Specjalne ostrzeżenia
Ramizek Plus

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Ramizek Plus

Wszystkie ostrzeżenia i środki ostrożności związane z poszczególnymi substancjami czynnymi wchodzącymi w skład preparatu Ramizek Plus (ramipryl i bisoprolol) mają zastosowanie w terapii tym produktem leczniczym. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku oraz niezbędnych środków ostrożności.¹

Szczególne populacje pacjentów

Ciąża – przeciwwskazanie

Stosowanie inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, jest przeciwwskazane w okresie ciąży. Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE lub antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRA) u kobiet w ciąży. U pacjentek planujących ciążę należy zastosować alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży leczenie produktem Ramizek Plus należy natychmiast przerwać i wdrożyć leczenie alternatywne.²

Pacjenci z ryzykiem niedociśnienia

Szczególnej uwagi i nadzoru medycznego wymagają pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA), którzy są narażeni na ryzyko ostrego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego oraz pogorszenia czynności nerek wskutek hamowania ACE. Dotyczy to zwłaszcza pierwszego podania inhibitora ACE lub zwiększenia dawki.³

Znacznej aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron należy oczekiwać i zapewnić odpowiedni nadzór medyczny, w tym monitorowanie ciśnienia tętniczego, u pacjentów:

• z ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężeniem zastawki aortalnej lub zastawki mitralnej)
• z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą sprawną nerką
• z istniejącym lub mogącym wystąpić niedoborem płynów lub soli (w tym pacjentów przyjmujących leki moczopędne)
• z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie⁴

Generalnie zaleca się skorygowanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru soli przed rozpoczęciem leczenia. U pacjentów z niewydolnością serca takie postępowanie należy jednak dokładnie rozważyć, biorąc pod uwagę ryzyko przeciążenia objętościowego.⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i osłabienia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego względu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA poprzez skojarzone stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu.⁶

Jeżeli leczenie z zastosowaniem podwójnej blokady jest uznane za absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z częstym i ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁷

Pacjenci wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego

Szczególnego nadzoru medycznego wymagają:

• Pacjenci z przemijającą lub utrwaloną niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego
• Pacjenci z grupy ryzyka niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia⁸

Osoby w podeszłym wieku

U osób w podeszłym wieku konieczne jest dostosowanie dawkowania zgodnie z zaleceniami w punkcie 4.2 Charakterystyki Produktu Leczniczego.⁹

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek należy ocenić przed rozpoczęciem leczenia i monitorować w trakcie terapii. Dawkowanie należy odpowiednio dostosować, szczególnie w pierwszych tygodniach leczenia. Szczególnie uważnej kontroli wymagają pacjenci z zaburzeniami czynności nerek. Istnieje ryzyko pogorszenia czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.¹⁰

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego lek Ramizek Plus należy natychmiast odstawić i wdrożyć odpowiednie leczenie ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12 do 24 godzin i może być wypisany dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹¹

Stosowanie inhibitorów ACE w skojarzeniu z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Leczenia sakubitrylem/walsartanem nie można rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po przyjęciu ostatniej dawki ramiprylu. Leczenia ramiprylem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu.¹²

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego istnieje również przy stosowaniu inhibitorów ACE w skojarzeniu z:

• racekadotrylem (lek przeciwbiegunkowy)
• inhibitorami mTOR (np. syrolimusem, ewerolimusem, temsyrolimusem)
• wildagliptyną (lek przeciwcukrzycowy)¹³

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano także przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit, który objawia się bólem brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez).¹⁴

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Zahamowanie ACE zwiększa ryzyko oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Przed odczulaniem należy rozważyć czasowe odstawienie leku Ramizek Plus.¹⁵

Kontrolowanie stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, może wystąpić hiperkaliemia. Inhibitory ACE hamują uwalnianie aldosteronu, co może prowadzić do wzrostu stężenia potasu w surowicy. Szczególnie narażeni są pacjenci:

• z zaburzeniami czynności nerek
• w wieku powyżej 70 lat
• z niewyrównaną cukrzycą
• w stanach takich jak odwodnienie, ostra dekompensacja niewydolności serca, kwasica metaboliczna
• przyjmujący suplementy potasu (w tym zamienniki soli kuchennej)
• stosujący leki moczopędne oszczędzające potas
• przyjmujący trimetoprim lub ko-trimoksazol
• stosujący antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny^{70 lat, z niewyrównaną cukrzycą, stanami takimi jak odwodnienie, ostra dekompensacja niewydolności serca, kwasica metaboliczna, i (lub) u pacjentów przyjmujących suplementy potasu (w tym zamienniki soli kuchennej), leki moczopędne oszczędzające potas, trimetoprim lub ko-trimoksazol, znany również jako trimetoprim/sulfametoksazol, a zwłaszcza antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny może wystąpić hiperkaliemia.”>16}

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE należy ostrożnie stosować leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny oraz regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.¹⁷

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) i spowodowaną nim hiponatremię. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy u osób w podeszłym wieku i innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii.¹⁸

Neutropenia/agranulocytoza

W rzadkich przypadkach podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano neutropenię/agranulocytozę, a także małopłytkowość i niedokrwistość oraz depresję szpiku kostnego. Zaleca się kontrolowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze monitorowanie zaleca się:

