Wpływ cyklosporyny na płodność, ciążę i laktację – analiza kliniczna produktu Sandimmun Neoral

Lekarz przepisujący cyklosporynę (Sandimmun Neoral) kobietom w wieku rozrodczym, pacjentkom ciężarnym lub karmiącym piersią powinien dysponować szczegółową wiedzą na temat wpływu tego leku immunosupresyjnego na płodność, przebieg ciąży i laktację. Poniżej przedstawiono kluczowe informacje, które należy uwzględnić podczas konsultacji medycznych i procesu podejmowania decyzji terapeutycznych.¹

Stosowanie cyklosporyny w ciąży

Dane kliniczne dotyczące stosowania cyklosporyny u kobiet ciężarnych są umiarkowane i pochodzą głównie z okresu po wprowadzeniu leku do obrotu. Większość dostępnych informacji dotyczy biorczyń przeszczepów otrzymujących terapię immunosupresyjną z cyklosporyną lub schematami zawierającymi cyklosporynę. Warto zauważyć, że w rejestrach transplantacji i literaturze specjalistycznej odnotowano zwiększone ryzyko porodu przedwczesnego (przed 37. tygodniem ciąży) u pacjentek po transplantacji stosujących leczenie immunosupresyjne, w tym cyklosporynę.<sup data-drug="Sandimmun Neoral" data-section="Wpływ na płodność, ciążę i laktację" title="Istnieje umiarkowana ilość danych dotyczących stosowania cyklosporyny u pacjentek w ciąży w okresie po wprowadzeniu cyklosporyny do obrotu, obejmujących rejestry transplantacji i opublikowane piśmiennictwo, przy czym większość przypadków dotyczy biorców przeszczepów. […] U kobiet w ciąży po przeszczepieniu narządów, otrzymujących leczenie immunosupresyjne, w tym cyklosporynę lub inne leki w połączeniu z cyklosporyną istnieje ryzyko przedwczesnego porodu (2

Badania przedkliniczne prowadzone na modelach zwierzęcych (szczury i króliki) wykazały toksyczny wpływ cyklosporyny na zarodek i płód już przy dawkach niższych niż maksymalna dawka zalecana u ludzi (MRHD), obliczana na podstawie powierzchni ciała (BSA).³

Dane z rejestrów ciąży u pacjentek po transplantacji

Opublikowane dane z krajowego rejestru ciąż u pacjentek po transplantacji (NTPR – National Transplantation Pregnancy Registry) dostarczają istotnych informacji na temat wyników ciąż u kobiet leczonych cyklosporyną będących biorcami różnych narządów:⁴

Analiza zgromadzonych danych wskazuje, że częstość występowania poronień i ciężkich wad wrodzonych u pacjentek stosujących cyklosporynę była porównywalna z analogicznymi odsetkami w populacji ogólnej. Należy jednak zaznaczyć, że ze względu na ograniczenia metodologiczne rejestrów i systemu raportowania bezpieczeństwa po wprowadzeniu leku do obrotu, nie można wykluczyć bezpośredniego wpływu cyklosporyny na następujące stany u ciężarnych:<sup data-drug="Sandimmun Neoral" data-section="Wpływ na płodność, ciążę i laktację" title="Dane wskazują na pomyślne zakończenie ciąży z odsetkiem żywych urodzeń wynoszącym 76%, 76,9% i 64% odpowiednio u pacjentek, którym przeszczepiono nerkę, wątrobę i serce. Poród przedwczesny (5

• Nadciśnienie tętnicze u matki – wymaga regularnego monitorowania ciśnienia krwi
• Stan przedrzucawkowy – konieczna wzmożona czujność w zakresie wczesnych objawów
• Zakażenia – zwiększone ryzyko ze względu na immunosupresję
• Cukrzyca – wskazane regularne kontrole glikemii

Dostępne są ograniczone dane obserwacyjne dotyczące rozwoju dzieci narażonych na działanie cyklosporyny w okresie życia płodowego. Obserwacje te obejmują okres do około 7 roku życia i wskazują, że czynność nerek oraz wartości ciśnienia tętniczego krwi u tych dzieci były prawidłowe.⁶

