Dawkowanie leku Prograf – informacje kliniczne

Prograf (takrolimus) jako lek immunosupresyjny wymaga starannego monitorowania przez odpowiednio wyszkolony i wyposażony personel medyczny. Przepisywać go oraz wprowadzać zmiany w leczeniu immunosupresyjnym mogą wyłącznie lekarze z doświadczeniem w stosowaniu leków immunosupresyjnych i postępowaniu z pacjentami po przeszczepieniu narządów¹.

Należy zachować szczególną ostrożność przy zmianie jednego produktu zawierającego takrolimus na inny, ponieważ nieumyślna, niezamierzona lub nienadzorowana przez lekarza zamiana może prowadzić do odrzucania przeszczepionego narządu lub zwiększenia częstości działań niepożądanych. Pacjent powinien otrzymywać jeden produkt zawierający takrolimus, zgodnie z odpowiadającym mu dobowym schematem dawkowania. Zmiana produktu lub schematu dawkowania powinna odbywać się wyłącznie pod wnikliwym nadzorem specjalisty transplantologa².

Zalecenia ogólne dotyczące dawkowania

Dawkowanie produktu Prograf należy początkowo ustalać indywidualnie, bazując na klinicznej ocenie ryzyka odrzucania przeszczepu i tolerancji produktu. Konieczne jest monitorowanie stężenia leku we krwi. W przypadku wystąpienia klinicznych objawów odrzucania, należy rozważyć zmianę schematu leczenia immunosupresyjnego³.

Prograf można podawać dożylnie lub doustnie. Zazwyczaj rozpoczyna się od podawania leku doustnie; w razie potrzeby zawartość kapsułki można podać z wodą w postaci zawiesiny przez zgłębnik nosowo-żołądkowy. W początkowym okresie pooperacyjnym Prograf podaje się rutynowo jednocześnie z innymi lekami immunosupresyjnymi⁴.

Dawkowanie w przeszczepieniu wątroby

Dawkowanie u dorosłych po przeszczepieniu wątroby

W profilaktyce odrzucania przeszczepu wątroby u dorosłych, doustne leczenie produktem Prograf należy rozpocząć od dawki 0,10-0,20 mg/kg mc./dobę, podawanej w dwóch dawkach podzielonych (rano i wieczorem). Podawanie rozpoczyna się po około 12 godzinach od zakończenia zabiegu chirurgicznego⁵.

Jeśli stan kliniczny pacjenta uniemożliwia podanie doustne, należy rozpocząć leczenie dożylne w dawce 0,01-0,05 mg/kg mc./dobę we wlewie ciągłym trwającym 24 godziny⁶.

Dawkowanie u dzieci po przeszczepieniu wątroby

U dzieci po przeszczepieniu wątroby, początkową dawkę doustną 0,30 mg/kg mc./dobę należy podać w dwóch dawkach podzielonych (rano i wieczorem). Jeżeli stan kliniczny pacjenta nie pozwala na podanie doustne, początkową dawkę 0,05 mg/kg mc./dobę należy podawać w ciągłym wlewie dożylnym trwającym 24 godziny⁷.

Dawkowanie w przeszczepieniu nerki

Dawkowanie u dorosłych po przeszczepieniu nerki

W profilaktyce odrzucania przeszczepu nerki u dorosłych, doustne leczenie produktem Prograf należy rozpocząć od dawki 0,20-0,30 mg/kg mc./dobę, podawanej w dwóch dawkach podzielonych. Podawanie rozpoczyna się w ciągu 24 godzin po zakończeniu zabiegu chirurgicznego⁸.

Jeśli stan kliniczny pacjenta uniemożliwia podanie doustne, należy rozpocząć leczenie dożylne w dawce 0,05-0,10 mg/kg mc./dobę w ciągłym wlewie trwającym 24 godziny⁹.

Dawkowanie u dzieci po przeszczepieniu nerki

U dzieci po przeszczepieniu nerki, początkową dawkę doustną 0,30 mg/kg mc./dobę należy podać w dwóch dawkach podzielonych. Jeżeli stan kliniczny pacjenta nie pozwala na podanie doustne, początkową dawkę 0,075-0,100 mg/kg mc./dobę należy podawać w ciągłym wlewie dożylnym trwającym 24 godziny¹⁰.