• na początku leczenia
• u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• u pacjentów ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• u pacjentów leczonych innymi produktami leczniczymi, które mogą powodować zmiany w morfologii krwi¹⁹

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto ramipryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej niż u osób innych ras, prawdopodobnie z powodu większej częstości występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reniny w populacji pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem tętniczym.²⁰

Kaszel związany z inhibitorem ACE

Podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano występowanie kaszlu. Charakterystyczny kaszel jest suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.²¹

Leczenie skojarzone z innymi lekami

Zasadniczo nie zaleca się stosowania bisoprololu w skojarzeniu z:

• antagonistami wapnia typu werapamilu lub diltiazemu
• lekami przeciwarytmicznymi klasy I
• lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi ośrodkowo²²

Przerwanie leczenia

Należy unikać nagłego przerwania leczenia beta-adrenolitykiem, zwłaszcza u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ponieważ może to prowadzić do przejściowego pogorszenia stanu serca. Dawkowanie należy zmniejszać stopniowo, dostosowując poszczególne składniki indywidualnie, najlepiej w ciągu dwóch tygodni, jednocześnie w razie konieczności rozpoczynając terapię zastępczą.²³

Bradykardia

Jeśli w trakcie leczenia częstość akcji serca w spoczynku spadnie poniżej 50-55 uderzeń na minutę, a u pacjenta wystąpią objawy związane z bradykardią, dawkę leku Ramizek Plus należy zmniejszyć, dostosowując poszczególne składniki indywidualnie z odpowiednią dawką bisoprololu.²⁴

Blok przedsionkowo-komorowy pierwszego stopnia

Ze względu na negatywne działanie dromotropowe, beta-adrenolityki należy stosować ostrożnie u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia.²⁵

Dławica piersiowa typu Prinzmetala

Beta-adrenolityki mogą zwiększać liczbę i czas trwania epizodów dusznicy bolesnej u pacjentów z dławicą piersiową typu Prinzmetala. Stosowanie selektywnych leków blokujących receptory adrenergiczne beta₁ jest możliwe w łagodnych przypadkach i tylko w połączeniu z lekami rozszerzającymi naczynia.²⁶

Skurcz oskrzeli (astma oskrzelowa, obturacyjne choroby dróg oddechowych)

W astmie oskrzelowej lub innych przewlekłych obturacyjnych chorobach płuc należy jednocześnie stosować leczenie rozszerzające oskrzela. Sporadycznie może wystąpić zwiększenie oporu dróg oddechowych u pacjentów z astmą, co może wymagać zwiększenia dawki leków pobudzających receptory adrenergiczne beta₂.²⁷

Pacjenci z cukrzycą

Zaleca się ostrożność podczas stosowania leku Ramizek Plus u pacjentów z cukrzycą, u których występują duże wahania stężenia glukozy we krwi. Beta-adrenolityki mogą maskować objawy hipoglikemii.²⁸

Ścisły post

Zaleca się zachowanie szczególnej ostrożności u pacjentów stosujących ścisły post.²⁹

Choroba zarostowa tętnic obwodowych (PAOD)

Beta-adrenolityki mogą zaostrzać objawy choroby zarostowej tętnic obwodowych, szczególnie na początku leczenia.³⁰

Znieczulenie

U pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu blokada receptorów beta zmniejsza częstość występowania zaburzeń rytmu serca i niedokrwienia mięśnia sercowego podczas indukcji znieczulenia, intubacji oraz w okresie pooperacyjnym. Obecnie zaleca się kontynuację podtrzymującej blokady receptorów beta w okresie okołooperacyjnym. Anestezjolog musi być świadomy istnienia blokady receptorów beta ze względu na możliwość interakcji z innymi lekami, które mogą prowadzić do bradyarytmii, osłabienia odruchowej tachykardii i zmniejszonej zdolności odruchów do kompensacji utraty krwi.³¹

Jeśli odstawienie beta-adrenolityków przed zabiegiem chirurgicznym zostanie uznane za konieczne, należy to robić stopniowo i zakończyć około 48 godzin przed znieczuleniem.³²

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych środkami powodującymi niedociśnienie, ramipryl może blokować tworzenie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać dzień przed zabiegiem. Jeśli wystąpi niedociśnienie spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości podawanych płynów.³³

Łuszczyca

Pacjenci z łuszczycą lub z łuszczycą w wywiadzie powinni otrzymywać beta-adrenolityki dopiero po dokładnym rozważeniu korzyści i ryzyka.³⁴

Guz chromochłonny nadnerczy

U pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym guzem chromochłonnym nadnerczy bisoprolol należy zawsze podawać w skojarzeniu z lekiem blokującym receptory alfa.³⁵

Tyreotoksykoza

Podczas leczenia bisoprololem objawy tyreotoksykozy mogą być maskowane.³⁶

Niewydolność serca

Brak doświadczenia terapeutycznego w leczeniu niewydolności serca bisoprololem u pacjentów z następującymi chorobami i stanami:

• cukrzyca insulinozależna (typ I)
• ciężkie zaburzenia czynności nerek
• ciężkie zaburzenia czynności wątroby
• kardiomiopatia restrykcyjna
• wrodzona wada serca
• hemodynamicznie istotna organiczna wada zastawek
• zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy³⁷

Laktoza – substancja pomocnicza

Ramizek Plus zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.³⁸

Zawartość sodu

Lek Ramizek Plus zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na kapsułkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.³⁹