Specjalne ostrzeżenia
Tigecycline TZF

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania tygecykliny

Stosowanie tygecykliny wiąże się z pewnymi zagrożeniami klinicznymi, które wymagają szczególnej uwagi ze strony personelu medycznego. W badaniach klinicznych dotyczących powikłanych zakażeń skóry i tkanek miękkich, powikłanych zakażeń wewnątrzbrzusznych, zakażeń stopy cukrzycowej, szpitalnych zapaleń płuc oraz w badaniach nad opornymi patogenami odnotowano zwiększoną śmiertelność w grupie pacjentów leczonych tygecykliną w porównaniu z grupami kontrolnymi. Chociaż przyczyny tego zjawiska nie zostały w pełni wyjaśnione, należy brać pod uwagę możliwość niższej skuteczności i bezpieczeństwa tygecykliny w porównaniu z innymi badanymi antybiotykami.¹

Ryzyko nadkażeń podczas terapii tygecykliną

W czasie leczenia tygecykliną istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia nadkażeń. U pacjentów z powikłanymi zakażeniami wewnątrzbrzusznymi obserwowano zaburzenia gojenia ran chirurgicznych związane z nadkażeniami, dlatego wymagają oni ścisłego monitorowania. Szczególną uwagę należy zwrócić na możliwość rozwoju szpitalnego zapalenia płuc jako nadkażenia, gdyż wiąże się ono z gorszym rokowaniem. W przypadku zidentyfikowania ogniska zakażenia innego niż powikłane zakażenie skóry i tkanek miękkich lub powikłane zakażenie wewnątrzbrzuszne, należy rozważyć zastosowanie alternatywnej antybiotykoterapii o potwierdzonej skuteczności w danym typie zakażenia.²

Reakcje nadwrażliwości i anafilaksja

Po zastosowaniu tygecykliny raportowano przypadki zagrażających życiu reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych. Należy pamiętać, że wcześniejsza ekspozycja na antybiotyki z grupy tetracyklin może zwiększać ryzyko reakcji krzyżowych. Z tego powodu tygecyklina jest przeciwwskazana u pacjentów z nadwrażliwością na antybiotyki tetracyklinowe.³

Hepatotoksyczność i niewydolność wątroby

U pacjentów leczonych tygecykliną odnotowano przypadki uszkodzenia wątroby, głównie typu cholestatycznego, włącznie z przypadkami niewydolności wątroby zakończonymi zgonem. Chociaż u niektórych pacjentów niewydolność wątroby mogła być spowodowana chorobami współistniejącymi lub jednoczesnym stosowaniem innych leków, należy brać pod uwagę potencjalny wpływ tygecykliny na funkcję wątroby. U pacjentów z zastojem żółci zaleca się szczególnie ostrożne monitorowanie stanu klinicznego, ponieważ eliminacja tygecykliny przez drogi żółciowe stanowi około 50% całkowitego wydalania leku.⁴

Podobieństwo do działań niepożądanych antybiotyków tetracyklinowych

Antybiotyki z grupy glicylocyklin, do których należy tygecyklina, mają budowę chemiczną zbliżoną do antybiotyków tetracyklinowych. W związku z tym mogą powodować podobne działania niepożądane, takie jak:⁵

• Nadwrażliwość na światło
• Guz rzekomy mózgu
• Zapalenie trzustki
• Działanie antyanaboliczne prowadzące do:
  • zwiększenia stężenia azotu mocznikowego (BUN)
  • azotemii
  • kwasicy
  • hiperfosfatemii

Zapalenie trzustki

W trakcie leczenia tygecykliną obserwowano przypadki ostrego zapalenia trzustki, niekiedy o ciężkim przebiegu. Większość przypadków występowała po co najmniej tygodniu leczenia. Jeśli u pacjenta pojawią się objawy przedmiotowe, podmiotowe lub nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych sugerujące zapalenie trzustki, należy rozważyć to rozpoznanie. Przypadki zapalenia trzustki obserwowano u pacjentów bez znanych czynników ryzyka tej choroby. Po przerwaniu leczenia tygecykliną stan pacjentów zwykle się poprawiał. W przypadku podejrzenia zapalenia trzustki należy rozważyć odstawienie leku.⁶

Zaburzenia krzepnięcia krwi

Tygecyklina może wpływać na parametry krzepnięcia krwi, wydłużając zarówno czas protrombinowy (PT), jak i czas częściowej tromboplastyny po aktywacji (aPTT). Ponadto raportowano przypadki hipofibrynogenemii u pacjentów leczonych tygecykliną. Z tego powodu należy monitorować:⁷

• PT (czas protrombinowy) lub inne odpowiednie parametry krzepnięcia przed rozpoczęciem leczenia tygecykliną
• Stężenie fibrynogenu
• Regularną kontrolę parametrów krzepnięcia w trakcie leczenia

Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów w ciężkim stanie oraz u osób przyjmujących leki przeciwzakrzepowe. U pacjentów stosujących jednocześnie tygecyklinę i leki przeciwzakrzepowe wymagane jest ścisłe monitorowanie parametrów krzepnięcia.⁸

Pacjenci z ciężkimi chorobami współistniejącymi

Doświadczenie kliniczne dotyczące stosowania tygecykliny u pacjentów z ciężkimi chorobami współistniejącymi jest ograniczone. W badaniach klinicznych dotyczących powikłanych zakażeń skóry i tkanek miękkich (cSSTI), najczęściej obserwowano zapalenie tkanki podskórnej (58,6%) i duże ropnie (24,9%). Z badań wykluczono pacjentów z immunosupresją, z zakażonymi owrzodzeniami odleżynowymi oraz wymagających leczenia dłuższego niż 14 dni. Włączono natomiast ograniczoną liczbę pacjentów z dodatkowymi czynnikami obciążającymi:⁹

