Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania

Stosowanie azytromycyny u pacjentów wymaga szczególnej uwagi lekarskiej w związku z potencjalnymi zagrożeniami oraz środkami ostrożności, które należy podjąć podczas terapii. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania produktu leczniczego Sumamed (azytromycyna).¹

Reakcje nadwrażliwości

Podczas terapii azytromycyną istnieje ryzyko wystąpienia rzadkich, ale ciężkich reakcji alergicznych, podobnie jak w przypadku innych antybiotyków makrolidowych. Do takich reakcji należą:

• Obrzęk naczynioruchowy
• Anafilaksja (rzadko kończąca się zgonem)
• Reakcje skórne:
  • Ostra uogólniona osutka krostkowa (AGEP)
  • Zespół Stevensa-Johnsona (SJS)
  • Toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka (TEN) – rzadko prowadzące do zgonu
  • Wysypka polekowa z eozynofilią i objawami ogólnymi (DRESS)

W przypadku wystąpienia jakiejkolwiek reakcji alergicznej, należy natychmiast przerwać podawanie leku i wdrożyć odpowiednie leczenie. Istotne jest, aby pamiętać, że po przerwaniu leczenia objawowego może dojść do nawrotu objawów alergicznych – wymaga to dłuższego okresu obserwacji pacjenta.²

Zaburzenia czynności wątroby

Wątroba jest głównym narządem uczestniczącym w eliminacji azytromycyny, dlatego należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z ciężkimi chorobami wątroby. W literaturze medycznej opisywano przypadki piorunującego zapalenia wątroby w trakcie stosowania azytromycyny, które mogło prowadzić do zagrażającej życiu niewydolności narządu. Pacjenci ze wcześniej występującymi chorobami wątroby lub stosujący inne produkty o działaniu hepatotoksycznym wymagają szczególnej uwagi.³

W przypadku wystąpienia objawów sugerujących zaburzenia czynności wątroby, takich jak:

• Szybki rozwój astenii (osłabienia) z jednoczesną żółtaczką
• Ciemne zabarwienie moczu
• Skłonność do krwawień
• Encefalopatia wątrobowa

Należy bezzwłocznie przeprowadzić badania czynności wątroby i przerwać podawanie azytromycyny przy potwierdzeniu zaburzeń.⁴

Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek w stopniu lekkim do umiarkowanego (GFR 10-80 mL/min) nie jest konieczna modyfikacja dawki. Jednak w przypadku ciężkiej niewydolności nerek (GFR <10 mL/min) obserwowano zwiększenie całkowitego narażenia organizmu na azytromycynę o 33%, co może wymagać dostosowania terapii.⁵

Interakcje z alkaloidami sporyszu

Jednoczesne stosowanie alkaloidów sporyszu i antybiotyków makrolidowych może przyspieszyć wystąpienie objawów ergotyzmu (zatrucia sporyszem). Chociaż nie przeprowadzono badań dotyczących interakcji między alkaloidami sporyszu a azytromycyną, ze względu na teoretyczną możliwość zatrucia, nie należy stosować tych leków jednocześnie.⁶

Nadkażenia

Podobnie jak w przypadku innych antybiotyków, podczas terapii azytromycyną należy obserwować pacjenta pod kątem występowania objawów nadkażenia organizmami opornymi, w tym nadkażeń grzybiczych.⁷

Biegunka związana z zakażeniem Clostridioides difficile

Po zastosowaniu niemal każdej substancji przeciwbakteryjnej, w tym azytromycyny, zgłaszano występowanie biegunki związanej z zakażeniem Clostridioides difficile (CDAD). Nasilenie biegunki może być różne – od łagodnej postaci do zapalenia okrężnicy zakończonego zgonem.⁸

Stosowanie leków przeciwbakteryjnych zmienia prawidłową florę bakteryjną okrężnicy, co może prowadzić do nadmiernego rozwoju C. difficile. Ten patogen wytwarza toksyny A i B, przyczyniające się do rozwoju CDAD. Szczepy C. difficile wytwarzające hipertoksyny powodują zwiększenie zachorowalności i śmiertelności, ponieważ wywołane przez nie zakażenia mogą być oporne na antybiotykoterapię i mogą wymagać kolektomii (chirurgicznego usunięcia okrężnicy).⁹