Zalecenia dotyczące stosowania cyklosporyny w ciąży

Produktu leczniczego Sandimmun Neoral nie należy stosować w okresie ciąży, chyba że potencjalne korzyści dla matki przewyższają ryzyko dla płodu. Decyzja o zastosowaniu lub kontynuacji terapii cyklosporyną powinna być podejmowana indywidualnie, z uwzględnieniem stanu klinicznego pacjentki, wskazań do leczenia immunosupresyjnego oraz potencjalnych zagrożeń dla płodu.⁷

Należy również zwrócić szczególną uwagę na zawartość etanolu w preparacie Sandimmun Neoral, która wynosi 11,8% objętościowo (9,4% wagowo-objętościowo), co odpowiada 50 mg etanolu w kapsułce 50 mg cyklosporyny. Fakt ten powinien być brany pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o leczeniu kobiet ciężarnych.⁸

Cyklosporyna a karmienie piersią

Cyklosporyna przenika do mleka ludzkiego, co zostało potwierdzone w badaniach. Na podstawie ograniczonych danych ustalono, że stosunek stężenia cyklosporyny w mleku do jej stężenia we krwi matki mieści się w zakresie od 0,17 do 1,4. Biorąc pod uwagę spożycie mleka przez niemowlę, największa szacunkowa dawka cyklosporyny spożyta przez niemowlę karmione wyłącznie piersią wynosiła około 2% dawki podanej matce (po dostosowaniu do masy ciała).⁹

Ze względu na ryzyko poważnych działań niepożądanych cyklosporyny u noworodków i niemowląt karmionych piersią, matki otrzymujące leczenie produktem Sandimmun Neoral nie powinny karmić piersią. Lekarz powinien szczegółowo omówić z pacjentką konieczność wyboru między przerwaniem karmienia piersią a przerwaniem podawania leku, uwzględniając korzyści z karmienia piersią dla dziecka oraz korzyści z leczenia immunosupresyjnego dla matki.¹⁰

Podobnie jak w przypadku ciąży, również u kobiet karmiących piersią należy wziąć pod uwagę zawartość etanolu w preparacie Sandimmun Neoral, która wynosi 50 mg etanolu w kapsułce 50 mg cyklosporyny.¹¹

Wpływ cyklosporyny na płodność

Dane dotyczące wpływu produktu Sandimmun Neoral na płodność u ludzi są ograniczone. W badaniach przedklinicznych nie zaobserwowano niepożądanego wpływu na płodność u samców i samic szczurów, którym podawano dawki do 15 mg/kg masy ciała na dobę. Warto zaznaczyć, że wartość ta jest mniejsza niż maksymalna dawka zalecana u ludzi (MRHD) w przeliczeniu na powierzchnię ciała (BSA).¹²

Podsumowanie zaleceń klinicznych

1. Planowanie ciąży – kobiety w wieku rozrodczym powinny być poinformowane o potencjalnych zagrożeniach związanych ze stosowaniem cyklosporyny w ciąży oraz o konieczności konsultacji przed planowaną ciążą.
2. Ciąża – stosowanie cyklosporyny w ciąży powinno być ograniczone do sytuacji, gdy potencjalne korzyści dla matki przewyższają ryzyko dla płodu. Konieczne jest ścisłe monitorowanie stanu zdrowia matki ze szczególnym uwzględnieniem ciśnienia tętniczego, czynności nerek i możliwych infekcji.
3. Karmienie piersią – ze względu na przenikanie cyklosporyny do mleka matki i ryzyko poważnych działań niepożądanych u niemowląt, pacjentki przyjmujące Sandimmun Neoral nie powinny karmić piersią.
4. Płodność – mimo ograniczonych danych klinicznych, badania na zwierzętach nie wykazały istotnego wpływu cyklosporyny na płodność przy dawkach niższych niż maksymalne zalecane u ludzi.

Lekarz prowadzący terapię immunosupresyjną u kobiet w wieku rozrodczym powinien szczegółowo udokumentować przekazanie powyższych informacji pacjentce oraz omówić z nią indywidualny stosunek korzyści do ryzyka związanego ze stosowaniem cyklosporyny.¹³