Wpływ leku Tolutris na płodność, ciążę i laktację

Właściwe poradnictwo dotyczące stosowania produktu leczniczego Tolutris w kontekście płodności, ciąży i laktacji jest kluczowym elementem opieki medycznej. Ze względu na złożony skład preparatu (telmisartan, amlodypina, hydrochlorotiazyd), konieczne jest szczegółowe rozważenie potencjalnych zagrożeń dla matki i dziecka w różnych okresach rozrodczych.¹

Ciąża i stosowanie Tolutrisu

Produkt leczniczy Tolutris jest bezwzględnie przeciwwskazany do stosowania podczas drugiego i trzeciego trymestru ciąży. Nie zaleca się również jego stosowania w pierwszym trymestrze. Lekarz powinien rozważyć zastosowanie tego produktu jedynie w wyjątkowych sytuacjach, gdy nie ma innej, bezpieczniejszej alternatywy leczniczej, a choroba stanowi większe ryzyko dla matki i płodu niż potencjalne działania niepożądane leku.²

Brak jest wystarczających danych klinicznych dotyczących bezpieczeństwa stosowania telmisartanu i hydrochlorotiazydu u kobiet w ciąży. Badania na zwierzętach wykazały toksyczny wpływ tych substancji na proces rozmnażania.³

Ryzyko stosowania antagonistów receptora angiotensyny II

Mimo że nie ma jednoznacznych danych z kontrolowanych badań epidemiologicznych dotyczących ryzyka teratogennego związanego z antagonistami receptora angiotensyny II w pierwszym trymestrze, dane dotyczące inhibitorów ACE nie są ostateczne i nie można wykluczyć niewielkiego zwiększenia ryzyka. Z terapią antagonistami receptora angiotensyny II mogą wiązać się podobne zagrożenia jak w przypadku inhibitorów ACE.⁴

U pacjentek planujących ciążę należy zastosować leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży, o ile kontynuacja leczenia antagonistą receptora angiotensyny II nie jest niezbędna z przyczyn medycznych.⁵

Po stwierdzeniu ciąży leczenie antagonistami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie konieczności rozpocząć alternatywną terapię.⁶

Konsekwencje ekspozycji na antagonistów receptora angiotensyny II

Narażenie płodu na działanie antagonistów receptora angiotensyny II w drugim i trzecim trymestrze ciąży może powodować:⁷

• Działanie toksyczne dla płodu:
  • Pogorszenie czynności nerek
  • Małowodzie
  • Opóźnienie kostnienia czaszki
• Działanie toksyczne dla noworodka:
  • Niewydolność nerek
  • Niedociśnienie tętnicze
  • Hiperkaliemia

Jeżeli do narażenia na działanie antagonistów receptora angiotensyny II doszło od drugiego trymestru ciąży, zaleca się wykonanie badania ultrasonograficznego nerek i czaszki płodu.⁸

Noworodki, których matki przyjmowały antagonistów receptora angiotensyny II, należy bardzo dokładnie obserwować ze względu na możliwość wystąpienia niedociśnienia tętniczego.⁹

Hydrochlorotiazyd w ciąży

Doświadczenia ze stosowaniem hydrochlorotiazydu podczas ciąży, szczególnie w pierwszym trymestrze, są ograniczone. Badania na zwierzętach są niewystarczające. Hydrochlorotiazyd przenika przez łożysko.¹⁰

Ze względu na farmakologiczny mechanizm działania hydrochlorotiazydu, jego stosowanie w drugim i trzecim trymestrze może prowadzić do:¹¹

• Zmniejszenia perfuzji płodowo-łożyskowej
• Wywoływania zaburzeń u płodu i noworodka:
  • Żółtaczki
  • Zaburzeń równowagi elektrolitowej
  • Trombocytopenii

Hydrochlorotiazydu nie należy stosować w obrzękach ciążowych, nadciśnieniu ciążowym i stanie przedrzucawkowym z powodu ryzyka zmniejszenia objętości osocza oraz niedokrwienia łożyska, bez korzystnego wpływu na przebieg choroby.¹²

Nie należy stosować hydrochlorotiazydu w samoistnym nadciśnieniu tętniczym u kobiet w ciąży, z wyjątkiem rzadkich sytuacji, kiedy niemożliwe jest zastosowanie alternatywnego leczenia.¹³