Zawsze należy uwzględnić możliwość wystąpienia CDAD u pacjentów, u których biegunka pojawiła się w trakcie lub po antybiotykoterapii. Dokładne zebranie wywiadu jest konieczne, ponieważ biegunka w przebiegu CDAD może wystąpić nawet ponad dwa miesiące po zakończeniu leczenia przeciwbakteryjnego. W przypadku podejrzenia CDAD należy rozważyć przerwanie terapii azytromycyną i wdrożenie odpowiedniego leczenia. Przeciwwskazane jest stosowanie leków hamujących perystaltykę jelit w przypadku rzekomobłoniastego zapalenia jelita grubego spowodowanego azytromycyną.¹⁰

Wydłużenie repolaryzacji serca i odstępu QT

Podczas leczenia antybiotykami makrolidowymi, w tym azytromycyną, obserwowano wydłużenie repolaryzacji serca i odstępu QT. Wiąże się to z ryzykiem rozwoju zaburzeń rytmu serca i częstoskurczu typu torsade de pointes.¹¹

Należy zachować szczególną ostrożność stosując azytromycynę u pacjentów, u których występują stany sprzyjające powstawaniu arytmii (zwłaszcza u kobiet i pacjentów w podeszłym wieku), takich jak pacjenci:

• Z wrodzonym lub potwierdzonym nabytym wydłużeniem odstępu QT
• Leczeni innymi substancjami czynnymi wydłużającymi odstęp QT, takimi jak:
  • Leki przeciwarytmiczne klasy IA (chinidyna i prokainamid) i klasy III (dofetylid, amiodaron i sotalol)
  • Hydroksychlorochina
  • Cyzapryd i terfenadyna
  • Leki przeciwpsychotyczne (fenotiazyny, pimozyd)
  • Leki przeciwdepresyjne (np. cytalopram)
  • Fluorochinolony (moksyfloksacyna, lewofloksacyna)
• Z zaburzeniami elektrolitowymi, szczególnie hipokaliemią i hipomagnezemią
• Z istotną klinicznie bradykardią, zaburzeniami rytmu serca lub ciężką niewydolnością serca

Wyżej wymienione sytuacje mogą zwiększać ryzyko rozwoju arytmii komorowych (w tym torsade de pointes), które mogą prowadzić do zatrzymania akcji serca.¹²

Miastenia

W trakcie leczenia azytromycyną obserwowano zaostrzenie objawów miastenii lub wystąpienie zespołu miastenicznego. U pacjentów z tym schorzeniem terapię należy prowadzić ze szczególną ostrożnością.¹³

Zakażenia wywołane przez paciorkowce

W leczeniu zapalenia gardła i migdałków podniebiennych spowodowanych przez Streptococcus pyogenes oraz w zapobieganiu ostrej gorączce reumatycznej lekiem z wyboru jest zwykle penicylina. Azytromycyna jest skuteczna w leczeniu zakażeń gardła wywołanych przez paciorkowce, jednak brak badań potwierdzających jej skuteczność w zapobieganiu ostrej gorączce reumatycznej.¹⁴

Stosowanie długotrwałe

Brak danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności azytromycyny stosowanej długotrwale w wymienionych wskazaniach. W przypadku szybko nawracających zakażeń należy rozważyć leczenie innym lekiem przeciwbakteryjnym.¹⁵

Reakcje skórne

W trakcie leczenia azytromycyną notowano poważne, zagrażające życiu reakcje skórne, takie jak zespół Stevensa-Johnsona oraz toksyczne martwicze oddzielanie się naskórka. Pacjentów należy poinstruować, aby obserwowali reakcje skórne oraz objawy przedmiotowe i podmiotowe z nimi związane, które pojawiają się zwykle w pierwszych tygodniach leczenia.¹⁶

W przypadku objawów związanych z reakcją skórną (np. postępująca wysypka, często z uszkodzeniami lub pęcherzami błony śluzowej), należy natychmiast zaprzestać stosowania azytromycyny. Nie zaleca się wznawiania leczenia azytromycyną po wystąpieniu takich objawów.¹⁷