• Cukrzyca (25,8%)
• Choroba naczyń obwodowych (10,4%)
• Nadużywanie dożylnych substancji psychoaktywnych (4,0%)
• Zakażenie HIV (1,2%)

Również doświadczenie w leczeniu pacjentów ze współistniejącą bakteriemią (3,4%) jest ograniczone. W związku z tym należy zachować szczególną ostrożność podczas leczenia tygecykliną pacjentów należących do wymienionych grup ryzyka.¹⁰

W badaniach klinicznych dotyczących powikłanych zakażeń wewnątrzbrzusznych (cIAI) najczęściej obserwowano powikłane zapalenie wyrostka robaczkowego (50,3%), a także mniej często występujące stany takie jak:^{15 w skali APACHE II (3,3%) lub pacjentów z mnogimi ropniami wewnątrzbrzusznymi, u których konieczne jest leczenie chirurgiczne (11,4%). Doświadczenia dotyczące leczenia pacjentów ze współistniejącą bakteriemią (5,6%) są również ograniczone. Należy zachować ostrożność podczas leczenia tych grup pacjentów.”>11}

• Powikłane zapalenie pęcherzyka żółciowego (9,6%)
• Perforacja jelita (9,6%)
• Ropień wewnątrzbrzuszny (8,7%)
• Perforacja wrzodu żołądka lub dwunastnicy (8,3%)
• Zapalenie otrzewnej (6,2%)
• Powikłane zapalenie uchyłka (6,0%)

Wśród badanych pacjentów 77,8% wymagało interwencji chirurgicznej z powodu zapalenia otrzewnej. Do badań włączono niewielką liczbę pacjentów z ciężkimi chorobami współistniejącymi, takimi jak: osłabienie odporności, wynik >15 w skali APACHE II (3,3%), lub mnogie ropnie wewnątrzbrzuszne wymagające leczenia chirurgicznego (11,4%). Ograniczone jest również doświadczenie dotyczące leczenia pacjentów ze współistniejącą bakteriemią (5,6%).^{15 w skali APACHE II (3,3%) lub pacjentów z mnogimi ropniami wewnątrzbrzusznymi, u których konieczne jest leczenie chirurgiczne (11,4%). Doświadczenia dotyczące leczenia pacjentów ze współistniejącą bakteriemią (5,6%) są również ograniczone. Należy zachować ostrożność podczas leczenia tych grup pacjentów.”>12}

U pacjentów w ciężkim stanie, u których doszło do powikłanego zakażenia wewnątrzbrzusznego na skutek klinicznie jawnej perforacji ściany jelita, jak również u pacjentów z rozwijającą się posocznicą lub we wstrząsie septycznym, należy rozważyć zastosowanie skojarzonej terapii przeciwbakteryjnej z tygecykliną.¹³

Na podstawie wyników dużego badania u pacjentów z zakażeniem stopy cukrzycowej stwierdzono, że tygecyklina jest mniej skuteczna niż lek porównawczy, dlatego nie jest wskazana do stosowania w tej grupie pacjentów.¹⁴

Ryzyko rozwoju oporności i rzekomobłoniaste zapalenie jelit

Stosowanie tygecykliny, podobnie jak innych antybiotyków, może prowadzić do nadmiernego namnażania się mikroorganizmów opornych na ten lek, w tym grzybów. Z tego powodu pacjenci powinni być starannie monitorowani w trakcie leczenia. Ponadto, tak jak w przypadku prawie wszystkich leków przeciwbakteryjnych, podczas lub po zakończeniu terapii może rozwinąć się rzekomobłoniaste zapalenie jelita grubego o przebiegu od lekkiego do zagrażającego życiu. Rozpoznanie to należy wziąć pod uwagę u każdego pacjenta, u którego wystąpi biegunka w trakcie lub po zakończeniu leczenia tygecykliną.¹⁵

Działanie na kości i zęby

Badania na szczurach wykazały, że tygecyklina może powodować przebarwienie kości. Stosowanie tego leku u ludzi w okresie rozwoju zębów może być związane z trwałym przebarwieniem zębów. Z tego powodu nie należy podawać tygecykliny dzieciom poniżej 8. roku życia, ze względu na brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności w tej grupie wiekowej oraz ze względu na ryzyko trwałego przebarwienia zębów.¹⁶

Specjalne ostrzeżenia dotyczące stosowania u dzieci i młodzieży

Doświadczenie kliniczne związane ze stosowaniem tygecykliny w leczeniu zakażeń u dzieci i młodzieży w wieku 8 lat i starszych jest bardzo ograniczone. Z tego względu stosowanie leku u dzieci powinno być ograniczone do sytuacji klinicznych, w których nie jest dostępne alternatywne leczenie przeciwbakteryjne.¹⁷

U dzieci i młodzieży bardzo często występują nudności i wymioty jako działania niepożądane tygecykliny. Należy zwrócić szczególną uwagę na ryzyko odwodnienia. W tej grupie wiekowej zaleca się, aby czas podawania tygecykliny we wlewie wynosił 60 minut.¹⁸

Ból brzucha jest częstym objawem u dzieci, podobnie jak u dorosłych, i może wskazywać na zapalenie trzustki. W przypadku rozwoju zapalenia trzustki należy przerwać leczenie tygecykliną.¹⁹

U dzieci i młodzieży przed rozpoczęciem leczenia tygecykliną oraz regularnie w jego trakcie należy wykonywać następujące badania:²⁰

• Badania czynności wątroby
• Oznaczenia parametrów krzepnięcia
• Badania parametrów hematologicznych
• Oznaczenia aktywności amylazy i lipazy