Specjalne ostrzeżenia
Tolutris

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Tolutris

Produkt leczniczy Tolutris, zawierający telmisartan, amlodypinę i hydrochlorotiazyd, wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności w określonych grupach pacjentów. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat bezpiecznego stosowania leku, uwzględniając specyficzne sytuacje kliniczne i potencjalne zagrożenia.¹

Stosowanie podczas ciąży

Antagoniści receptora angiotensyny II (w tym telmisartan) nie powinni być wprowadzani do leczenia pacjentek w ciąży. W przypadku planowania ciąży zaleca się zmianę terapii na leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w okresie ciąży. Po potwierdzeniu ciąży leczenie antagonistami receptora angiotensyny II należy niezwłocznie przerwać i wdrożyć alternatywną terapię.²

Zaburzenia czynności wątroby

Produkt Tolutris jest przeciwwskazany u pacjentów z zastojem żółci, niedrożnością dróg żółciowych lub ciężką niewydolnością wątroby. Wynika to z faktu, że telmisartan jest eliminowany głównie z żółcią, a u tych pacjentów można spodziewać się zmniejszonego klirensu wątrobowego tego składnika.³

Należy zachować szczególną ostrożność podczas podawania Tolutris pacjentom z istniejącymi zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby, ponieważ nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą przyspieszyć wystąpienie śpiączki wątrobowej.⁴

W przypadku amlodypiny warto zauważyć, że jej okres półtrwania jest przedłużony, a wartości AUC zwiększone u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby. Dlatego zwiększanie dawki amlodypiny powinno być przeprowadzane z ostrożnością.⁵

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

U pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub ze zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki, leczenie lekami wpływającymi na układ renina-angiotensyna-aldosteron wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek.⁶

Zaburzenia czynności nerek i stan po przeszczepieniu nerki

Produkt Tolutris jest przeciwwskazany u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min). Brak jest doświadczenia w stosowaniu leku u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki.⁷

U pacjentów z łagodnymi do umiarkowanych zaburzeniami czynności nerek, zaleca się regularną kontrolę:⁸

• stężenia potasu w surowicy
• stężenia kreatyniny
• stężenia kwasu moczowego

Należy pamiętać, że u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może wystąpić azotemia związana z zastosowaniem diuretyku tiazydowego.⁹

Istotne jest również, że zmiany stężenia amlodypiny w surowicy nie korelują ze stopniem uszkodzenia nerek. Ponadto amlodypina nie jest eliminowana podczas dializy.¹⁰

Zmniejszenie objętości krwi krążącej

U pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i/lub zmniejszonym stężeniem sodu może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze. Taki stan może być skutkiem:¹¹

• intensywnego leczenia moczopędnego
• ograniczenia spożycia soli
• biegunki
• wymiotów

Wskazane jest wyrównanie tych zaburzeń przed rozpoczęciem terapii produktem Tolutris.¹²

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko wystąpienia:¹³

• niedociśnienia
• hiperkaliemii
• zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek)

Z tego powodu nie zaleca się stosowania podwójnej blokady układu RAA. Jeśli jednak taka terapia jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, przy ścisłym monitorowaniu czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi.¹⁴

Szczególną uwagę należy zwrócić na fakt, że u pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁵

Inne stany związane z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów, u których napięcie naczyniowe i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron, na przykład u osób z:¹⁶

• ciężką zastoinową niewydolnością serca
• chorobami nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej

W tych przypadkach stosowanie leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron może prowadzić do:¹⁷

• gwałtownego obniżenia ciśnienia krwi
• hiperazotemii
• oligurii
• rzadziej – do ostrej niewydolności nerek

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zwykle nie odpowiadają na leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego powodu nie zaleca się stosowania produktu Tolutris u tych pacjentów.¹⁸

Zwężenie zastawki aortalnej i dwudzielnej, kardiomiopatia przerostowa zawężająca

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów z:¹⁹

• zwężeniem zastawki aortalnej
• zwężeniem zastawki dwudzielnej
• przerostową kardiomiopatią zawężającą

Wpływ na metabolizm i układ dokrewny

Leczenie tiazydem może zaburzać tolerancję glukozy. U pacjentów z cukrzycą przyjmujących insulinę lub doustny lek przeciwcukrzycowy oraz telmisartan może wystąpić hipoglikemia. W związku z tym u tych pacjentów konieczne jest:²⁰

• kontrolowanie stężenia glukozy
• ewentualna modyfikacja dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych

Warto pamiętać, że cukrzyca utajona może się ujawnić w trakcie leczenia tiazydem.²¹

Leczenie diuretykami może powodować zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów, jednak po dawce 12,5 mg hydrochlorotiazydu zawartej w produkcie Tolutris obserwowano niewielki lub żaden wpływ na ich stężenie.²²

U niektórych pacjentów przyjmujących tiazyd może wystąpić hiperurykemia lub napad dny moczanowej.²³

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Podobnie jak u wszystkich pacjentów przyjmujących diuretyki, należy regularnie kontrolować stężenie elektrolitów w osoczu. Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, takie jak:²⁴

• hipokaliemia
• hiponatremia
• alkaloza hipochloremiczna

Do objawów ostrzegawczych zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej należą:²⁵

• suchość błony śluzowej jamy ustnej
• wzmożone pragnienie
• astenia
• letarg
• senność
• niepokój
• bóle mięśniowe
• skurcze
• męczliwość mięśni
• obniżone ciśnienie tętnicze
• oliguria
• tachykardia
• zaburzenia dotyczące układu pokarmowego (nudności, wymioty)

Hipokaliemia

Podczas stosowania diuretyków tiazydowych może wystąpić hipokaliemia, chociaż jednoczesne stosowanie telmisartanu może zmniejszać jej nasilenie. Ryzyko hipokaliemii jest większe u pacjentów:²⁶

• z marskością wątroby
• z szybką diurezą
• przyjmujących doustnie nieodpowiednią ilość elektrolitów
• leczonych jednocześnie kortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH)

Hiperkaliemia

Z drugiej strony, z powodu antagonistycznego działania telmisartanu na receptor angiotensyny II (AT1), może wystąpić hiperkaliemia. Czynnikami ryzyka są:²⁷

• niewydolność nerek
• niewydolność serca
• cukrzyca

Diuretyki oszczędzające potas, suplementy potasu lub sole zawierające potas powinny być stosowane z dużą ostrożnością podczas terapii produktem Tolutris.²⁸

Hiponatremia i alkaloza hipochloremiczna

Nie ma dowodów, że Tolutris zmniejsza lub zapobiega hiponatremii wywołanej stosowaniem diuretyków. Niedobór chlorków jest zwykle umiarkowany i nie wymaga leczenia.²⁹

Hiperkalcemia

Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może spowodować przejściowe i niewielkie zwiększenie stężenia wapnia w surowicy, przy braku innych zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może wskazywać na utajoną nadczynność przytarczyc. Przed wykonaniem badań czynnościowych przytarczyc należy odstawić tiazydy.³⁰

Hipomagnezemia

Tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może doprowadzić do hipomagnezemii.³¹

Różnice etniczne w odpowiedzi na leczenie

Telmisartan, podobnie jak inni antagoniści receptora angiotensyny II, jest wyraźnie mniej skuteczny w leczeniu nadciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej. Prawdopodobnie wynika to z częstszego występowania zmniejszonego stężenia reniny w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.³²

Specjalne ostrzeżenia dotyczące układu sercowo-naczyniowego

Niedociśnienie u pacjentów z chorobą niedokrwienną

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną lub chorobą niedokrwienną serca może spowodować zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu.³³

Pacjenci z niewydolnością serca

Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu u pacjentów z niewydolnością serca. W długoterminowych badaniach kontrolowanych placebo z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasy III i IV wg NYHA), w grupie otrzymującej amlodypinę stwierdzono więcej przypadków obrzęku płuc niż w grupie placebo.³⁴

Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą one zwiększać ryzyko wystąpienia w przyszłości incydentów sercowo-naczyniowych oraz zgonu.³⁵

Reakcje nadwrażliwości i inne powikłania

Nadwrażliwość na hydrochlorotiazyd

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u wszystkich pacjentów, jednak są bardziej prawdopodobne u osób z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie.³⁶

Istnieją doniesienia o zaostrzeniu lub aktywacji tocznia rumieniowatego układowego po przyjęciu diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorotiazydu.³⁷

Reakcje nadwrażliwości na światło

W związku ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. W przypadku wystąpienia takiej reakcji podczas leczenia zaleca się przerwanie podawania leku. Jeśli ponowne wprowadzenie leku jest konieczne, zaleca się osłanianie ciała przed światłem słonecznym lub sztucznym promieniowaniem UVA.³⁸

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Sulfonamidy i leki będące pochodnymi sulfonamidów mogą powodować reakcję idiosynkratyczną, która wywołuje:³⁹

• nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką
• ograniczenie pola widzenia
• przejściową krótkowzroczność
• ostrą jaskrę zamkniętego kąta

Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oczu, które zwykle występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia terapii. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem może prowadzić do trwałej utraty wzroku.⁴⁰

Leczenie polega przede wszystkim na jak najszybszym przerwaniu stosowania leku. Jeśli nie udaje się opanować ciśnienia wewnątrzgałkowego, może być konieczne szybkie wdrożenie leczenia chirurgicznego lub zachowawczego.⁴¹

Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie.⁴²

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych wykorzystujących dane z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd (HCTZ). Należą do nich:⁴³

• rak podstawnokomórkowy (BCC)
• rak kolczystokomórkowy (SCC)

W mechanizmie rozwoju NMSC mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające HCTZ.⁴⁴

Pacjentów przyjmujących HCTZ należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić:⁴⁵

• regularne sprawdzanie skóry pod kątem nowych zmian
• szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia podejrzanych zmian skórnych

Należy zalecić działania zapobiegawcze, takie jak:⁴⁶

• ograniczanie narażania się na działanie światła słonecznego i promieniowania UV
• odpowiednią ochronę skóry, jeśli narażenie jest nieuniknione

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania HCTZ.⁴⁷

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu.⁴⁸

Początkowo objawy obejmują:⁴⁹

• duszność
• gorączkę
• osłabioną czynność płuc
• niedociśnienie tętnicze

Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić produkt leczniczy Tolutris i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po jego przyjęciu wystąpił ARDS.⁵⁰

Informacje dodatkowe o substancjach pomocniczych

Produkt leczniczy zawiera laktozę jednowodną. Nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁵¹

Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na tabletkę, to znaczy można go uznać za „wolny od sodu”.⁵²