Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Tolutris

Produkt leczniczy Tolutris, zawierający kombinację telmisartanu, amlodypiny i hydrochlorotiazydu, wymaga szczególnej uwagi w określonych sytuacjach klinicznych. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje na temat zagrożeń oraz środków ostrożności, które należy uwzględnić podczas leczenia pacjentów tym preparatem¹.

Ciąża i planowanie ciąży

Nie należy rozpoczynać leczenia antagonistami receptora angiotensyny II u kobiet w ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę terapii na leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży, leczenie antagonistami receptora angiotensyny II należy natychmiast przerwać i w razie konieczności rozpocząć alternatywną terapię².

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie produktu Tolutris jest przeciwwskazane u pacjentów z zastojem żółci, niedrożnością dróg żółciowych lub ciężką niewydolnością wątroby, ponieważ telmisartan jest eliminowany głównie z żółcią, co może powodować zmniejszenie jego klirensu wątrobowego u tych pacjentów³.

Szczególną ostrożność należy zachować stosując Tolutris u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub postępującą chorobą wątroby, gdyż nawet niewielkie zmiany równowagi wodno-elektrolitowej mogą przyspieszyć wystąpienie śpiączki wątrobowej⁴.

Należy pamiętać, że u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby okres półtrwania amlodypiny jest przedłużony, a wartości AUC są zwiększone. Z tego powodu należy zachować ostrożność podczas zwiększania dawki amlodypiny u tych pacjentów⁵.

Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe

Obserwowano zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia tętniczego i niewydolności nerek podczas podawania leków wpływających na układ renina-angiotensyna-aldosteron pacjentom z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub ze zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej czynnej nerki⁶.

Zaburzenia czynności nerek i stan po przeszczepieniu nerki

Produktu leczniczego Tolutris nie wolno stosować u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek (klirens kreatyniny < 30 ml/min). Brak wystarczającego doświadczenia dotyczącego stosowania tego leku u pacjentów po niedawno przebytym przeszczepieniu nerki⁷.

W przypadku pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi zaburzeniami czynności nerek zaleca się okresową kontrolę stężenia potasu, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy krwi. U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek może dojść do azotemii związanej z podawanym diuretykiem tiazydowym⁸.

Warto zaznaczyć, że zmiany stężenia amlodypiny w surowicy nie korelują ze stopniem uszkodzenia nerek. Amlodypina nie jest eliminowana z organizmu podczas dializy⁹.

Zmniejszenie objętości krwi krążącej

U pacjentów ze zmniejszoną objętością wewnątrznaczyniową i/lub zmniejszonym stężeniem sodu w wyniku intensywnego leczenia moczopędnego, ograniczenia spożycia soli, biegunki lub wymiotów może wystąpić objawowe niedociśnienie tętnicze. Zaburzenia te powinny zostać wyrównane przed podaniem produktu leczniczego Tolutris¹⁰.

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE), antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzeń czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego powodu nie zaleca się podwójnego blokowania układu RAA¹¹.

Jeśli zastosowanie podwójnej blokady układu RAA jest absolutnie konieczne, powinno być prowadzone wyłącznie pod nadzorem specjalisty przy ścisłym monitorowaniu czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi¹².

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II¹³.

Stany związane z pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron

U pacjentów, u których napięcie naczyniowe i czynność nerek zależą głównie od aktywności układu renina-angiotensyna-aldosteron (np. pacjenci z ciężką zastoinową niewydolnością serca lub chorobami nerek, w tym ze zwężeniem tętnicy nerkowej) podawanie leków wpływających na ten układ wiązało się z gwałtownym obniżeniem ciśnienia krwi, hiperazotemią, oligurią oraz rzadko z ostrą niewydolnością nerek¹⁴.

Pierwotny hiperaldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem przeważnie nie odpowiadają na leczenie lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego powodu stosowanie produktu leczniczego Tolutris w tych przypadkach nie jest zalecane¹⁵.

Zwężenie zastawki aortalnej i dwudzielnej, przerostowa kardiomiopatia zawężająca

Podobnie jak w przypadku innych leków rozszerzających naczynia krwionośne, należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów ze zwężeniem zastawki aortalnej lub dwudzielnej, lub przerostową kardiomiopatią zawężającą¹⁶.

Wpływ na metabolizm i układ dokrewny

Leczenie tiazydem może zaburzać tolerancję glukozy. U pacjentów z cukrzycą przyjmujących insulinę lub doustny lek przeciwcukrzycowy oraz telmisartan może wystąpić hipoglikemia. Dlatego u tych pacjentów należy kontrolować stężenie glukozy; konieczna może być również modyfikacja dawki insuliny lub doustnych leków przeciwcukrzycowych¹⁷. Leczenie tiazydem może ujawnić cukrzycę utajoną.

