Wpływ produktu leczniczego Tolutris na płodność, ciążę i laktację

Preparat Tolutris, zawierający telmisartan, amlodypinę i hydrochlorotiazyd, wymaga szczególnej uwagi przy stosowaniu u kobiet w okresie rozrodczym, ciąży oraz karmienia piersią. Lekarz musi przekazać pacjentce kompleksowe informacje dotyczące bezpieczeństwa stosowania tego złożonego leku przeciwnadciśnieniowego w tych okresach, uwzględniając ryzyko dla matki i dziecka¹.

Stosowanie w okresie ciąży

Tolutris jest przeciwwskazany do stosowania podczas drugiego i trzeciego trymestru ciąży ze względu na potencjalne działanie toksyczne na płód. W pierwszym trymestrze ciąży stosowanie tego leku również nie jest zalecane². Można rozważyć jego zastosowanie wyłącznie w przypadkach, gdy nie istnieje możliwość wdrożenia bezpieczniejszej terapii, a choroba podstawowa stanowi większe zagrożenie dla matki i płodu niż potencjalne ryzyko związane z lekiem³.

Wpływ poszczególnych składników na ciążę przedstawia się następująco:

Telmisartan w ciąży

Brak wystarczających danych klinicznych dotyczących stosowania telmisartanu u kobiet w ciąży⁴. Badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ na proces rozmnażania⁵. Należy zaznaczyć, że:

• Mimo braku jednoznacznych danych epidemiologicznych dotyczących ryzyka teratogennego antagonistów receptora angiotensyny II, można zakładać, że ryzyko to jest podobne jak w przypadku inhibitorów ACE⁶
• U pacjentek planujących ciążę należy zastosować leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży, jeśli leczenie antagonistą receptora angiotensyny II nie jest bezwzględnie konieczne⁷
• Po potwierdzeniu ciąży, leczenie antagonistami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie potrzeby wdrożyć alternatywną terapię⁸

Narażenie na antagonistów receptora angiotensyny II w drugim i trzecim trymestrze ciąży powoduje działanie toksyczne dla płodu, objawiające się pogorszeniem czynności nerek, małowodziem i opóźnieniem kostnienia czaszki. U noworodków może prowadzić do niewydolności nerek, niedociśnienia tętniczego i hiperkaliemii⁹.

W przypadku ekspozycji na antagonistów receptora angiotensyny II od drugiego trymestru ciąży zaleca się wykonanie badania ultrasonograficznego nerek i czaszki płodu¹⁰. Noworodki, których matki przyjmowały antagonistów receptora angiotensyny II, wymagają ścisłej obserwacji w kierunku niedociśnienia tętniczego¹¹.

Hydrochlorotiazyd w ciąży

Doświadczenie kliniczne ze stosowaniem hydrochlorotiazydu podczas ciąży, zwłaszcza w pierwszym trymestrze, jest ograniczone¹². Badania na zwierzętach nie dostarczają wystarczających danych¹³. Hydrochlorotiazyd przenika przez łożysko¹⁴.

Stosowanie hydrochlorotiazydu w drugim i trzecim trymestrze ciąży może wywołać następujące zaburzenia:

• Zmniejszenie perfuzji płodowo-łożyskowej¹⁵
• Zaburzenia u płodu i noworodka, takie jak żółtaczka, zaburzenia równowagi elektrolitowej i trombocytopenia¹⁶

Przeciwwskazania do stosowania hydrochlorotiazydu w ciąży obejmują:

• Obrzęki ciążowe¹⁷
• Nadciśnienie ciążowe¹⁸
• Stan przedrzucawkowy¹⁹

Powyższe przeciwwskazania wynikają z ryzyka zmniejszenia objętości osocza oraz niedokrwienia łożyska, przy braku korzystnego wpływu na przebieg choroby²⁰. W samoistnym nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży hydrochlorotiazyd można zastosować tylko w rzadkich sytuacjach, gdy niemożliwe jest wprowadzenie alternatywnego leczenia²¹.

Amlodypina w ciąży

Bezpieczeństwo stosowania amlodypiny u kobiet w ciąży nie zostało jednoznacznie określone²². Badania przedkliniczne na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję po zastosowaniu dużych dawek amlodypiny²³.

Karmienie piersią a stosowanie leku Tolutris

Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Tolutris podczas karmienia piersią²⁴. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku noworodków i wcześniaków – w okresie karmienia piersią zaleca się stosowanie innych leków o lepszym profilu bezpieczeństwa²⁵.

Wpływ poszczególnych składników na karmienie piersią:

Telmisartan a karmienie piersią

Brak jest odpowiednich danych dotyczących przenikania telmisartanu do mleka kobiet karmiących piersią²⁶.

Hydrochlorotiazyd a karmienie piersią

Hydrochlorotiazyd przenika do mleka kobiet karmiących w niewielkich ilościach²⁷. Należy jednak pamiętać, że duże dawki tiazydów wywołujące silną diurezę mogą hamować laktację²⁸.

Amlodypina a karmienie piersią

Amlodypina przenika do mleka kobiecego. Oszacowano, że odsetek dawki, jaki otrzymuje niemowlę od matki karmiącej piersią, mieści się w przedziale międzykwartylowym od 3% do 7%, przy czym wartość maksymalna może sięgać 15%²⁹. Wpływ amlodypiny na organizm niemowląt nie został dotychczas określony³⁰.

Wpływ na płodność

Wpływ poszczególnych składników preparatu Tolutris na płodność przedstawia się następująco:

Telmisartan i hydrochlorotiazyd a płodność

W badaniach przedklinicznych nie zaobserwowano wpływu telmisartanu oraz hydrochlorotiazydu na płodność u kobiet i mężczyzn³¹.

Amlodypina a płodność

Dostępne dane kliniczne dotyczące potencjalnego wpływu amlodypiny na płodność są ograniczone³². U niektórych pacjentów leczonych antagonistami wapnia obserwowano odwracalne zmiany biochemiczne w główkach plemników³³. W jednym z badań na szczurach zaobserwowano działania niepożądane związane z płodnością u osobników płci męskiej³⁴.

Wytyczne dla lekarzy dotyczące stosowania leku Tolutris u kobiet w wieku rozrodczym

Podstawowe zalecenia

Podczas przepisywania leku Tolutris kobiecie w wieku rozrodczym, ciężarnej lub karmiącej piersią, lekarz powinien:

1. Dokładnie ocenić stosunek korzyści do ryzyka wynikającego z terapii
2. Rozważyć alternatywne leczenie o lepiej ustalonym profilu bezpieczeństwa w przypadku istniejącej lub planowanej ciąży
3. Poinformować pacjentkę o przeciwwskazaniach do stosowania leku w II i III trymestrze ciąży
4. Zalecić natychmiastowe przerwanie leczenia w przypadku potwierdzenia ciąży
5. Omówić konieczność monitorowania płodu (badanie USG nerek i czaszki) w przypadku ekspozycji na lek od II trymestru ciąży
6. Odradzić stosowanie leku podczas karmienia piersią i zaproponować alternatywne metody leczenia
7. Poinformować o potencjalnym wpływie leku na płodność

Ze względu na złożony skład preparatu Tolutris i potencjalne poważne działania niepożądane u płodu i noworodka, lek ten powinien być stosowany u kobiet w wieku rozrodczym tylko po dokładnym omówieniu wszystkich aspektów bezpieczeństwa i wdrożeniu skutecznej metody antykoncepcji³⁵.