Dodatkowe uwagi dotyczące stosowania

Przed przepisaniem azytromycyny należy wziąć pod uwagę następujące kwestie:¹⁸

Wybór antybiotyku i oporność bakterii

Wybierając azytromycynę do leczenia konkretnego pacjenta, należy uwzględnić stosowność zastosowania makrolidowego preparatu przeciwbakteryjnego w zatwierdzonych wskazaniach. Decyzja powinna opierać się na odpowiedniej diagnozie umożliwiającej ustalenie etiologii infekcji bakteryjnej oraz na częstości występowania oporności na azytromycynę lub inne makrolidy.¹⁹

Na obszarach o dużej częstości występowania oporności na erytromycynę A, szczególnie istotne jest uwzględnienie zmian wzorca wrażliwości na azytromycynę i inne antybiotyki. W niektórych krajach europejskich obserwowano dużą oporność na azytromycynę szczepów Streptococcus pneumoniae, co należy wziąć pod uwagę podczas leczenia zakażeń wywołanych przez ten patogen.²⁰

Azytromycyna nie jest odpowiednia do leczenia ciężkich zakażeń, w których konieczne jest szybkie uzyskanie dużego stężenia antybiotyku we krwi.²¹

W bakteryjnym zapaleniu gardła zastosowanie azytromycyny jest zalecane jedynie w przypadkach, w których leczenie beta-laktamami pierwszego wyboru nie jest możliwe.²²

Zakażenia skóry i tkanek miękkich

Staphylococcus aureus, główny czynnik wywołujący zakażenia tkanek miękkich, jest często oporny na azytromycynę. Wykonanie badań wrażliwości uważa się za warunek wstępny w leczeniu azytromycyną zakażeń tkanek miękkich.²³

Zakażenia ran oparzeniowych

Stosowanie azytromycyny nie jest wskazane w leczeniu zakażonych ran oparzeniowych.²⁴

Choroby przenoszone drogą płciową

W przypadku chorób przenoszonych drogą płciową należy wykluczyć jednoczesne zakażenie T. pallidum.²⁵

Zaburzenia neurologiczne lub psychiczne

Azytromycynę należy stosować ostrożnie u pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi lub psychicznymi.²⁶

Rumień wędrujący

Pacjentów z rumieniem wędrującym należy uważnie obserwować klinicznie, ponieważ leczenie azytromycyną może zakończyć się niepowodzeniem.²⁷

Leczenie zakażeń wywołanych przez MAC u dzieci

Bezpieczeństwo stosowania i skuteczność azytromycyny w leczeniu lub w zapobieganiu zakażeniom wywołanym przez kompleks Mycobacterium avium (MAC) u dzieci nie zostały ustalone.²⁸

Informacje o substancjach pomocniczych

Aspartam

Produkt zawiera aspartam, który po przyjęciu doustnym jest hydrolizowany w układzie pokarmowym. Jednym z głównych produktów hydrolizy jest fenyloalanina, która może być szkodliwa dla pacjentów z fenyloketonurią – rzadką chorobą genetyczną, w której fenyloalanina gromadzi się w organizmie z powodu jej nieprawidłowego wydalania.²⁹

Zawartość aspartamu w poszczególnych dawkach:

Brak danych klinicznych i nieklinicznych dotyczących stosowania aspartamu u niemowląt poniżej 12. tygodnia życia.³⁰

Alkohol benzylowy

Produkt zawiera mniej niż 1 mg alkoholu benzylowego w każdej tabletce do sporządzania zawiesiny doustnej. Alkohol benzylowy może powodować reakcje alergiczne i zwiększa ryzyko działań niepożądanych, szczególnie u małych dzieci z powodu możliwej kumulacji.³¹

Duże ilości alkoholu benzylowego mogą gromadzić się w organizmie i powodować działania niepożądane, takie jak kwasica metaboliczna. Należy zachować ostrożność podczas stosowania leku u pacjentów z zaburzeniami czynności wątroby lub nerek oraz u kobiet w ciąży i karmiących piersią.³²

Glukoza

Produkt zawiera glukozę (jako składnik maltodekstryny). Pacjenci z zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.³³

Sód

Produkt leczniczy zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że uznaje się go za „wolny od sodu”.³⁴