Leczenie diuretykami może powodować zwiększenie stężenia cholesterolu i triglicerydów, chociaż przy dawce 12,5 mg hydrochlorotiazydu zawartej w produkcie Tolutris odnotowano niewielki wpływ lub brak wpływu na ich stężenie¹⁸.

U niektórych pacjentów przyjmujących tiazyd może wystąpić hiperurykemia lub napad dny moczanowej¹⁹.

Zaburzenia równowagi elektrolitowej

Podobnie jak u wszystkich pacjentów przyjmujących diuretyki, należy w odpowiednich odstępach czasu kontrolować stężenie elektrolitów w osoczu. Tiazydy, w tym hydrochlorotiazyd, mogą powodować zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej (hipokaliemię, hiponatremię i alkalozę hipochloremiczną)²⁰.

Objawy wskazujące na zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej to:²¹

• suchość błony śluzowej jamy ustnej
• wzmożone pragnienie
• astenia (osłabienie)
• letarg
• senność
• niepokój
• bóle mięśniowe
• skurcze mięśni
• męczliwość mięśni
• obniżone ciśnienie tętnicze
• oliguria (zmniejszenie ilości wydalanego moczu)
• tachykardia
• zaburzenia ze strony układu pokarmowego (nudności, wymioty)

Specyficzne zaburzenia elektrolitowe

Hipokaliemia

Chociaż podczas stosowania diuretyków tiazydowych może dojść do hipokaliemii, jednoczesne stosowanie telmisartanu może zmniejszyć jej nasilenie. Ryzyko hipokaliemii jest większe u pacjentów z:²²

• marskością wątroby
• szybką diurezą
• nieodpowiednią podażą elektrolitów drogą doustną
• jednoczesnym leczeniem kortykosteroidami lub hormonem adrenokortykotropowym (ACTH)

Hiperkaliemia

Ze względu na antagonistyczne działanie telmisartanu na receptor angiotensyny II (AT1) może wystąpić hiperkaliemia. Chociaż nie odnotowano klinicznie istotnych przypadków hiperkaliemii związanych ze stosowaniem produktu leczniczego zawierającego telmisartan i hydrochlorotiazyd, czynnikami ryzyka jej wystąpienia są:²³

• niewydolność nerek
• niewydolność serca
• cukrzyca

Diuretyki oszczędzające potas, suplementy potasu lub sole zawierające potas powinny być stosowane z dużą ostrożnością podczas terapii produktem leczniczym Tolutris²⁴.

Hiponatremia i alkaloza hipochloremiczna

Brak dowodów na to, że Tolutris zmniejsza lub zapobiega hiponatremii wywołanej stosowaniem diuretyków. Niedobór chlorków występuje zwykle w stopniu umiarkowanym i zazwyczaj nie wymaga leczenia²⁵.

Hiperkalcemia

Tiazydy mogą zmniejszać wydalanie wapnia z moczem, co może spowodować przejściowe i niewielkie zwiększenie stężenia wapnia w surowicy, przy braku innych, znanych zaburzeń metabolizmu wapnia. Znaczna hiperkalcemia może być objawem utajonej nadczynności przytarczyc. Przed przeprowadzeniem badań czynnościowych przytarczyc należy odstawić tiazydy²⁶.

Hipomagnezemia

Wykazano, że tiazydy zwiększają wydalanie magnezu z moczem, co może prowadzić do hipomagnezemii²⁷.

Różnice etniczne

Podobnie jak w przypadku innych antagonistów receptora angiotensyny II, telmisartan jest wyraźnie mniej skuteczny w leczeniu nadciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania zmniejszonego stężenia reniny w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym²⁸.

Ryzyko sercowo-naczyniowe

Podobnie jak w przypadku innych leków przeciwnadciśnieniowych, nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego u pacjentów z kardiomiopatią niedokrwienną lub z chorobą niedokrwienną serca może spowodować zawał mięśnia sercowego lub udar mózgu²⁹.

Reakcje nadwrażliwości

Reakcje nadwrażliwości na hydrochlorotiazyd mogą wystąpić u wszystkich pacjentów, jednak są bardziej prawdopodobne u osób z alergią lub astmą oskrzelową w wywiadzie³⁰. Istnieją doniesienia o zaostrzeniu lub aktywacji tocznia rumieniowatego układowego po przyjęciu diuretyków tiazydowych, w tym hydrochlorotiazydu³¹.

