Specjalne ostrzeżenia
Ramizek Plus

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku Ramizek Plus

Wszystkie ostrzeżenia i środki ostrożności związane z poszczególnymi składnikami leku Ramizek Plus (ramipryl i bisoprolol) mają zastosowanie podczas terapii tym produktem leczniczym. Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące bezpiecznego stosowania leku w różnych grupach pacjentów oraz w określonych stanach klinicznych.¹

Populacje szczególne

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE), takimi jak ramipryl, ani antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRA) w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zamianę leku na inny lek przeciwnadciśnieniowy o udokumentowanym profilu bezpieczeństwa w ciąży. Po stwierdzeniu ciąży terapię inhibitorami ACE/AIIRA należy natychmiast przerwać i wdrożyć leczenie alternatywne.²

Pacjenci narażeni na szczególne ryzyko niedociśnienia

Pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) są szczególnie narażeni na ryzyko ostrego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego oraz pogorszenia czynności nerek po zastosowaniu inhibitora ACE. Występuje to zwłaszcza przy pierwszym podaniu inhibitora ACE lub zwiększeniu jego dawki.³

Należy zapewnić ścisły nadzór medyczny, w tym monitorowanie ciśnienia tętniczego, szczególnie u pacjentów z:

• ciężkim nadciśnieniem tętniczym
• niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca
• hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężeniem zastawki aortalnej lub zastawki mitralnej)
• jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą sprawną nerką
• istniejącym lub mogącym wystąpić niedoborem płynów lub soli (w tym pacjenci przyjmujący leki moczopędne)
• marskością wątroby i/lub wodobrzuszem
• poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie⁴

Zaleca się, aby przed rozpoczęciem leczenia skorygować odwodnienie, hipowolemię oraz niedobór soli (u pacjentów z niewydolnością serca takie postępowanie należy dokładnie rozważyć pod kątem ryzyka przeciążenia objętościowego).⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i osłabienia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Z tego względu nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA.⁶

Jeżeli leczenie z zastosowaniem podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z częstym i ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia krwi. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.⁷

Pacjenci z ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu

Pacjenci z ryzykiem niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia wymagają szczególnego nadzoru medycznego, zwłaszcza na początku leczenia.⁸

Osoby w podeszłym wieku

U osób w podeszłym wieku konieczne jest dostosowanie dawkowania zgodnie z zaleceniami w charakterystyce produktu leczniczego.⁹

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek należy ocenić przed rozpoczęciem leczenia i monitorować w trakcie terapii, z odpowiednim dostosowaniem dawki, szczególnie w pierwszych tygodniach leczenia. Wzmożona kontrola jest niezbędna u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek. Istnieje zwiększone ryzyko zaburzeń czynności nerek, zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.¹⁰

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego. Stosowanie inhibitorów ACE w skojarzeniu z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować odpowiedni odstęp czasowy pomiędzy terapiami:¹¹

• Leczenia sakubitrylem/walsartanem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki ramiprylu
• Leczenia ramiprylem nie wolno rozpoczynać wcześniej niż 36 godzin po podaniu ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu

Stosowanie inhibitorów ACE w skojarzeniu z racekadotrylem, inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus) i wildagliptyną może prowadzić do zwiększonego ryzyka obrzęku naczynioruchowego (np. obrzęk dróg oddechowych lub języka, z zaburzeniami oddychania lub bez).¹²

Obserwowano również przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Pacjenci z tym powikłaniem zgłaszali ból brzucha (z nudnościami lub wymiotami lub bez). W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego należy natychmiast przerwać podawanie ramiprylu i rozpocząć terapię ratunkową. Pacjent powinien być obserwowany przez co najmniej 12-24 godzin i wypisany dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹³

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Podczas stosowania inhibitorów ACE zwiększa się ryzyko oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Przed planowanym odczulaniem zaleca się rozważenie czasowego odstawienia ramiprylu.¹⁴

Kontrolowanie stężenia elektrolitów

Hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię ze względu na hamowanie uwalniania aldosteronu. U pacjentów z prawidłową czynnością nerek efekt ten zwykle nie jest znaczący, jednak ryzyko wzrasta u następujących grup pacjentów:¹⁵

• z zaburzeniami czynności nerek
• w wieku powyżej 70 lat
• z niewyrównaną cukrzycą
• w stanach takich jak odwodnienie, ostra dekompensacja niewydolności serca, kwasica metaboliczna
• przyjmujących suplementy potasu (w tym zamienniki soli kuchennej)
• stosujących leki moczopędne oszczędzające potas
• przyjmujących trimetoprim lub ko-trimoksazol (trimetoprim/sulfametoksazol)
• przyjmujących antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny¹⁶

Należy zachować ostrożność stosując leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE. Wskazane jest regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy oraz czynności nerek.¹⁷

Hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) i spowodowaną nim hiponatremię. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy u osób w podeszłym wieku i innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii.¹⁸

Neutropenia/agranulocytoza

W rzadkich przypadkach podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano neutropenię/agranulocytozę, jak również małopłytkowość i niedokrwistość oraz depresję szpiku kostnego. Zaleca się kontrolowanie liczby leukocytów w celu wykrycia ewentualnej leukopenii. Częstsze monitorowanie wskazane jest:¹⁹

• na początku leczenia
• u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• u pacjentów ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• u wszystkich pacjentów leczonych innymi produktami leczniczymi, które mogą powodować zmiany w morfologii krwi²⁰

