Specjalne ostrzeżenia
Polpril

Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności dotyczące stosowania Polpril

Lek Polpril (ramipryl) wymaga szczególnej uwagi oraz monitorowania podczas terapii ze względu na mechanizm działania jako inhibitor konwertazy angiotensyny (ACE). Poniżej przedstawiono szczegółowe informacje dotyczące środków ostrożności oraz potencjalnych zagrożeń związanych ze stosowaniem tego leku.¹

Szczególne grupy pacjentów

Ciąża

Przeciwwskazania do rozpoczęcia terapii u kobiet w ciąży – nie należy rozpoczynać leczenia inhibitorami ACE, takimi jak ramipryl, ani antagonistami receptora angiotensyny II (AIIRA) w czasie ciąży. U pacjentek planujących ciążę rekomenduje się zastosowanie alternatywnych leków przeciwnadciśnieniowych o ustalonym profilu bezpieczeństwa w okresie ciąży. W przypadku potwierdzenia ciąży podczas terapii, stosowanie inhibitorów ACE i/lub AIIRA należy natychmiast przerwać i wdrożyć alternatywne leczenie.²

Pacjenci szczególnie zagrożeni niedociśnieniem

U pacjentów ze znacznym pobudzeniem układu renina-angiotensyna-aldosteron istnieje zwiększone ryzyko znacznego obniżenia ciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek w wyniku zahamowania ACE. To ryzyko jest szczególnie wysokie przy pierwszym podaniu inhibitora ACE lub przy pierwszym zwiększeniu dawki leku lub diuretyku stosowanego jednocześnie.³

Szczególnego nadzoru lekarskiego, w tym monitorowania ciśnienia tętniczego, wymagają następujące grupy pacjentów:

• Pacjenci z ciężkim nadciśnieniem tętniczym⁴
• Pacjenci z niewyrównaną zastoinową niewydolnością serca⁵
• Pacjenci z hemodynamicznie istotnymi zaburzeniami napływu lub odpływu krwi z lewej komory (np. zwężenie zastawki aorty lub zastawki dwudzielnej)⁶
• Pacjenci z jednostronnym zwężeniem tętnicy nerkowej przy zachowanej czynności drugiej nerki⁷
• Pacjenci z zaburzeniami wodno-elektrolitowymi (występującymi lub potencjalnymi), w tym pacjenci leczeni diuretykami⁸
• Pacjenci z marskością wątroby i/lub wodobrzuszem⁹
• Pacjenci poddawani dużym zabiegom operacyjnym lub znieczulani środkami mogącymi wywoływać niedociśnienie¹⁰

Przed rozpoczęciem leczenia zaleca się wyrównanie odwodnienia, hipowolemii lub niedoboru elektrolitów. W przypadku pacjentów z niewydolnością serca należy zachować szczególną ostrożność ze względu na ryzyko przewodnienia.¹¹

Podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA)

Istnieją dowody, że jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE (takich jak ramipryl), antagonistów receptora angiotensyny II (AIIRA) lub aliskirenu zwiększa ryzyko niedociśnienia, hiperkaliemii oraz zaburzenia czynności nerek, w tym ostrej niewydolności nerek. Nie zaleca się dlatego podwójnego blokowania układu RAA poprzez jednoczesne stosowanie wymienionych leków.¹²

Jeśli podwójna blokada układu RAA jest absolutnie konieczna, powinna być prowadzona wyłącznie pod nadzorem specjalisty, z dokładnym monitorowaniem czynności nerek, stężenia elektrolitów oraz ciśnienia krwi.¹³

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie inhibitorów ACE oraz antagonistów receptora angiotensyny II u pacjentów z nefropatią cukrzycową.¹⁴

Pacjenci w podeszłym wieku

Terapia u pacjentów w podeszłym wieku wymaga szczególnej uwagi – należy zapoznać się z informacjami dotyczącymi dawkowania w punkcie 4.2 Charakterystyki Produktu Leczniczego.¹⁵

Zabiegi operacyjne

Zaleca się, jeśli to możliwe, odstawienie ramiprylu na dzień przed planowanym zabiegiem operacyjnym ze względu na ryzyko wystąpienia niedociśnienia w trakcie znieczulenia.¹⁶

Monitorowanie czynności nerek

Konieczna jest ocena czynności nerek przed rozpoczęciem leczenia oraz w trakcie jego trwania, szczególnie podczas dostosowywania dawki i w pierwszych tygodniach terapii. Dokładne monitorowanie jest wymagane u pacjentów z uprzednio istniejącymi zaburzeniami czynności nerek. Istnieje ryzyko pogorszenia funkcji nerek, szczególnie u pacjentów z zastoinową niewydolnością serca lub po przeszczepie nerki.¹⁷

Nadwrażliwość (obrzęk naczynioruchowy)

U pacjentów leczonych inhibitorami ACE, w tym ramiprylem, odnotowano przypadki wystąpienia obrzęku naczynioruchowego. W przypadku wystąpienia tego powikłania, należy natychmiast odstawić Polpril i wdrożyć leczenie ratunkowe. Pacjent powinien pozostawać pod obserwacją przez co najmniej 12-24 godziny, a wypis ze szpitala jest możliwy dopiero po całkowitym ustąpieniu objawów.¹⁸

Opisywano również obrzęk naczynioruchowy jelit u pacjentów leczonych ramiprylem i innymi inhibitorami ACE. Charakterystycznymi objawami są ból brzucha, któremu mogą towarzyszyć nudności lub wymioty.¹⁹

Przeciwwskazane jest jednoczesne stosowanie ramiprylu i sakubitrylu z walsartanem ze względu na zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego. Należy zachować co najmniej 36-godzinny odstęp między zakończeniem terapii jednym lekiem a rozpoczęciem drugiego:²⁰

• Nie należy rozpoczynać terapii sakubitrylem/walsartanem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki ramiprylu
• Nie należy rozpoczynać leczenia ramiprylem wcześniej niż po upływie 36 godzin od przyjęcia ostatniej dawki sakubitrylu/walsartanu

Zwiększone ryzyko obrzęku naczynioruchowego (obejmującego drogi oddechowe lub język, mogącego przebiegać z zaburzeniami oddychania) występuje również przy jednoczesnym stosowaniu inhibitorów ACE i:²¹

• racekadotrylu
• inhibitorów mTOR (np. syrolimusu, ewerolimusu, temsyrolimusu)
• wildagliptyny

Należy zachować szczególną ostrożność rozpoczynając leczenie tymi substancjami u pacjentów już przyjmujących inhibitor ACE.

Reakcje anafilaktyczne podczas odczulania

Inhibitory ACE, w tym ramipryl, zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia i nasilenie reakcji anafilaktycznych i rzekomoanafilaktycznych na jad owadów oraz inne alergeny. W związku z tym zaleca się rozważenie czasowego odstawienia ramiprylu przed zabiegami odczulania.²²

Monitorowanie stężenia elektrolitów: hiperkaliemia

Inhibitory ACE mogą powodować hiperkaliemię ze względu na hamowanie uwalniania aldosteronu. Efekt ten zazwyczaj nie jest znaczący u pacjentów z prawidłową czynnością nerek. Jednak hiperkaliemia może wystąpić u:^{70 lat, pacjentów ze źle kontrolowaną cukrzycą, pacjentów przyjmujących inne substancje czynne zwiększające stężenie potasu w osoczu, a także pacjentów z innymi zaburzeniami, takimi jak odwodnienie, ostra niewydolność serca, kwasica metaboliczna może wystąpić hiperkaliemia.”>23}

• Pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• Pacjentów przyjmujących suplementy potasu (w tym substytuty soli)
• Pacjentów leczonych diuretykami oszczędzającymi potas
• Pacjentów przyjmujących trimetoprym lub ko-trimoksazol
• Pacjentów leczonych antagonistami aldosteronu lub blokerami receptora angiotensyny
• Osób w wieku powyżej 70 lat
• Pacjentów ze źle kontrolowaną cukrzycą
• Pacjentów przyjmujących inne substancje zwiększające stężenie potasu w osoczu
• Pacjentów z odwodnieniem, ostrą niewydolnością serca lub kwasicą metaboliczną

Podczas stosowania diuretyków oszczędzających potas lub blokerów receptora angiotensyny razem z ramiprylem zalecana jest szczególna ostrożność i regularne monitorowanie stężenia potasu w surowicy oraz czynności nerek.²⁴

Monitorowanie stężenia elektrolitów: hiponatremia

U niektórych pacjentów podczas terapii ramiprylem obserwowano zespół nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego (SIADH), prowadzący do hiponatremii. Zaleca się regularne monitorowanie stężenia sodu w surowicy, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku oraz innych osób z grupy ryzyka wystąpienia hiponatremii.²⁵

Neutropenia lub agranulocytoza

Rzadko podczas stosowania inhibitorów ACE obserwowano neutropenię, agranulocytozę, jak również małopłytkowość i niedokrwistość. Raportowano także przypadki zahamowania czynności szpiku kostnego. W celu wykrycia ewentualnej leukopenii zaleca się monitorowanie liczby leukocytów, szczególnie:²⁶

• W początkowej fazie leczenia
• U pacjentów z zaburzeniami czynności nerek
• U pacjentów ze współistniejącą kolagenozą (np. toczniem rumieniowatym lub twardziną)
• U pacjentów otrzymujących jednocześnie inne leki mogące powodować zmiany w morfologii krwi

Różnice etniczne

Należy mieć na uwadze, że inhibitory ACE, w tym ramipryl, wywołują częściej obrzęk naczynioruchowy u pacjentów rasy czarnej niż u pacjentów innych ras. Dodatkowo, ramipryl może wykazywać mniejszą skuteczność w obniżaniu ciśnienia tętniczego u pacjentów rasy czarnej w porównaniu z pacjentami innych ras, co prawdopodobnie wynika z większej częstości występowania nadciśnienia tętniczego z małą aktywnością reninową osocza w tej grupie etnicznej.²⁷

Kaszel

Podczas stosowania inhibitorów ACE, w tym ramiprylu, może wystąpić kaszel. Charakterystycznie jest on suchy, uporczywy i ustępuje po zaprzestaniu leczenia. Kaszel wywołany inhibitorami ACE należy uwzględnić w diagnostyce różnicowej w przypadku pojawienia się tego objawu.²⁸

Zawartość substancji pomocniczych

Produkt leczniczy Polpril zawiera laktozę i nie powinien być stosowany u pacjentów z rzadko występującą dziedziczną nietolerancją galaktozy, brakiem laktazy lub zespołem złego wchłaniania glukozy-galaktozy. Zawartości laktozy w poszczególnych dawkach produktu wynoszą:²⁹³⁰

Produkt zawiera mniej niż 1 mmol (23 mg) sodu na tabletkę, co oznacza, że praktycznie nie zawiera sodu i może być określany jako „wolny od sodu”.³¹