Dawkowanie w przeszczepieniu serca

Dawkowanie u dorosłych po przeszczepieniu serca

Po indukcji przeciwciałami, doustne leczenie produktem Prograf należy rozpocząć od dawki 0,075 mg/kg mc./dobę podawanej w dwóch dawkach podzielonych. Podawanie należy rozpocząć w ciągu 5 dni po zakończeniu zabiegu chirurgicznego, niezwłocznie po ustabilizowaniu stanu klinicznego pacjenta¹¹.

Jeśli stan kliniczny pacjenta uniemożliwia podanie doustne, należy rozpocząć leczenie dożylne w dawce 0,01-0,02 mg/kg mc./dobę w ciągłym wlewie trwającym 24 godziny¹².

Istnieje również alternatywny schemat dawkowania, w którym takrolimus podaje się doustnie w ciągu 12 godzin po zabiegu przeszczepienia u pacjentów bez niewydolności narządu. W tym przypadku stosuje się początkową dawkę takrolimusu wynoszącą 2-4 mg/dobę, w połączeniu z mykofenolanem mofetylu i kortykosteroidami lub syrolimusem i kortykosteroidami¹³.

Dawkowanie u dzieci po przeszczepieniu serca

U dzieci po przeszczepieniu serca produkt Prograf można stosować z indukcją przeciwciałami lub bez. U pacjentów bez indukcji przeciwciałami, gdy leczenie produktem Prograf rozpoczyna się dożylnie, zalecana dawka początkowa wynosi 0,03-0,05 mg/kg mc./dobę w ciągłym wlewie trwającym 24 godziny, aż do osiągnięcia stężenia takrolimusu w pełnej krwi wynoszącego 15-25 ng/ml¹⁴.

Należy zmienić drogę podania na doustną, gdy tylko jest to możliwe z klinicznego punktu widzenia. Pierwsza dawka w leczeniu doustnym powinna wynosić 0,30 mg/kg mc./dobę, a podawanie należy rozpocząć 8-12 godzin po zaprzestaniu wlewu dożylnego¹⁵.

Po indukcji przeciwciałami, gdy podawanie produktu Prograf rozpoczyna się doustnie, zalecana dawka początkowa wynosi 0,10-0,30 mg/kg mc./dobę w dwóch dawkach podzielonych¹⁶.

Dawkowanie w innych przeszczepieniach allogenicznych

Dawkowanie po przeszczepieniu płuc, trzustki lub jelita opiera się na ograniczonych danych z badań klinicznych. U pacjentów po przeszczepieniu płuc stosowano produkt Prograf w doustnej dawce początkowej 0,10-0,15 mg/kg mc./dobę, u pacjentów po przeszczepieniu trzustki w doustnej dawce początkowej 0,2 mg/kg mc./dobę, a u pacjentów po przeszczepieniu jelita w doustnej dawce początkowej 0,3 mg/kg mc./dobę¹⁷.

Leczenie odrzucania przeszczepu

W leczeniu epizodów odrzucania przeszczepu stosowano zwiększone dawki produktu Prograf, uzupełniające leczenie kortykosteroidami oraz wprowadzono krótkotrwałe podawanie przeciwciał mono-/poliklonalnych. W razie stwierdzenia objawów działania toksycznego może być konieczne zmniejszenie dawki produktu Prograf¹⁸.

U dorosłych pacjentów, u których nastąpiła zmiana na leczenie produktem Prograf, początkową dawkę doustną 0,15 mg/kg mc./dobę należy podawać w dwóch dawkach podzielonych (rano i wieczorem)¹⁹.

U dzieci, u których nastąpiła zmiana na leczenie produktem Prograf, początkową dawkę doustną 0,20-0,30 mg/kg mc./dobę należy podawać w dwóch dawkach podzielonych²⁰.

Dostosowanie dawkowania w szczególnych populacjach pacjentów

Pacjenci z zaburzeniami czynności wątroby

U pacjentów z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby może być konieczne zmniejszenie dawki w celu utrzymania najmniejszego skutecznego stężenia we krwi w zalecanym zakresie docelowym²¹.