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ponadto ramipryl, podobnie jak inne inhibitory ACE, może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu większej częstości występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reniny w tej populacji.²¹

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE często występuje charakterystyczny suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.²²

Leczenie skojarzone z określonymi grupami leków

Zasadniczo nie zaleca się stosowania bisoprololu (składnik leku Ramizek Plus) w skojarzeniu z:²³

• antagonistami wapnia typu werapamilu lub diltiazemu
• lekami przeciwarytmicznymi klasy I
• lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi ośrodkowo

Przerwanie leczenia

Należy stanowczo unikać nagłego przerwania leczenia beta-adrenolitykiem (bisoprolol), zwłaszcza u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ponieważ może to prowadzić do przejściowego pogorszenia stanu serca. Dawkowanie należy zmniejszać stopniowo, dostosowując poszczególne składniki indywidualnie, najlepiej w ciągu dwóch tygodni, jednocześnie w razie konieczności rozpoczynając terapię zastępczą.²⁴

Bradykardia

Jeśli w trakcie leczenia częstość akcji serca w spoczynku spadnie poniżej 50-55 uderzeń na minutę, a u pacjenta wystąpią objawy związane z bradykardią, dawkę leku Ramizek Plus należy zmniejszyć, dostosowując poszczególne składniki indywidualnie z odpowiednią dawką bisoprololu.²⁵

Blok przedsionkowo-komorowy pierwszego stopnia

Ze względu na negatywne działanie dromotropowe beta-adrenolityków, należy zachować ostrożność podczas stosowania leku Ramizek Plus u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia.²⁶

Dławica piersiowa typu Prinzmetala

Beta-adrenolityki mogą zwiększać liczbę i czas trwania epizodów dusznicy bolesnej u pacjentów z dławicą piersiową typu Prinzmetala. Stosowanie selektywnych leków blokujących receptory adrenergiczne beta₁ (jak bisoprolol) jest możliwe w łagodnych przypadkach i tylko w połączeniu z lekami rozszerzającymi naczynia.²⁷

Skurcz oskrzeli (astma oskrzelowa, obturacyjne choroby dróg oddechowych)

U pacjentów z astmą oskrzelową lub innymi przewlekłymi obturacyjnymi chorobami płuc należy jednocześnie stosować leczenie rozszerzające oskrzela. Sporadycznie może wystąpić zwiększenie oporu dróg oddechowych, dlatego konieczne może być zwiększenie dawki leków pobudzających receptory adrenergiczne beta₂.²⁸

Pacjenci z cukrzycą

Zaleca się ostrożność podczas stosowania leku Ramizek Plus u pacjentów z cukrzycą, u których występują duże wahania stężenia glukozy we krwi. Beta-adrenolityki mogą maskować objawy hipoglikemii.²⁹

Ścisły post

Zaleca się zachowanie ostrożności podczas stosowania leku Ramizek Plus u pacjentów stosujących ścisły post.³⁰

Choroba zarostowa tętnic obwodowych

Beta-adrenolityki mogą zaostrzać objawy choroby zarostowej tętnic obwodowych (PAOD), zwłaszcza na początku leczenia.³¹

Znieczulenie

U pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu blokada receptorów beta zmniejsza częstość występowania zaburzeń rytmu serca i niedokrwienia mięśnia sercowego podczas indukcji znieczulenia i intubacji oraz w okresie pooperacyjnym. Obecnie zaleca się kontynuację podtrzymującej blokady receptorów beta w okresie okołooperacyjnym.³²

Anestezjolog musi być świadomy istnienia blokady receptorów beta ze względu na możliwość interakcji z innymi lekami, które mogą prowadzić do bradyarytmii, osłabienia odruchowej tachykardii i zmniejszonej zdolności odruchów do kompensacji utraty krwi. Jeśli odstawienie beta-adrenolityków przed zabiegiem chirurgicznym zostanie uznane za konieczne, należy to robić stopniowo i zakończyć około 48 godzin przed znieczuleniem.³³

W przypadku ramiprylu, u pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie, lek może blokować tworzenie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać dzień przed zabiegiem. Jeśli wystąpi niedociśnienie, które uważa się za spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości podawanych płynów.³⁴

Łuszczyca

Pacjenci z łuszczycą lub z łuszczycą w wywiadzie powinni otrzymywać beta-adrenolityki dopiero po dokładnym rozważeniu korzyści i ryzyka.³⁵

Guz chromochłonny nadnerczy

U pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym guzem chromochłonnym nadnerczy bisoprolol należy zawsze podawać w skojarzeniu z lekiem blokującym receptory alfa.³⁶

Tyreotoksykoza

Podczas leczenia bisoprololem objawy tyreotoksykozy mogą być maskowane.³⁷

Niewydolność serca

Brak doświadczenia terapeutycznego w leczeniu niewydolności serca bisoprololem u pacjentów z następującymi chorobami i stanami:³⁸

• cukrzyca insulinozależna (typ I)
• ciężkie zaburzenia czynności nerek
• ciężkie zaburzenia czynności wątroby
• kardiomiopatia restrykcyjna
• wrodzona wada serca
• hemodynamicznie istotna organiczna wada zastawek
• zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy³⁹

Laktoza

Ramizek Plus zawiera laktozę. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴⁰

Sód

Lek Ramizek Plus zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na kapsułkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴¹