Specjalne ostrzeżenia
RABADA

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania leku RABADA

Wszystkie ostrzeżenia i środki ostrożności właściwe dla poszczególnych składników leku RABADA (ramipryl i bisoprolol) mają zastosowanie podczas terapii tym produktem leczniczym. Poniższe informacje przedstawiają szczegółowe wytyczne dotyczące bezpiecznego stosowania leku u różnych grup pacjentów.¹

Populacje szczególne i sytuacje wymagające ostrożności

Ciąża

Nie należy rozpoczynać terapii inhibitorami konwertazy angiotensyny (ACE), takimi jak ramipryl, lub antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRA) w okresie ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę leczenia na alternatywne leki przeciwnadciśnieniowe o potwierdzonej bezpieczności stosowania w ciąży. W przypadku stwierdzenia ciąży u pacjentki leczonej inhibitorami ACE/AIIRA należy natychmiast przerwać terapię i wdrożyć leczenie alternatywne.²

Pacjenci narażeni na szczególne ryzyko niedociśnienia

Pacjenci z silną aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) są szczególnie narażeni na ryzyko wystąpienia ostrego, znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek w związku z zahamowaniem enzymu konwertującego angiotensynę (ACE). Dotyczy to zwłaszcza pierwszego podania inhibitora ACE lub pierwszego zwiększenia dawki.³

Nasilona aktywacja układu renina-angiotensyna-aldosteron występuje najczęściej u:

• Pacjentów z ciężkim nadciśnieniem tętniczym⁴
• Pacjentów z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca⁵
• Pacjentów z hemodynamicznie istotnym utrudnieniem napływu lub odpływu z lewej komory (np. zwężeniem zastawki aortalnej lub zastawki mitralnej)⁶
• Pacjentów z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej z drugą sprawną nerką⁷
• Pacjentów z istniejącym lub mogącym wystąpić niedoborem płynów lub soli (w tym pacjentów przyjmujących leki moczopędne)⁸
• Pacjentów z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem⁹
• Pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie¹⁰

Zaleca się, aby przed rozpoczęciem leczenia skorygować odwodnienie, hipowolemię oraz niedobór soli, jednak u pacjentów z niewydolnością serca takie postępowanie należy dokładnie rozważyć pod kątem ryzyka przeciążenia objętościowego.¹¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i osłabienia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Nie zaleca się podwójnej blokady układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) poprzez skojarzone stosowanie tych leków.¹²

Jeżeli leczenie z zastosowaniem podwójnej blokady jest absolutnie konieczne, powinno odbywać się wyłącznie pod nadzorem specjalisty i z częstym, ścisłym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia krwi.¹³

U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy jednocześnie stosować inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.¹⁴

Inne grupy pacjentów wymagających szczególnej uwagi

Wzmożonego nadzoru medycznego wymagają:

• Pacjenci z przemijającą lub utrwaloną niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego¹⁵
• Pacjenci z grupy ryzyka niedokrwienia mięśnia sercowego lub mózgu w przypadku ostrego niedociśnienia¹⁶
• Osoby w podeszłym wieku – wymagają dostosowania dawkowania zgodnie z zaleceniami¹⁷

Monitorowanie czynności nerek

Czynność nerek należy ocenić przed rozpoczęciem leczenia i monitorować podczas terapii, z odpowiednim dostosowaniem dawkowania, zwłaszcza w pierwszych tygodniach terapii. Szczególnie uważna kontrola jest konieczna u pacjentów z zaburzeniami czynności nerek.¹⁸

Zwiększone ryzyko zaburzeń czynności nerek występuje zwłaszcza u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepieniu nerki.¹⁹

Obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, obserwowano przypadki obrzęku naczynioruchowego. W przypadku wystąpienia obrzęku naczynioruchowego ramipryl należy natychmiast odstawić, wdrożyć terapię ratunkową i obserwować pacjenta przez co najmniej 12 do 24 godzin.²⁰

Stosowanie inhibitorów ACE w skojarzeniu z sakubitrylem/walsartanem jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować odstęp minimum 36 godzin między zakończeniem jednego leczenia a rozpoczęciem drugiego.²¹

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje także podczas stosowania inhibitorów ACE w skojarzeniu z:²²

• Racekadotrylem
• Inhibitorami mTOR (np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus)
• Wildagliptyną

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE obserwowano także przypadki obrzęku naczynioruchowego jelit, objawiającego się bólem brzucha (z nudnościami lub wymiotami albo bez).²³

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Podczas stosowania inhibitorów ACE zwiększa się ryzyko oraz nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów i inne alergeny. Przed odczulaniem należy rozważyć czasowe odstawienie ramiprylu.²⁴

Kontrolowanie stężenia elektrolitów: hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię ze względu na hamowanie uwalniania aldosteronu. Szczególnie narażeni są pacjenci:²⁵

• Z zaburzeniami czynności nerek
• W wieku powyżej 70 lat
• Z niewyrównaną cukrzycą
• Z odwodnieniem
• Z ostrą dekompensacją niewydolności serca
• Z kwasicą metaboliczną
• Przyjmujący suplementy potasu (w tym zamienniki soli kuchennej)
• Stosujący leki moczopędne oszczędzające potas
• Przyjmujący trimetoprim lub ko-trimoksazol
• Stosujący antagonistów aldosteronu lub antagonistów receptora angiotensyny

U pacjentów otrzymujących inhibitory ACE należy ostrożnie stosować leki moczopędne oszczędzające potas i antagonistów receptora angiotensyny oraz regularnie kontrolować stężenie potasu w surowicy i czynność nerek.²⁶

Kontrolowanie stężenia elektrolitów: hiponatremia

U niektórych pacjentów leczonych ramiprylem obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH) i związaną z nim hiponatremię. Zaleca się regularne kontrolowanie stężenia sodu w surowicy, szczególnie u osób w podeszłym wieku i innych pacjentów z ryzykiem hiponatremii.²⁷

Neutropenia/agranulocytoza

W rzadkich przypadkach podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano neutropenię/agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość, a także depresję szpiku kostnego. Zaleca się kontrolowanie liczby leukocytów, szczególnie:²⁸

• Na początku leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U pacjentów ze współistniejącymi kolagenozami (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• U pacjentów leczonych innymi produktami leczniczymi, które mogą powodować zmiany w morfologii krwi

Różnice etniczne

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Ramipryl może być również mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób rasy czarnej, prawdopodobnie z powodu większej częstości występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reniny w tej populacji.²⁹

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE może wystąpić charakterystyczny suchy, uporczywy kaszel, który ustępuje po przerwaniu leczenia. Kaszel wywołany stosowaniem inhibitora ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.³⁰

Leczenie skojarzone z innymi lekami

Zasadniczo nie zaleca się stosowania bisoprololu w skojarzeniu z:³¹

• Antagonistami wapnia typu werapamilu lub diltiazemu
• Lekami przeciwarytmicznymi klasy I
• Lekami przeciwnadciśnieniowymi działającymi ośrodkowo

Przerwanie leczenia

Należy unikać nagłego przerwania leczenia beta-adrenolitykiem, zwłaszcza u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, ponieważ może to prowadzić do przejściowego pogorszenia stanu serca. Dawkowanie należy zmniejszać stopniowo, dostosowując poszczególne składniki indywidualnie, najlepiej w ciągu dwóch tygodni, jednocześnie w razie konieczności rozpoczynając terapię zastępczą.³²

Bradykardia

Jeśli w trakcie leczenia częstość akcji serca w spoczynku spadnie poniżej 50-55 uderzeń na minutę, a u pacjenta wystąpią objawy związane z bradykardią, dawkę leku RABADA należy zmniejszyć, dostosowując poszczególne składniki z odpowiednią dawką bisoprololu.³³

Zaburzenia przewodnictwa serca

Ze względu na negatywne działanie dromotropowe, beta-adrenolityki należy stosować ostrożnie u pacjentów z blokiem przedsionkowo-komorowym pierwszego stopnia.³⁴

Dławica piersiowa typu Prinzmetala

Beta-adrenolityki mogą zwiększać liczbę i czas trwania epizodów dusznicy bolesnej u pacjentów z dławicą piersiową typu Prinzmetala. Stosowanie selektywnych leków blokujących receptory adrenergiczne beta1 jest możliwe w łagodnych przypadkach i tylko w połączeniu z lekami rozszerzającymi naczynia.³⁵

Skurcz oskrzeli (astma oskrzelowa, obturacyjne choroby dróg oddechowych)

W astmie oskrzelowej lub innych przewlekłych obturacyjnych chorobach płuc, które mogą powodować objawy, należy jednocześnie stosować leczenie rozszerzające oskrzela. Sporadycznie może wystąpić zwiększenie oporu dróg oddechowych, gdy beta-adrenolityki są stosowane u pacjentów z astmą, dlatego konieczne może być zwiększenie dawki leków pobudzających receptory adrenergiczne beta2.³⁶

Pacjenci z cukrzycą

Zaleca się ostrożność podczas stosowania leku RABADA u pacjentów z cukrzycą, u których występują duże wahania stężenia glukozy we krwi. Objawy hipoglikemii mogą być maskowane przez beta-adrenolityki.³⁷

Ścisły post

Zaleca się zachowanie ostrożności u pacjentów stosujących ścisły post.³⁸

Choroba zarostowa tętnic obwodowych (PAOD)

Leki beta-adrenolityczne mogą zaostrzać objawy choroby zarostowej tętnic obwodowych, zwłaszcza na początku leczenia.³⁹

Znieczulenie

U pacjentów poddawanych znieczuleniu ogólnemu blokada receptorów beta zmniejsza częstość występowania zaburzeń rytmu serca i niedokrwienia mięśnia sercowego podczas indukcji znieczulenia, intubacji oraz w okresie pooperacyjnym. Zaleca się kontynuację podtrzymującej blokady receptorów beta w okresie okołooperacyjnym. Anestezjolog musi mieć świadomość istnienia blokady receptorów beta ze względu na możliwość interakcji z innymi lekami.⁴⁰

Jeśli odstawienie beta-adrenolityków przed zabiegiem chirurgicznym zostanie uznane za konieczne, należy to robić stopniowo i zakończyć około 48 godzin przed znieczuleniem.⁴¹

U pacjentów poddawanych dużym zabiegom chirurgicznym lub znieczulanych z zastosowaniem środków powodujących niedociśnienie, ramipryl może blokować tworzenie angiotensyny II wtórnie do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie inhibitorem ACE należy przerwać dzień przed zabiegiem. Jeśli wystąpi niedociśnienie, które uważa się za spowodowane tym mechanizmem, można je skorygować poprzez zwiększenie objętości podawanych płynów.⁴²

Łuszczyca

Pacjenci z łuszczycą lub z łuszczycą w wywiadzie powinni otrzymywać beta-adrenolityki dopiero po dokładnym rozważeniu korzyści i ryzyka.⁴³

Guz chromochłonny nadnerczy

U pacjentów z rozpoznanym lub podejrzewanym guzem chromochłonnym nadnerczy bisoprolol należy zawsze podawać w skojarzeniu z lekiem blokującym receptory alfa.⁴⁴

Tyreotoksykoza

Podczas leczenia bisoprololem objawy tyreotoksykozy mogą być maskowane.⁴⁵

Niewydolność serca

Brak doświadczenia terapeutycznego w leczeniu niewydolności serca bisoprololem u pacjentów z następującymi chorobami i stanami:⁴⁶

• Cukrzyca insulinozależna (typ I)
• Ciężkie zaburzenia czynności nerek
• Ciężkie zaburzenia czynności wątroby
• Kardiomiopatia restrykcyjna
• Wrodzona wada serca
• Hemodynamicznie istotna organiczna wada zastawek
• Zawał mięśnia sercowego w ciągu ostatnich 3 miesięcy

Laktoza

RABADA zawiera laktozę. Produkt nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy.⁴⁷

Sód

Lek RABADA zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) na kapsułkę, co oznacza, że produkt uznaje się za „wolny od sodu”.⁴⁸