Pacjenci z zaburzeniami czynności nerek

Czynność nerek nie ma wpływu na właściwości farmakokinetyczne takrolimusu i dlatego nie jest konieczne dostosowywanie dawki. Takrolimus ma jednak potencjalne działanie nefrotoksyczne i z tego powodu zaleca się dokładne monitorowanie czynności nerek, w tym seryjne oznaczania stężenia kreatyniny w surowicy, obliczanie klirensu kreatyniny oraz monitorowanie ilości wydalanego moczu²².

Dzieci i młodzież

Zazwyczaj dzieciom należy podawać dawki 1½-2 razy większe niż dawki stosowane u dorosłych w celu osiągnięcia podobnych stężeń we krwi²³.

Osoby starsze

Obecnie nie ma danych wskazujących na konieczność dostosowywania dawki u osób starszych²⁴.

Zmiana leczenia ze stosowania cyklosporyny

Należy zachować ostrożność podczas zmiany leczenia cyklosporyną na leczenie produktem Prograf. Leczenie produktem Prograf można rozpocząć po oznaczeniu stężenia cyklosporyny we krwi oraz ocenie stanu klinicznego pacjenta. W przypadku stwierdzenia zwiększonego stężenia cyklosporyny we krwi należy opóźnić podanie produktu. W praktyce leczenie produktem Prograf rozpoczyna się od 12 do 24 godzin po odstawieniu cyklosporyny. Po zmianie leczenia należy w dalszym ciągu monitorować stężenie cyklosporyny we krwi, ponieważ jej klirens może ulegać zmianie²⁵.

Monitorowanie terapii takrolimusem

Zalecenia dotyczące docelowego najmniejszego skutecznego stężenia w pełnej krwi

Dawkowanie należy dostosować przede wszystkim w oparciu o indywidualną ocenę kliniczną odrzucania i tolerowania przeszczepu u poszczególnych pacjentów. Jako pomoc w ocenie optymalnego dawkowania dostępnych jest kilka metod immunologicznych do oznaczenia stężenia takrolimusu w pełnej krwi, w tym półautomatyczny mikrocząsteczkowy test immunoenzymatyczny (MEIA)²⁶.

Najmniejsze skuteczne stężenia takrolimusu we krwi należy monitorować w okresie po przeszczepieniu. Gdy produkt podawany jest doustnie, stężenia należy oznaczać około 12 godzin po podaniu dawki, bezpośrednio przed podaniem kolejnej dawki. Częstość oznaczania stężenia leku we krwi zależy od potrzeb klinicznych²⁷.

Ponieważ Prograf jest produktem leczniczym o małym klirensie, dostosowanie dawkowania może trwać nawet kilka dni zanim wystąpią zmiany w stężeniu leku we krwi. Najmniejsze skuteczne stężenia we krwi należy oznaczać około 2 razy w tygodniu w początkowym okresie po przeszczepieniu narządu, a następnie okresowo w czasie leczenia podtrzymującego²⁸.

Najmniejsze skuteczne stężenia takrolimusu we krwi należy również monitorować po dostosowaniu dawki, wprowadzeniu zmian w terapii immunosupresyjnej oraz po jednoczesnym podawaniu substancji, które mogą zmieniać stężenie takrolimusu w pełnej krwi²⁹.

Analiza danych z badań klinicznych sugeruje, że u większości pacjentów powodzenie w leczeniu można osiągnąć, gdy najmniejsze skuteczne stężenia takrolimusu we krwi utrzymują się poniżej 20 ng/ml. Podczas interpretacji zmian w stężeniach leku w pełnej krwi należy uwzględnić stan kliniczny pacjenta³⁰.

Sposób podawania

Zaleca się doustne podawanie dawki dobowej produktu Prograf w dwóch dawkach podzielonych (rano i wieczorem). Kapsułki należy przyjąć natychmiast po wyjęciu z blistra. Pacjent powinien zostać poinstruowany, aby nie połykał środka pochłaniającego wilgoć. Kapsułki należy popić płynem, najlepiej wodą³¹.

Kapsułki Prograf należy przyjmować na czczo lub co najmniej 1 godzinę przed lub 2 do 3 godzin po posiłku, w celu uzyskania maksymalnego wchłaniania³².

Czas trwania terapii

W celu zahamowania odrzucania przeszczepu należy utrzymać immunosupresję. W związku z tym nie ma ograniczenia odnośnie czasu trwania leczenia doustnego³³.