Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Trimesolphar

Stosowanie produktu Trimesolphar, zawierającego sulfametoksazol i trimetoprim (kotrimoksazol), wymaga szczególnej uwagi ze względu na możliwość wystąpienia ciężkich działań niepożądanych. W pojedynczych przypadkach odnotowano zgony pacjentów w wyniku takich powikłań jak zespół Stevensa-Johnsona, toksyczna nekroliza naskórka (zespół Lyella), ostra martwica wątroby, agranulocytoza, niedokrwistość aplastyczna oraz inne zaburzenia układu krwiotwórczego i krwi, a także reakcje nadwrażliwości oddechowej.¹

Ciężkie reakcje skórne

Po zastosowaniu kotrimoksazolu obserwowano występowanie zagrażających życiu reakcji skórnych, w tym zespołu Stevensa-Johnsona (SJS) oraz toksycznej nekrolizy naskórka (TEN). Pacjentów należy poinformować o możliwych objawach tych reakcji i monitorować ich stan, szczególnie w pierwszych tygodniach leczenia, kiedy ryzyko wystąpienia tych powikłań jest największe.²

W przypadku wystąpienia objawów przedmiotowych lub podmiotowych SJS lub TEN (np. postępująca wysypka, często z pęcherzami lub zmianami na błonach śluzowych), należy natychmiast przerwać stosowanie produktu Trimesolphar. Wczesne rozpoznanie tych zespołów i szybkie odstawienie leku zapewnia lepsze rokowanie.³

Pacjentom, u których wystąpił SJS lub TEN w związku ze stosowaniem produktu Trimesolphar, nigdy nie należy ponownie podawać tego produktu.⁴

Gospodarka wodno-elektrolitowa

U pacjentów z chorobami układu krążenia i układu oddechowego, zwłaszcza po podaniu dużych dawek produktu Trimesolphar, może wystąpić nadmierne nawodnienie organizmu. Przez cały okres leczenia należy utrzymywać u pacjenta właściwą diurezę.⁵

Krystaluria rzadko występuje in vivo, jednak odnotowywano przypadki powstawania kryształów sulfonamidów w schłodzonym moczu pacjentów leczonych tymi lekami. Ryzyko to zwiększa się u osób niedożywionych.⁶

Uzasadnione jest ścisłe kontrolowanie stężenia potasu i sodu w surowicy u pacjentów z ryzykiem hiperkaliemii i hiponatremii.⁷

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów ze stwierdzonymi zaburzeniami czynności nerek zaleca się specjalne postępowanie, w tym dostosowanie dawki (patrz punkt 4.2 Charakterystyki Produktu Leczniczego).⁸

Zaburzenia hematologiczne

U pacjentów długotrwale otrzymujących Trimesolphar, pacjentów z niedoborem folianów lub osób w podeszłym wieku, zaleca się regularne, comiesięczne wykonywanie badań laboratoryjnych krwi, ponieważ mogą wystąpić bezobjawowe zmiany hematologiczne związane z niedoborem folianów.⁹

Można rozważyć podawanie kwasu foliowego podczas leczenia, jednak należy zachować ostrożność, ze względu na możliwe zaburzenie skuteczności przeciwbakteryjnej produktu.¹⁰

Produktu nie należy podawać pacjentom z ciężkimi zaburzeniami hematologicznymi, chyba że pacjent pozostaje pod szczególną kontrolą. U pacjentów otrzymujących leki działające cytotoksycznie kotrimoksazol nie wpływał lub miał nieznaczny wpływ na szpik kostny lub krew obwodową.¹¹

U pacjentów z deficytem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G-6-PD) może wystąpić hemoliza.¹²

Szczególne grupy pacjentów

Zachowanie szczególnej ostrożności zaleca się zawsze u pacjentów w podeszłym wieku, ponieważ jest to grupa bardziej wrażliwa na działania niepożądane i bardziej narażona na ciężkie działania niepożądane, szczególnie jeśli występują równocześnie inne choroby, np. zaburzenia czynności nerek i (lub) wątroby i (lub) jednocześnie przyjmowane są inne leki.¹³

Trimesolphar należy podawać ostrożnie pacjentom z ciężką atopią lub astmą oskrzelową.¹⁴

Odnotowano, że trimetoprim zaburza metabolizm fenylolaniny, ale nie ma to znaczenia dla pacjentów z fenyloketonurią przestrzegających zaleceń dotyczących właściwej diety.¹⁵

Należy unikać podawania produktu Trimesolphar pacjentom ze stwierdzoną porfirią lub u których występuje ryzyko porfirii. Stosowanie zarówno trimetoprimu, jak i sulfonamidów (choć nie jest to specyficzne dla sulfametoksazolu), wiązało się z zaostrzeniem objawów klinicznych porfirii.¹⁶

Inne powikłania związane ze stosowaniem produktu

Odnotowano związek pomiędzy stosowaniem kotrimoksazolu a występowaniem kwasicy metabolicznej, gdy wykluczono inne przyczyny jej wystąpienia. Jeżeli podejrzewa się wystąpienie kwasicy metabolicznej, zaleca się ścisłą obserwację.¹⁷

Nie należy stosować produktu Trimesolphar w leczeniu zapalenia gardła, wywołanego przez paciorkowce beta-hemolizujące z grupy A. Eradykacja tych bakterii z nosogardzieli jest mniej skuteczna niż po zastosowaniu penicyliny.¹⁸

Toksyczność oddechowa

W trakcie leczenia kotrimoksazolem bardzo rzadko występowały przypadki ciężkiego działania toksycznego na układ oddechowy, czasami przekształcającego się w zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS – Acute Respiratory Distress Syndrome). Pierwszymi objawami ARDS mogą być takie objawy ze strony płuc, jak kaszel, gorączka i duszności, z jednoczesnymi objawami radiologicznymi wskazującymi na nacieki płucne oraz osłabieniem czynności płuc. W takich okolicznościach należy przerwać leczenie kotrimoksazolem i zastosować odpowiednią terapię.¹⁹

Limfohistiocytoza hemofagocytowa

Bardzo rzadko u pacjentów leczonych kotrimoksazolem występowały przypadki limfohistiocytozy hemofagocytowej (HLH – haemophagocytic lymphohistiocytosis). Jest to zagrażający życiu zespół nieprawidłowej aktywacji immunologicznej, charakteryzujący się występowaniem takich klinicznych objawów przedmiotowych i podmiotowych, jak nasilone zapalenie uogólnione (np. gorączka, hepatosplenomegalia, hipertriglicerydemia, hipofibrynogenemia, duże stężenie ferrytyny w surowicy, cytopenie i hemofagocytoza). Pacjentów z wczesnymi objawami nieprawidłowej aktywacji immunologicznej należy niezwłocznie zdiagnozować. Jeśli rozpozna się HLH, należy przerwać leczenie kotrimoksazolem.²⁰

Uwagi ogólne dotyczące stosowania

Trimesolphar – produkt złożony z dwóch leków przeciwbakteryjnych – należy stosować tylko wtedy, gdy oceni się, że korzyść z leczenia przeważa nad ryzykiem. Należy wziąć pod uwagę możliwość zastosowania pojedynczego leku przeciwbakteryjnego.²¹

Ostrzeżenia dotyczące substancji pomocniczych

Glikol propylenowy

Produkt leczniczy zawiera 420 mg glikolu propylenowego w każdym 1 ml, co odpowiada 2100 mg/5 ml. Jednoczesne podawanie z innymi substratami dehydrogenazy alkoholowej, takimi jak etanol, może powodować działania niepożądane u dzieci w wieku poniżej 5 lat.²²

Chociaż nie wykazano toksycznego wpływu glikolu propylenowego na rozród i rozwój potomstwa, może on przenikać do płodu i do mleka ludzkiego. Dlatego też podanie glikolu propylenowego pacjentce w ciąży lub karmiącej piersią należy rozważyć w każdym przypadku indywidualnie.²³

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek lub wątroby powinni pozostawać pod kontrolą lekarza z powodu różnych działań niepożądanych przypisywanych glikolowi propylenowemu, takich jak zaburzenia czynności nerek (ostra martwica kanalików nerkowych), ostra niewydolność nerek i zaburzenia czynności wątroby.²⁴

Etanol

Produkt zawiera 500 mg etanolu 96% (alkoholu) w każdych 5 ml, co jest równoznaczne 12 ml piwa lub 5 ml wina. Poniższa tabela przedstawia potencjalny wpływ zawartości alkoholu na stężenie we krwi u różnych grup pacjentów:²⁵

Ilość alkoholu w tym produkcie prawdopodobnie nie będzie miała wpływu na dorosłych i młodzież, a jego działanie u dzieci prawdopodobnie nie będzie zauważalne. Może jednak powodować pewne działanie u młodszych dzieci, na przykład uczucie senności.²⁶

Alkohol w tym produkcie może zmieniać działanie innych leków. Jednoczesne podawanie z produktami zawierającymi np. glikol propylenowy lub etanol może prowadzić do kumulacji etanolu i wywoływać działania niepożądane, w szczególności u małych dzieci o małej zdolności metabolicznej lub z niedojrzałością metaboliczną.²⁷

Należy wziąć pod uwagę informacje o zawartości alkoholu i glikolu propylenowego w produkcie podczas jego stosowania u osób uzależnionych od alkoholu, przyjmujących inne produkty lecznicze oraz u kobiet w ciąży i karmiących piersią.²⁸

Zawartość sodu

Produkt leczniczy zawiera 34,5 mg sodu w 5 ml, co odpowiada 1,73% zalecanej przez WHO maksymalnej 2 g dobowej dawki sodu u osób dorosłych. Produkt podaje się wyłącznie po rozcieńczeniu. Zawartość sodu pochodzącego z rozcieńczalnika powinna być brana pod uwagę w obliczeniu całkowitej zawartości sodu w przygotowanym rozcieńczeniu produktu. W celu uzyskania dokładnej informacji dotyczącej zawartości sodu w roztworze wykorzystanym do rozcieńczenia produktu, należy zapoznać się z charakterystyką produktu leczniczego stosowanego rozcieńczalnika.²⁹