Amlodypina w ciąży

Nie ustalono bezpieczeństwa stosowania amlodypiny podczas ciąży u ludzi. Badania na zwierzętach wykazały szkodliwy wpływ na reprodukcję po zastosowaniu dużych dawek.¹⁴

Karmienie piersią

Nie zaleca się stosowania produktu leczniczego Tolutris w trakcie karmienia piersią. U kobiet karmiących piersią, zwłaszcza noworodki i dzieci urodzone przedwcześnie, zaleca się stosowanie innych leków posiadających lepszy profil bezpieczeństwa.¹⁵

Nie ma odpowiednich danych dotyczących przenikania telmisartanu do mleka kobiet karmiących piersią.¹⁶

Małe ilości hydrochlorotiazydu przenikają do mleka kobiet karmiących piersią. Duże dawki tiazydów wywołujące silną diurezę mogą hamować laktację.¹⁷

Amlodypina przenika do mleka ludzkiego. Oszacowano, że odsetek dawki, jaki przyjmuje niemowlę od karmiącej go piersią matki, mieści się w przedziale międzykwartylowym od 3% do 7%, przy czym wartość maksymalna wynosi 15%. Wpływ amlodypiny na organizm niemowląt jest nieznany.¹⁸

Wpływ na płodność

W badaniach przedklinicznych nie zaobserwowano wpływu telmisartanu i hydrochlorotiazydu na płodność u kobiet i mężczyzn.¹⁹

W przypadku amlodypiny, u niektórych pacjentów leczonych antagonistami wapnia zaobserwowano odwracalne zmiany biochemiczne w główkach plemników. Dane kliniczne dotyczące potencjalnego działania amlodypiny na płodność są niewystarczające. W jednym badaniu na szczurach zaobserwowano wystąpienie działań niepożądanych związanych z płodnością u samców.²⁰

Zalecenia dla lekarzy dotyczące postępowania u kobiet w wieku rozrodczym

Planowanie ciąży

W przypadku pacjentek w wieku rozrodczym, które planują ciążę, lekarz powinien:²¹

• Rozważyć zmianę leczenia na preparat o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży
• Poinformować pacjentkę o ryzyku związanym ze stosowaniem antagonistów receptora angiotensyny II, hydrochlorotiazydu i amlodypiny w czasie ciąży
• Zalecić stosowanie skutecznej metody antykoncepcji podczas terapii lekiem Tolutris
• Omówić konieczność natychmiastowego zgłoszenia faktu zajścia w ciążę

Postępowanie w przypadku ekspozycji w ciąży

W przypadku wykrycia ciąży u pacjentki stosującej lek Tolutris, należy:²²

1. Natychmiast przerwać leczenie preparatem Tolutris
2. Wdrożyć alternatywne leczenie nadciśnienia tętniczego z zastosowaniem leków o udokumentowanym bezpieczeństwie w ciąży
3. Skierować pacjentkę na konsultację do specjalisty perinatologii
4. Zlecić badanie ultrasonograficzne nerek i czaszki płodu, jeśli ekspozycja miała miejsce w drugim lub trzecim trymestrze ciąży
5. Zaplanować ścisły monitoring noworodka po porodzie pod kątem wystąpienia objawów niedociśnienia tętniczego, zaburzeń czynności nerek i hiperkaliemii

Zalecenia dotyczące laktacji

Pacjentki karmiące piersią wymagają szczególnej uwagi:²³

Ze względu na brak wystarczających danych dotyczących bezpieczeństwa stosowania Tolutrisu podczas karmienia piersią oraz potencjalne ryzyko dla niemowlęcia, zaleca się:²⁴

• Zastosowanie alternatywnego leczenia o lepszym profilu bezpieczeństwa podczas karmienia piersią
• W przypadku konieczności kontynuacji leczenia Tolutrisem – rozważenie przerwania karmienia piersią
• Szczególną ostrożność przy stosowaniu u matek karmiących wcześniaki i noworodki

Poradnictwo w zakresie płodności

Pacjentów zaniepokojonych potencjalnym wpływem leku na płodność należy poinformować, że:²⁵

• Telmisartan i hydrochlorotiazyd nie wykazały wpływu na płodność w badaniach przedklinicznych
• Antagoniści wapnia (amlodypina) mogą powodować odwracalne zmiany biochemiczne w główkach plemników
• Dane kliniczne dotyczące wpływu amlodypiny na płodność u ludzi są niewystarczające
• W przypadku problemów z płodnością należy rozważyć zmianę leczenia na preparat o lepszym profilu bezpieczeństwa w tym aspekcie