Nadwrażliwość na światło

W związku ze stosowaniem tiazydowych leków moczopędnych opisywano przypadki reakcji nadwrażliwości na światło. W przypadku wystąpienia takiej reakcji podczas leczenia zaleca się przerwanie podawania leku. Jeśli ponowne podanie leku jest konieczne, zaleca się osłanianie ciała przed światłem słonecznym lub sztucznym promieniowaniem UVA³².

Nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką, ostra krótkowzroczność i jaskra wtórna zamkniętego kąta

Sulfonamidy i leki będące pochodnymi sulfonamidów mogą powodować reakcję idiosynkratyczną wywołującą nadmierne nagromadzenie płynu między naczyniówką a twardówką z ograniczeniem pola widzenia, przejściową krótkowzroczność i ostrą jaskrę zamkniętego kąta³³.

Objawy obejmują nagłe zmniejszenie ostrości widzenia lub ból oczu, które zwykle występują w ciągu kilku godzin lub tygodni od rozpoczęcia terapii. Nieleczona ostra jaskra z zamkniętym kątem przesączania może prowadzić do trwałej utraty wzroku³⁴.

Leczenie polega na jak najszybszym przerwaniu stosowania leku. W przypadku, gdy nie udaje się opanować ciśnienia wewnątrzgałkowego, należy rozważyć niezwłoczne podjęcie leczenia chirurgicznego lub zachowawczego. Do czynników ryzyka rozwoju ostrej jaskry z zamkniętym kątem przesączania może należeć uczulenie na sulfonamidy lub penicylinę w wywiadzie³⁵.

Nieczerniakowe nowotwory złośliwe skóry

W badaniach epidemiologicznych z wykorzystaniem danych z duńskiego krajowego rejestru nowotworów złośliwych stwierdzono zwiększenie ryzyka nieczerniakowych nowotworów złośliwych skóry (NMSC) [raka podstawnokomórkowego (BCC) i raka kolczystokomórkowego (SCC)] w warunkach zwiększającego się łącznego narażenia organizmu na hydrochlorotiazyd³⁶.

W mechanizmie rozwoju NMCS mogą odgrywać rolę właściwości fotouczulające hydrochlorotiazydu. Pacjentów przyjmujących HCTZ należy poinformować o ryzyku NMSC i zalecić:³⁷

• regularne sprawdzanie, czy na skórze nie pojawiły się nowe zmiany
• szybki kontakt z lekarzem w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek podejrzanych zmian skórnych

Pacjentom należy zalecić podejmowanie działań zapobiegawczych w celu minimalizacji ryzyka rozwoju nowotworów złośliwych skóry, takich jak:³⁸

• ograniczanie narażania się na działanie światła słonecznego i promieniowania UV
• stosowanie odpowiedniej ochrony przeciwsłonecznej, jeśli ograniczenie ekspozycji jest niemożliwe

Niepokojące zmiany skórne należy niezwłocznie badać z możliwością wykonania biopsji z oceną histologiczną. U osób, u których w przeszłości występowały NMSC, może być konieczne ponowne rozważenie stosowania HCTZ³⁹.

Ostra toksyczność na układ oddechowy

Po przyjęciu hydrochlorotiazydu notowano bardzo rzadko poważne przypadki ostrej toksyczności na układ oddechowy, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). Obrzęk płuc zwykle rozwija się w ciągu kilku minut do kilku godzin po przyjęciu hydrochlorotiazydu⁴⁰.

Początkowo objawy obejmują:⁴¹

• duszność
• gorączkę
• osłabioną czynność płuc
• niedociśnienie tętnicze

Jeśli podejrzewa się rozpoznanie ARDS, należy odstawić produkt leczniczy Tolutris i zastosować odpowiednie leczenie. Hydrochlorotiazydu nie należy podawać pacjentom, u których wcześniej po przyjęciu hydrochlorotiazydu wystąpił ARDS⁴².

Pacjenci z niewydolnością serca

Należy zachować ostrożność podczas stosowania produktu u pacjentów z niewydolnością serca. W trakcie długoterminowych, kontrolowanych placebo badań z udziałem pacjentów z ciężką niewydolnością serca (klasy III i IV wg NYHA), w grupie otrzymującej amlodypinę występowało więcej przypadków obrzęku płuc niż w grupie z placebo⁴³.

Antagonistów wapnia, w tym amlodypinę, należy stosować ostrożnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, ponieważ mogą one zwiększać ryzyko wystąpienia w przyszłości incydentów sercowo-naczyniowych oraz zgonu⁴⁴.

Laktoza i sód

Produkt leczniczy zawiera laktozę jednowodną, dlatego nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy⁴⁵.

Ten produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na tabletkę, co oznacza, że praktycznie lek uznaje się za „wolny od sodu”⁴⁶.