwwskazane w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę leczenia hipotensyjnego na terapię o potwierdzonej skuteczności i bezpieczeństwie w okresie ciąży. W przypadku rozpoznania ciąży należy natychmiast przerwać podawanie ramiprylu i w razie potrzeby rozpocząć alternatywne leczenie.²

Pacjenci narażeni na niedociśnienie tętnicze

Szczególnej uwagi wymagają pacjenci ze wzmożoną aktywnością układu renina-angiotensyna-aldosteron, u których istnieje podwyższone ryzyko znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek po zastosowaniu inhibitora ACE. Dotyczy to zwłaszcza początku terapii oraz zwiększania dawki leku. Konieczny jest ścisły nadzór medyczny, w tym monitorowanie parametrów ciśnienia tętniczego u następujących grup pacjentów:³

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym – monitorowanie parametrów hemodynamicznych jest kluczowe przy rozpoczynaniu terapii oraz dostosowywaniu dawki
• Pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca – wymagają ścisłej kontroli w początkowej fazie leczenia ze względu na ryzyko gwałtownego spadku ciśnienia
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężenie zastawki aortalnej lub mitralnej) – zmiana parametrów hemodynamicznych może prowadzić do poważnych konsekwencji klinicznych
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą czynną nerką – ze względu na ryzyko ostrego uszkodzenia nerek
• Pacjenci z odwodnieniem lub hiponatremią (w tym leczeni diuretykami) – wymagają wyrównania zaburzeń wodno-elektrolitowych przed wdrożeniem terapii
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem – zwiększone ryzyko gwałtownych spadków ciśnienia tętniczego
• Pacjenci poddawani rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczulaniu środkami mogącymi powodować niedociśnienie – wymagają dostosowania dawki lub czasowego odstawienia leku

Zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru soli przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem. U pacjentów z niewydolnością serca należy jednak rozważyć ryzyko przeciążenia objętościowego.⁴

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE (jak ramipryl), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA. Jeżeli taka terapia jest bezwzględnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z częstym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia tętniczego.⁵

Szczególnie istotna jest informacja, że u pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁶

Inne grupy wymagające szczególnego nadzoru

Szczególnej uwagi wymagają również następujące grupy pacjentów:

• Pacjenci z przemijającą lub stałą niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego – wymagają ścisłego monitorowania parametrów hemodynamicznych
• Pacjenci zagrożeni niedokrwieniem mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia – początkowa faza leczenia wymaga specjalnego nadzoru medycznego
• Pacjenci w podeszłym wieku – mogą wymagać modyfikacji dawkowania i ścisłej kontroli ciśnienia tętniczego

Postępowanie w okresie okołooperacyjnym

Zaleca się odstawienie ramiprylu na dzień przed planowanym zabiegiem chirurgicznym, jeśli jest to możliwe. Znieczulenie ogólne może potęgować działanie hipotensyjne inhibitorów ACE, co może prowadzić do znacznych spadków ciśnienia tętniczego w trakcie zabiegu.⁷

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek należy dokładnie oceniać przed rozpoczęciem leczenia ramiprylem oraz regularnie monitorować w trakcie terapii. Dawkowanie leku powinno być dostosowane, szczególnie w początkowych tygodniach leczenia. Szczególnie dokładna kontrola jest wymagana u pacjentów z uprzednio istniejącymi zaburzeniami czynności nerek. Należy pamiętać o zwiększonym ryzyku pogorszenia funkcji nerek u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca oraz po przeszczepie nerki.⁸

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, opisywano przypadki obrzęku naczynioruchowego. Ryzyko jego wystąpienia (obejmującego obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez) może być zwiększone u pacjentów jednocześnie przyjmujących inne leki potencjalnie wywołujące ten objaw, takie jak:⁹

• Inhibitory kinazy mTOR (np. temsyrolimus, ewerolimus, syrolimus)
• Wildagliptyna
• Inhibitory neprylizyny (NEP) (np. racekadotryl)

Jednoczesne stosowanie ramiprylu i skojarzenia sakubitrylu z walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na znacznie zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego.¹⁰

W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy:

1. Natychmiast przerwać leczenie produktem Tritace
2. Podjąć niezbędne działania ratunkowe
3. Obserwować pacjenta przez co najmniej 12-24 godziny
4. Wypisać pacjenta ze szpitala dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów

Należy pamiętać, że u pacjentów leczonych inhibitorami ACE odnotowano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit, objawiającego się bólem brzucha (czasem z towarzyszącymi nudnościami i wymiotami).¹¹

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Inhibitory ACE zwiększają prawdopodobieństwo i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Należy rozważyć czasowe zaprzestanie stosowania ramiprylu przed planowanymi zabiegami odczulania.¹²

Monitorowanie stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, stwierdzano hiperkaliemię. Zwiększone ryzyko występuje u:^{70 lat, pacjenci z niekontrolowaną cukrzycą oraz osoby przyjmujące sole potasu, diuretyki oszczędzające potas i inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu w osoczu, a także osoby odwodnione, osoby z ostrą niewydolnością serca lub zaostrzeniem przewlekłej niewydolności serca, osoby z kwasicą metaboliczną.”>13}

• Pacjentów z niewydolnością nerek
• Osób w wieku powyżej 70 lat
• Pacjentów z niekontrolowaną cukrzycą
• Osób przyjmujących sole potasu, diuretyki oszczędzające potas i inne substancje zwiększające stężenie potasu w osoczu
• Pacjentów odwodnionych
• Pacjentów z ostrą niewydolnością serca lub zaostrzeniem przewlekłej niewydolności serca
• Osób z kwasicą metaboliczną

Jeżeli równoczesne stosowanie wyżej wymienionych substancji jest konieczne, należy regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy.¹⁴

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół niewłaściwego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) z następową hiponatremią. U pacjentów w podeszłym wieku oraz pacjentów z grupy ryzyka hiponatremii zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy.¹⁵

Zaburzenia hematologiczne

W trakcie leczenia inhibitorami ACE mogą wystąpić rzadkie, ale istotne klinicznie zaburzenia hematologiczne, takie jak:¹⁶

• Neutropenia i/lub agranulocytoza
• Małopłytkowość
• Niedokrwistość
• Zahamowanie czynności szpiku kostnego

Zaleca się regularne kontrolowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze monitorowanie parametrów hematologicznych wskazane jest zwłaszcza:¹⁷

• W początkowej fazie leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U osób ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• U pacjentów leczonych innymi lekami mogącymi wywoływać zmiany w morfologii krwi