Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania produktu Prestarium 2,5 mg

Produkt leczniczy Prestarium 2,5 mg (peryndopryl z argininą) wymaga zachowania szczególnych środków ostrożności ze względu na możliwość wystąpienia specyficznych działań niepożądanych. Personel medyczny powinien znać pełen zakres ostrzeżeń i dostosować odpowiednio postępowanie terapeutyczne.¹

Stabilna choroba wieńcowa

Pacjenci, u których wystąpi epizod niestabilnej dławicy piersiowej podczas pierwszego miesiąca terapii peryndoprylem, wymagają dokładnej oceny stosunku korzyści do ryzyka przed kontynuowaniem leczenia. Szczególnie istotne jest rozważenie, czy epizod miał charakter ciężki.²

Niedociśnienie tętnicze

Inhibitory ACE, w tym peryndopryl, mogą powodować nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego. Objawowe niedociśnienie występuje rzadko u pacjentów z niepowikłanym nadciśnieniem, natomiast pojawia się częściej w następujących sytuacjach:³

• Odwodnienie spowodowane stosowaniem leków moczopędnych, dietą ubogosodową, dializami
• Występowanie biegunki lub wymiotów
• Ciężkie nadciśnienie reninozależne
• Objawowa niewydolność serca (z lub bez współistniejącej niewydolności nerek)
• Ciężka, objawowa niewydolność serca po leczeniu dużymi dawkami diuretyków pętlowych
• Hiponatremia
• Zaburzenia czynności nerek

U pacjentów ze zwiększonym ryzykiem niedociśnienia objawowego leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą lekarską, starannie dostosowując dawkowanie. Dotyczy to również osób z chorobą niedokrwienną serca lub chorobami naczyń mózgowych, u których nagłe obniżenie ciśnienia może spowodować zawał serca lub incydent naczyniowo-mózgowy.⁴

Postępowanie w przypadku wystąpienia niedociśnienia: pacjenta należy ułożyć na plecach, a jeśli to konieczne, podać dożylnie roztwór chlorku sodu 9 mg/ml (0,9%). Przejściowe niedociśnienie nie wyklucza kontynuacji leczenia, które zwykle przebiega bez komplikacji po normalizacji ciśnienia i zwiększeniu objętości wewnątrznaczyniowej.⁵

U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca, z prawidłowym lub niskim ciśnieniem tętniczym, może wystąpić dodatkowe obniżenie ciśnienia po zastosowaniu peryndoprylu. Jest to reakcja oczekiwana i zazwyczaj nie wymaga przerwania leczenia. Jeśli niedociśnienie staje się objawowe, może być konieczne zmniejszenie dawki lub zaprzestanie podawania leku.⁶

Zwężenie zastawek serca i kardiomiopatia przerostowa

Produkt Prestarium 2,5 mg należy stosować z ostrożnością u pacjentów ze zwężeniem zastawki mitralnej i zawężeniem drogi odpływu z lewej komory (zwężenie zastawki aortalnej lub kardiomiopatia przerostowa).⁷

Zaburzenia czynności nerek

W przypadku niewydolności nerek (klirens kreatyniny < 60 ml/min) dawkę początkową peryndoprylu należy dostosować do klirensu kreatyniny, a następnie modyfikować w zależności od odpowiedzi na leczenie. U tych pacjentów należy regularnie monitorować stężenie potasu i kreatyniny jako standard postępowania.⁸

U pacjentów z objawową niewydolnością serca niedociśnienie występujące po rozpoczęciu leczenia inhibitorami ACE może prowadzić do pogorszenia czynności nerek, powodując przeważnie przemijającą ostrą niewydolność nerek.⁹

Szczególnej uwagi wymagają sytuacje związane z ryzykiem zaburzenia funkcji nerek:

• Zwężenie tętnic nerkowych: u pacjentów z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwężeniem tętnicy nerkowej jedynej nerki leczonych inhibitorami ACE obserwowano zwiększenie stężenia mocznika we krwi i kreatyniny w surowicy. Zaburzenia te były odwracalne po przerwaniu leczenia. Ryzyko to jest szczególnie wysokie u pacjentów z wcześniejszą niewydolnością nerek.¹⁰
• Nadciśnienie naczyniowo-nerkowe: istnieje zwiększone ryzyko ciężkiego niedociśnienia i niewydolności nerek. Leczenie należy rozpoczynać pod ścisłą kontrolą, od małych dawek, ostrożnie je zwiększając. Leki moczopędne mogą nasilać to ryzyko i należy rozważyć ich odstawienie na początku leczenia peryndoprylem.¹¹
• Jednoczesne stosowanie z lekami moczopędnymi: u niektórych pacjentów bez uprzedniej choroby naczyń nerkowych obserwowano zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny po wdrożeniu peryndoprylu jednocześnie z lekiem moczopędnym. Może być konieczne zmniejszenie dawki i/lub przerwanie podawania leku moczopędnego lub peryndoprylu.¹²

Pacjenci poddawani hemodializie

U pacjentów dializowanych z użyciem błon o dużej przepuszczalności i leczonych inhibitorami ACE obserwowano reakcje rzekomoanafilaktyczne. Zaleca się rozważenie zastosowania błon dializacyjnych innego rodzaju lub leków przeciwnadciśnieniowych z innych grup.¹³

Transplantacja nerki

Brak doświadczenia klinicznego w stosowaniu produktu Prestarium 2,5 mg u pacjentów po niedawno wykonanej transplantacji nerki.¹⁴

Reakcje nadwrażliwości i obrzęk naczynioruchowy

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE, w tym Prestarium 2,5 mg, obserwowano rzadkie przypadki obrzęku naczynioruchowego twarzy, kończyn, warg, błon śluzowych, języka, głośni i/lub krtani. Obrzęk może wystąpić w dowolnym momencie leczenia i wymaga natychmiastowego przerwania terapii oraz obserwacji pacjenta do czasu całkowitego ustąpienia objawów.¹⁵

Obrzęk twarzy i warg zazwyczaj ustępuje bez leczenia, jednak leki przeciwhistaminowe mogą złagodzić objawy. Obrzęk naczynioruchowy obejmujący krtań może być śmiertelny. Zajęcie języka, głośni lub krtani może powodować niedrożność dróg oddechowych i wymaga natychmiastowego wdrożenia leczenia ratunkowego, w tym podania adrenaliny i/lub utrzymania drożności dróg oddechowych.¹⁶

Pacjenci, u których w przeszłości występował obrzęk naczynioruchowy niezwiązany z inhibitorami ACE, mogą być bardziej narażeni na jego wystąpienie podczas terapii peryndoprylem.¹⁷

Należy pamiętać o możliwości wystąpienia obrzęku naczynioruchowego jelit u pacjentów leczonych inhibitorami ACE. Pacjenci zgłaszający ból brzucha (z nudnościami/wymiotami lub bez) mogą doświadczać tego rzadkiego powikłania. Obrzęk naczynioruchowy jelit należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej bólu brzucha u pacjentów otrzymujących inhibitory ACE.¹⁸

Przeciwwskazania i ograniczenia związane z obrzękiem naczynioruchowym

Jednoczesne stosowanie z sakubitrylem/walsartanem: Stosowanie peryndoprylu z produktami zawierającymi sakubitryl i walsartan jest przeciwwskazane ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Terapię sakubitrylem/walsartanem można rozpocząć nie wcześniej niż 36 godzin po ostatniej dawce peryndoprylu. Podobnie, leczenie peryndoprylem można rozpocząć dopiero po upływie 36 godzin od ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu.¹⁹

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego występuje podczas jednoczesnego stosowania peryndoprylu z:²⁰

• Inhibitorami obojętnej endopeptydazy (NEP), np. racekadotryl
• Inhibitorami mTOR, np. syrolimus, ewerolimus, temsyrolimus
• Gliptynami, np. linagliptyna, saksagliptyna, sitagliptyna, wildagliptyna

Należy zachować szczególną ostrożność, włączając te leki u pacjentów już stosujących peryndopryl.²¹

Reakcje rzekomoanafilaktyczne podczas aferezy LDL

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE i poddawanych aferezie LDL z użyciem siarczanu dekstranu odnotowano rzadkie, zagrażające życiu reakcje rzekomoanafilaktyczne. Reakcjom tym można zapobiec przez tymczasowe odstawienie inhibitora ACE przed każdym zabiegiem aferezy.²²

Reakcje anafilaktyczne podczas leczenia odczulającego

Pacjenci otrzymujący inhibitory ACE podczas leczenia odczulającego (np. jadem owadów błonkoskrzydłych) mogą doświadczyć reakcji rzekomoanafilaktycznych. Można ich uniknąć poprzez tymczasowe odstawienie inhibitora ACE przed rozpoczęciem terapii odczulającej.²³

Zaburzenia czynności wątroby

Stosowanie inhibitorów ACE rzadko wiąże się z wystąpieniem zespołu, który rozpoczyna się od żółtaczki cholestatycznej i może prowadzić do piorunującej martwicy wątroby, czasami ze skutkiem śmiertelnym. Mechanizm tego zespołu nie jest wyjaśniony. Pacjenci przyjmujący inhibitory ACE, u których rozwinie się żółtaczka lub znacznie zwiększy się aktywność enzymów wątrobowych, powinni przerwać leczenie i zostać poddani odpowiedniemu postępowaniu medycznemu.²⁴

