Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Tobramycin B. Braun

W trakcie terapii tobramycyną konieczna jest ścisła obserwacja pacjenta, ze szczególnym uwzględnieniem potencjalnego działania nefrotoksycznego i ototoksycznego charakterystycznego dla aminoglikozydów. U pacjentów z wcześniej występującymi zaburzeniami ósmego nerwu czaszkowego (niedosłuch ucha środkowego lub dysfunkcje układu przedsionkowego) tobramycynę należy stosować wyłącznie w leczeniu zakażeń stanowiących zagrożenie dla życia pacjenta.¹

Monitorowanie stanu pacjenta podczas terapii

Monitorowanie czynności nerek i ósmego nerwu słuchowego ma kluczowe znaczenie u pacjentów z istniejącymi lub podejrzewanymi zaburzeniami funkcji nerek, jak również u tych, u których czynność nerek była początkowo prawidłowa, ale pojawiły się objawy dysfunkcji w trakcie terapii. Jeśli pozwala na to wiek pacjenta, zaleca się wykonanie serii audiogramów, szczególnie u pacjentów z grup wysokiego ryzyka ototoksyczności.²

Zaleca się regularną kontrolę następujących parametrów:

• Stężenie tobramycyny w surowicy – szczególnie istotne u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Należy unikać stężenia minimalnego powyżej 2 mikrogramów/ml (mierzonego pod koniec okresu między dawkami), które może wskazywać na kumulację w tkankach. W takim przypadku konieczne jest zmniejszenie dawki lub wydłużenie odstępów między kolejnymi dawkami.³
• Maksymalne stężenie w surowicy – utrzymywanie się przez dłuższy czas stężenia powyżej 12 mikrogramów/ml (mierzonego bezpośrednio po zakończeniu infuzji), zwłaszcza przy podawaniu kilka razy na dobę, może prowadzić do toksycznego działania leku i należy tego unikać.⁴
• Parametry funkcji nerek – badanie moczu pod kątem zwiększonego wydalania białka, komórek i wałeczków nerkowych; okresowe oznaczanie stężenia kreatyniny w surowicy lub klirensu kreatyniny.⁵
• Elektrolity – stężenie wapnia, magnezu i sodu w surowicy.⁶

Pacjenci ze zwiększonym ryzykiem reakcji toksycznych

Szczególną ostrożność należy zachować oraz rozważyć modyfikację dawkowania u następujących grup pacjentów, ze względu na podwyższone ryzyko wystąpienia działań toksycznych tobramycyny:

• Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek
• Osoby w podeszłym wieku
• Pacjenci odwodnieni
• Pacjenci otrzymujący duże dawki lub poddawani długotrwałej terapii
• Pacjenci leczeni ponownie tobramycyną
• Pacjenci z nieprawidłowościami przedsionka lub ślimaka

W przypadku pojawienia się objawów nefrotoksyczności lub ototoksyczności, należy zmodyfikować dawkę lub przerwać podawanie leku.⁷

Predyspozycje genetyczne do działania ototoksycznego

U pacjentów z mutacjami mitochondrialnymi DNA, zwłaszcza z nukleotydem 1555 A do G w genie rRNA 12S, ryzyko ototoksyczności może być podwyższone, nawet gdy stężenie aminoglikozydów w surowicy mieści się w zalecanym zakresie. Jeżeli w wywiadzie rodzinnym występowały przypadki głuchoty wywołanej przez aminoglikozydy lub są znane mutacje mitochondrialnego DNA w genie 12S rRNA, należy rozważyć zastosowanie leków alternatywnych z innych grup niż aminoglikozydy.⁸

Zaburzenia mięśniowo-szkieletowe

Należy mieć na uwadze możliwość wystąpienia blokady nerwowo-mięśniowej i porażenia oddychania u pacjentów otrzymujących tobramycynę, szczególnie gdy równocześnie podawane są leki hamujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, środki znieczulające lub prowadzone jest przetaczanie dużej objętości krwi z cytrynianem jako antykoagulantem. W przypadku wystąpienia blokady nerwowo-mięśniowej, można ją odwrócić poprzez podanie soli wapnia.⁹

Ze względu na działanie hamujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, aminoglikozydy należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi, takimi jak parkinsonizm. Miastenia stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do stosowania tobramycyny.¹⁰

Biegunka związana ze stosowaniem antybiotyku

Podczas terapii tobramycyną odnotowano przypadki biegunki wywołanej działaniem antybiotyków. Rozpoznanie to należy rozważyć u pacjentów, u których biegunka wystąpiła w okresie do 2 miesięcy po zakończeniu leczenia. W przypadku ciężkiej i/lub krwawej biegunki konieczne jest przerwanie podawania tobramycyny i wdrożenie odpowiedniego leczenia. Nie należy podawać leków hamujących perystaltykę jelitową.¹¹

Specjalne grupy pacjentów

Pacjenci z rozległymi oparzeniami – u tych pacjentów farmakokinetyka aminoglikozydów może ulec zmianie, prowadząc do zmniejszenia stężenia w surowicy. Z tego powodu istotne jest monitorowanie stężenia leku w surowicy.¹²

Pacjenci odwodnieni – ważne jest, aby podczas leczenia aminoglikozydami pacjent był odpowiednio nawodniony, co zmniejsza ryzyko działań nefrotoksycznych.¹³

Podanie miejscowe i wchłanianie przez rany – aminoglikozydy mogą wchłaniać się w znacznych ilościach z powierzchni ciała podczas miejscowej irygacji lub aplikacji, co może prowadzić do neurotoksyczności i nefrotoksyczności. Należy to uwzględnić w dawce całkowitej, jeśli równocześnie podaje się lek ogólnoustrojowo.¹⁴

Stosowanie u dzieci i młodzieży

Tobramycynę należy podawać ostrożnie wcześniakom i noworodkom ze względu na niedojrzałość ich nerek, która prowadzi do wydłużenia okresu półtrwania leku w surowicy, co może powodować kumulację leku i zwiększenie ryzyka działań toksycznych.¹⁵

Nadwrażliwość krzyżowa i oporność krzyżowa

Wykazano, że aminoglikozydy powodują krzyżowe reakcje alergiczne i oporność krzyżową. Należy o tym pamiętać zarówno w kontekście potencjalnych reakcji alergicznych, jak i skuteczności terapeutycznej u pacjentów wcześniej leczonych innymi antybiotykami z tej grupy.¹⁶

Ostrożność przy stosowaniu z innymi lekami

Należy unikać jednoczesnego stosowania tobramycyny z:

• Silnymi lekami moczopędnymi (diuretykami)
• Innymi substancjami o działaniu ototoksycznym
• Lekami o potencjale nefrotoksycznym

Jednoczesne stosowanie tych leków może nasilać działanie toksyczne tobramycyny.¹⁷

Informacje o zawartości sodu

Roztwór jest izotoniczny. Zawartość sodu i chlorków w produkcie Tobramycin B. Braun należy wziąć pod uwagę podczas stosowania u pacjentów, u których podawanie tych elektrolitów może być klinicznie niekorzystne. Podczas obliczania dobowej podaży płynów dożylnych, szczególnie u dzieci, należy brać pod uwagę całkowitą objętość podanego roztworu.¹⁸