Neutropenia, agranulocytoza, trombocytopenia i anemia

U pacjentów przyjmujących inhibitory ACE obserwowano neutropenię/agranulocytozę, małopłytkowość i niedokrwistość. U osób z prawidłową czynnością nerek i bez innych czynników ryzyka neutropenia występuje rzadko.²⁵

Peryndopryl powinien być stosowany ze szczególną ostrożnością u pacjentów z:²⁶

• Kolagenozą naczyń
• Leczeniem immunosupresyjnym
• Terapią allopurynolem lub prokainamidem
• Kombinacjami powyższych czynników, zwłaszcza przy współistniejącej niewydolności nerek

U pacjentów z takimi czynnikami ryzyka odnotowano przypadki ciężkich infekcji, czasami opornych na intensywną antybiotykoterapię. Zaleca się okresowe kontrolowanie liczby białych krwinek. Pacjentów należy poinformować o konieczności zgłaszania wszelkich objawów infekcji (np. ból gardła, gorączka).²⁷

Różnice skuteczności w zależności od rasy

Inhibitory ACE częściej powodują obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej. Ponadto, peryndopryl może być mniej skuteczny w obniżaniu ciśnienia tętniczego u osób tej rasy, prawdopodobnie z powodu częstszego występowania niskiej aktywności reninowej osocza u pacjentów rasy czarnej z nadciśnieniem.²⁸

Kaszel

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE może wystąpić kaszel. Charakterystycznie jest on suchy, uporczywy i ustępuje po przerwaniu terapii. Kaszel wywołany stosowaniem inhibitorów ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej kaszlu.²⁹

Zabiegi chirurgiczne i znieczulenie

U pacjentów poddawanych rozległym zabiegom chirurgicznym lub znieczuleniu środkami powodującymi niedociśnienie, peryndopryl może blokować powstawanie angiotensyny II wtórne do kompensacyjnego uwalniania reniny. Leczenie należy przerwać jeden dzień przed planowanym zabiegiem. Jeśli wystąpi niedociśnienie i podejrzewa się mechanizm związany z blokadą układu renina-angiotensyna, można je skorygować zwiększając objętość płynów.³⁰

Hiperkaliemia

U niektórych pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym peryndoprylem, obserwowano zwiększenie stężenia potasu w surowicy. Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię, ponieważ hamują wydzielanie aldosteronu.³¹

Czynniki ryzyka hiperkaliemii obejmują:³³

Pacjenci z cukrzycą

U pacjentów z cukrzycą leczonych doustnymi lekami przeciwcukrzycowymi lub insuliną należy ściśle monitorować stężenie glukozy podczas pierwszego miesiąca terapii inhibitorami ACE ze względu na ryzyko hipoglikemii.³⁴

Lit, leki oszczędzające potas, preparaty potasu

Nie zaleca się jednoczesnego stosowania peryndoprylu z litem, lekami oszczędzającymi potas, preparatami potasu i zamiennikami soli kuchennej zawierającymi potas.³⁵

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE, antagonistów receptora angiotensyny II lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii i zaburzenia czynności nerek (w tym ostrej niewydolności nerek). Nie zaleca się podwójnej blokady układu RAA.³⁶

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, musi być prowadzona pod ścisłym nadzorem specjalisty z regularnym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów i ciśnienia tętniczego. U pacjentów z nefropatią cukrzycową nie należy stosować jednocześnie inhibitorów ACE i antagonistów receptora angiotensyny II.³⁷

Pierwotny aldosteronizm

Pacjenci z pierwotnym hiperaldosteronizmem zazwyczaj nie reagują na leki przeciwnadciśnieniowe działające poprzez hamowanie układu renina-angiotensyna. Z tego względu nie zaleca się stosowania produktu Prestarium 2,5 mg u tych pacjentów.³⁸

Ciąża

Nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE podczas ciąży. U pacjentek planujących ciążę zaleca się zmianę na alternatywną terapię przeciwnadciśnieniową o ustalonym profilu bezpieczeństwa w ciąży. W przypadku rozpoznania ciąży należy natychmiast przerwać podawanie inhibitorów ACE i, jeśli to właściwe, rozpocząć leczenie alternatywne.³⁹

Substancje pomocnicze

Ze względu na zawartość laktozy (36,29 mg laktozy jednowodnej w tabletce), pacjenci z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, zespołem złego wchłaniania glukozy i galaktozy lub niedoborem laktazy nie powinni przyjmować tego produktu leczniczego.⁴⁰

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol sodu (23 mg) w tabletce, co oznacza, że jest zasadniczo wolny od sodu.⁴¹